第十章八綱辨證

1、1,第十章八綱辨證,,2,八綱辨證 概述★（一）辨證的概念,在中醫(yī)基礎理論指導下，對通過四診收集的臨床資料進行分析、綜合，并概括、判斷為具體性質的證的過程。辨證的依據——即四診等各種診察所獲得的有關疾病的起因、病史資料、癥狀、體征、社會及自然環(huán)境因素等臨床資料。,八綱辨證 概述★（二）證、病、癥的區(qū)別,1、證：即證候，是疾病發(fā)生和演變過程中某一 階段本質的反映。提示病因、病機、病 位、病性

2、、病勢，為論治提供依據。 如：肺炎的熱邪壅肺、肺陰虛證,八綱辨證 概述★（二）證、病、癥的區(qū)別,2、?。菏遣∫蜃饔皿w內出現的具有一定發(fā)展規(guī) 律的邪正交爭、陰陽失調等演變過程。 是對疾病整個病理過程的概括。 如：肺炎、腦炎、胃潰瘍、高血壓,八綱辨證 概述3、癥：癥即癥狀。包括自覺癥狀和他覺癥狀，是疾病證候本質的外在表現。 自覺癥狀——是指患者的異常

3、感覺 如：頭痛、頭暈、胸悶、惡心、腹脹、耳鳴 他覺癥狀——醫(yī)者通過四診獲得的異常征象 如：面紅目赤、下肢浮腫、舌苔黃、脈數,八綱辨證 概述（三）辨證的方法：,◇病因辨證 ◇經絡辨證 ◇氣血津液辨證 ◇臟腑辨證 ◇六經辨證 ◇衛(wèi)氣營血辨證 ◇三焦辨證 總綱：八綱辨證,八綱辨證 概述（四）八綱定義,即 陰、陽、

4、 表、里、 寒、熱、 虛、實、 八個辯證的綱領,八綱辨證 概述（五）八綱辨證定義,對四診所取得的材料，進行綜合分析，用表里、寒熱、虛實、陰陽八類證候歸納說明病變的部位、性質和病變中正邪力量對比等情況的辨證方法。,八綱辨證 概述根據病位、病勢、病性及邪正力量對比情況，八綱可歸納為四對綱領。即：表里辨證（病位、病勢）寒熱辨證（病性）虛實辨證（邪正力量對比）陰陽辨證（前三者的綜合）,

5、八綱辨證 概述 （六）八綱辨證意義,◇是中醫(yī)診斷學的主要內容之一?！蠹膊〉呐R床表現盡管千變萬化、極其 復雜，但不外乎八綱辨證的八類證候◇運用八綱辨證可起到執(zhí)簡馭繁、高屋 建瓴的作用。,八綱辨證 概述 （七）八綱辨證源流八綱辨證的形成經歷了漫長的年代。,1、春秋戰(zhàn)國時代的《黃帝內經》中并無八綱這一名詞，但其內容已有論述。,八綱辨證 概述,2、東漢末年，張仲景在《傷寒雜病論》中，已具體運用八綱

6、進行辨證論治。,3、明代八綱辨證的概念，為許多醫(yī)家所接受。明代醫(yī)家張景岳稱八綱為“二綱六變”，并以二綱統(tǒng)六變： “陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者?！?八綱辨證 概述,4、清末祝味菊正式提出了八綱辨證的名稱。在其《傷寒質疑》一書中寫道：“所謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也……歸納于八種綱要，執(zhí)簡馭繁，以應無窮之變”。,八綱辨證 概述,16,八綱辨證,

7、一、表里 辨證,17,八綱辨證 一、表里辨證,表與里是辨別病位和病勢的兩個綱領。表里辨證主要應用于外感病證，可以判斷病情的輕重淺深、病理變化趨勢。,八綱辨證 表里辨證,◇體表與臟腑 ——體表為表，臟腑為里◇臟與腑——腑為表，臟為里◇臟腑與經絡 ——經絡為表，臟腑為里◇三陽經與三陰經 ——陽經為表，陰經為里,病位的表與里是相對概念：,八綱辨證 表里辨證

8、,皮毛、肌腠、經絡 ——為外，為表臟腑、骨髓、氣血 ——為內，為里,八綱辨證 表里辨證的作用,表里辨證適用于外感病，尤適于傷寒、溫病初期。表里辨證的主要作用有兩個： 一是辨輕重，表證淺而輕，里證深而重； 二是辨進退，表邪入里為病進，里邪出表為病退。,八綱辨證 表里辨證 （一）表證,是六淫、疫癘等邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣抗邪所表現的輕淺證候的概括 ★臨床特點：發(fā)病

9、急 病情輕 病位淺 病程短 感受外邪,八綱辨證 表里辨證 ★1、表證臨床表現,發(fā)熱惡寒（或惡風）主癥 舌苔薄白 脈浮 頭身疼痛次癥 鼻塞流涕或噴嚏 咳嗽咽喉癢痛,,,八綱辨證 表里辨證 2、表證

10、的病因病機,病因是感受了外來的邪氣。 外邪侵襲，正氣抗邪，正邪相爭—發(fā)熱 衛(wèi)氣受遏，不能溫煦肌膚——惡寒 邪氣在表，未傷及于里——舌苔薄白 正氣抗邪，脈鼓動于外——脈浮,,24,表現、分析,八綱辨證 表里辨證,表證辨證要點：（1）感受外邪，為外感初起。（2）以惡寒發(fā)熱并見為必有癥狀。,八綱辨證 表里辨證3、表證的治療,表證的治療原則是解表法。 （即八法中的汗法）風寒表證——疏風散寒——麻黃

11、湯風熱表證——疏風清熱——桑菊飲表虛表證——調和營衛(wèi)——桂枝湯 益氣解表——玉屏風散,取微汗 避風寒 慎飲食,八綱辨證 表證治療,八綱辨證 表里辨證（二）里證,泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等病變所反應的證候。 多見于內傷雜病，或外感病中后期。 臨床特點： 病位深 病情重

12、 病程長,八綱辨證 表里辨證1、里證的臨床表現,病因復雜、病位廣泛、癥狀繁多。常見： 壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大 或痰稀色白、肢冷乏力 無惡風惡寒 脈象不浮 多有舌象改變 寒熱單見病程長，脈象不浮舌異常,舌紅苔黃,壯熱、面紅,舌淡白邊齒痕,面白無華,舌苔厚膩邊齒痕,腹脹大如鼓,八綱辨證 表里辨證2、里證的病因病機,里證成因有四： （1）病邪由表入里，邪氣漸次入內侵犯臟腑

13、（2）外邪直接侵犯內里而發(fā) （外邪直中） （3）七情內傷、飲食勞倦等 直接損傷臟腑氣血 （4）痰飲、瘀血、結石等病理產物所引起,八綱辨證 表里辨證辨證要點：,（1）病位在里，邪已深入于內。 （2）出現臟腑、氣血、陰陽等失調的一些常見癥狀,八綱辨證 表里辨證3、里證的治療,根據里證的寒熱虛實，分別以溫清補攻治療。里虛證——補里實證——攻里寒證——溫里熱證——清,八綱辨證 表

14、里辨證 （三）半表半里證,病邪既不在表，又非完全入里，介于表里之間 的證候。,八綱辨證 表里辨證1、半表半里證臨床表現,寒熱往來， 胸脅苦滿， 心煩喜嘔， 默默不欲飲食， 口苦、咽干、目眩， 脈弦。,八綱辨證 表里辨證2、半表半里證病因病機：,（1）外邪由表傳內，尚未入于里； （2）里邪透表，尚未透于表，邪氣居于 半表半里之間； （3）邪氣直犯少陽，正氣漸虛，正邪

15、分 爭，少陽樞機不利。,八綱辨證 表里辨證半表半里證病因病機分析,*邪客少陽，正邪分爭——寒熱往來； *邪客少陽，經氣不利——胸脅苦滿； *膽火內郁，脾胃失運——不欲飲食； *膽火上擾，心神不寧——心煩； *膽火內擾，胃失和降——喜嘔； *膽火上炎，灼傷津液——口苦咽干； *少陽肝膽病——可見脈弦。,八綱辨證 表里辨證,半表半里證辨證要點：（1）必見寒熱往來之癥（2）兼見胸脅苦滿、口苦、咽干、

16、 目眩、脈弦等癥狀。,八綱辨證 表里辨證 3、半表半里證 的治療,和解表里法 ——小柴胡湯 柴胡、黃芩、 參、夏、姜、 棗、草,八綱辨證 表里辨證★ （四）表里證的鑒別,表證 里證病史 新病，病程短 久病，病程長寒熱 發(fā)熱惡寒同見 只熱不寒 或只寒不熱舌象 舌

17、象變化不大 舌象多見異常脈象 脈浮 脈沉或其他脈,43,表證、里證的鑒別,,44,八綱辨證 表里辨證 病 例 分 析,馮某，女，19歲，2003年4月4日就診。昨日淋雨后，頭痛鼻塞，咽喉干痛，微惡風寒，曾服“傷風感冒膠囊”，效果不顯。今晨就診時，可見身熱，微惡風寒，頭痛，略有汗出，咽喉干痛，舌邊尖稍紅，苔薄白，脈浮數。體溫38.5℃，咽紅，扁桃體不腫大。問：八綱辨證分析此為何證？,45,八綱

18、辨證 表里辨證惡寒輕，發(fā)熱重——風熱之邪在表；風熱襲于咽喉——咽紅而痛；風性開泄，熱性升散，腠理疏松——汗出；風熱上擾——頭痛；舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數——風熱之象。 診斷——表證（表熱證） 治療——銀翹散,八綱辨證二、寒熱辨證,八綱辨證 寒熱辨證 二、寒熱辨證,寒熱是反映疾病性質的一對綱領。 概括說明了機體陰陽的偏盛偏衰。 《素問 · 陰陽應象大論》： “陽盛

19、則熱，陰盛則寒?！?《素問 · 調經論》： “陽虛則外寒，陰虛則內熱。”,,八綱辨證 寒熱辨證 寒熱辨證的意義,了解肌體陰陽的偏盛偏衰，判斷疾病的性質，為清熱滋陰，或溫陽散寒提供依據。 注意： 惡寒、發(fā)熱 與寒證、熱證區(qū)別,50,注意,寒證與寒象、熱證與熱象不同,惡寒、發(fā)熱只是疾病的現象，疾病所表現寒熱征象有真假之別，而寒證、熱證則是對疾病本

20、質的判斷,,,,,八綱辨證 寒熱辨證 （一）寒證,1、定義：是指寒邪侵襲，或機體陽虛陰盛所表現的寒性證候。2、成因： （1）外感陰寒邪氣； （2）過服生冷寒涼，陰寒內盛； （3）內傷久病，陽氣耗傷。,八綱辨證 寒熱辨證 3、臨床表現：冷冷清清白滑遲,惡寒、畏冷、冷痛 陽失溫煦 喜暖、肢涼、蜷臥 口淡不渴 痰涎涕清稀 小便清長

21、 寒不消水 大便清稀 苔白而潤 面色白、舌淡——————陽不運血 脈緊或遲————————寒主收引,,,53,,特點,冷、白、稀、潤、靜,八綱辨證 寒熱辨證寒證的辨證要點,1、陽氣不足或陰盛傷陽為其主要病機 2、臟腑功能低下，肌體失去溫煦為主 要臨床表現。,八綱辨證 寒熱辨證 4、寒證的治療原則,寒證的治療原則是：虛寒——宜溫之（附子、肉桂等）實寒——宜散之（生姜、

22、桂枝等）,八綱辨證 寒熱辨證 （二）熱證,1、定義：是指熱邪侵襲，或機體陰虛陽盛所表現的熱性證候。2、成因（1）外感火熱之邪 （2）陰邪入里化熱 （3）七情過激，郁而化熱 （4）飲食不節(jié)，積久化熱 （5）房室勞傷，劫奪陰津,八綱辨證 寒熱辨證 3、臨床表現：熱渴紅數二便結,發(fā)熱惡熱喜冷 陽熱亢盛 面紅目赤 火性炎上

23、口渴欲飲 痰涕黃稠 小便短黃 熱灼津傷 大便干結 苔黃干燥 舌紅脈數 熱迫血疾,,,,,58,,特點,熱、黃、赤、稠、燥、動,八綱辨證 寒熱辨證 熱證的辨證要點,（1）以陽熱亢盛或陰虛內熱 為主要病機。 （2）以臟腑功能亢奮，熱盛津傷 為主要臨床表現。,八綱辨證 寒熱辨證 3、熱證的治療原則,熱證的治療

24、原則是：實熱——宜清（白虎湯等） 虛熱——宜補（六味地黃丸等）,八綱辨證 寒熱辨證 ★（三）寒熱證鑒別要點,寒 證 熱 證寒熱喜惡 惡寒喜暖 惡熱喜冷 口渴與否 口淡不渴 口渴喜飲 面色赤白 面白或青黑 顏面紅赤 四肢溫涼 手足厥冷 手足煩熱 二 便 小便清長大便溏 小便短赤大便結 舌象

25、 舌淡苔白而潤滑 舌紅苔黃而干燥 脈象 脈遲或緊 脈數,62,寒證熱證鑒別,,63,八綱辨證 寒熱辨證,張某，男，22歲，2003年3月1日就診。三天前不慎受涼后，發(fā)熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗，口渴喜冷飲。癥見滿面通紅，煩躁不安，舌紅苔黃，脈洪數有力。用八綱辨證分析，此為何證？,八綱辨證 寒熱辨證里證、實證、熱證——里實熱證

26、三天前感受風寒之邪——發(fā)熱惡寒，鼻流清涕現表邪入里化熱，里熱亢盛——高熱，大汗、口渴；熱邪灼肺，耗傷陰津——咳吐黃稠痰；熱邪擾心——煩燥不安；滿面通紅，舌紅苔黃，脈數有力——為里實熱證的表現。治療——麻杏石甘湯+瀉白散,八綱辨證 寒熱辨證 劉某，男，52歲。 2002年10月23日就診。素體虛弱，乏力氣短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起發(fā)熱，體溫39℃。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛。食欲不振，腹脹便溏，小便色

27、清，四肢不溫，舌邊尖紅，脈浮數。請按八綱辨證分析之。,,八綱辨證 寒熱辨證患者素體陽氣不足，為里虛寒證。昨夜起發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛，為外有風熱表證。此為舊病，又新感風熱之邪外有風熱表證，故為表熱里寒證（表里同病，寒熱錯雜）,三、虛實辨證,虛實的含義 虛實是反映邪正盛衰的一對綱領，概括說明了病變過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。 《素問. 通評虛實論》： “邪氣盛則實，精氣奪則虛?！?虛實辨

28、證的意義了解機體邪正的盛衰，為治療提供依據。實者宜攻，虛者宜補 馬王堆漢墓帛書：“治病者，取有余而益不足?！?（一）實證,1、定義 （1）邪氣亢盛（有余）， 正氣不虛，邪正斗爭劇烈。 （2）病理產物停聚2、成因 （1）感受外邪 （2）內臟功能失調，痰飲、 水濕、瘀血、膿液、宿食、 蟲積等,3、臨床表現：,由于

29、感邪性質、病理產物及病位不同臨床表現多樣。 壯熱，腹脹痛拒按， 胸悶煩躁，甚則神昏譫語， 呼吸氣粗，痰涎壅盛， 大便秘結，小便不利， 舌質蒼老，舌苔厚膩， 脈實有力。,71,感受外邪---六淫、疫癘、膿毒、蟲積內臟功能失調---氣滯、痰飲、水濕、瘀血、食積,邪實阻滯---疼痛劇烈拒按，大便閉結，小便不利，舌質 蒼老，舌苔厚

30、膩，痰涎壅盛，喉中痰鳴。,功能亢進---壯熱面赤，煩躁譫語，聲高氣粗，咳喘有 力，脈實或弦滑有力,邪氣盛而正氣未虛，正邪劇爭，以有余、強烈、停聚為特點。新起、暴病、病情劇烈、體質壯實。,（二）虛證,1、定義：正氣虛弱（矛盾主要方面）， 邪氣不盛，邪正交爭不劇烈 正氣：陰、陽、氣、血、精、 津液、營衛(wèi)等。虛損程度：不足--虧虛-

31、-虛弱--虛衰--亡脫2、成因（1）先天不足 （2）后天失調和疾病耗損特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛,73,氣 虛,神疲乏力，自汗懶言，聲低氣怯，動則氣急，納少不化，舌質淡胖，脈虛無力。 乏力氣短自汗出， 納少聲低脈無力。,74,陽 虛,氣虛+虛寒（畏寒，形寒肢冷，小便清長，下利清谷，脈遲等） 畏寒肢冷二便清， 神疲脈遲舌淡胖。,75,血

32、 虛,頭暈目眩，失眠心悸，面色蒼白無華或萎黃，手足麻木，口唇指甲淡白，舌質淡，脈細弱無力。 眩暈心悸面黃白， 肢麻舌淡脈細弱。,76,陰 虛,頭暈目眩，失眠心悸 + 虛熱顴紅，微熱或潮熱，五心煩熱；口干咽燥，盜汗，舌質紅絳瘦薄、或有裂紋，苔剝或無苔；脈細數 眩暈失眠舌面紅， 身熱盜汗脈細數。,77,,氣虛證-------神疲乏力，少氣懶言，舌淡脈弱

33、，動則 加甚。（臟腑功能衰退）陽虛證------面色晄白，畏寒肢冷，乏力少氣，舌淡苔 白滑，脈沉遲無力。（氣虛證+虛寒）血虛證------面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脈細無力。 （機體失去濡養(yǎng)）陰虛證------兩顴潮紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅 少苔，脈細數。（機體失潤+虛熱）,氣、血、陰、陽的不足及臟腑虛損；臨床有不足、虧虛、虛弱、虛衰、亡脫等程度之分。,,（三）虛實證鑒別要點,1、體質強弱 2

34、、發(fā)病久暫 3、病程長短 4、聲息高低 5、痛處喜按與拒按 6、舌象 7、脈象 8、內傷外感,79,虛證實證鑒別,,80,,張某，男，22歲，2003年3月1日就診。三天前不慎受涼后，發(fā)熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗，口渴喜冷飲。癥見滿面通紅，煩燥不安，舌紅苔黃，脈洪數有力。用八綱辨證分析，此為何證？,里證、實證、熱證——里實熱證三天前感

35、受風寒之邪——發(fā)熱惡寒，鼻流清涕現表邪入里化熱，里熱亢盛 ——高熱，大汗、口渴；熱邪灼肺，耗傷陰津——咳吐黃稠痰；熱邪擾心——煩燥不安；滿面通紅，舌紅苔黃，脈數有力 ——為里實熱證的表現。治療——麻杏石甘湯+瀉白散,劉某，男，52歲。 2002年10月23日就診。素體虛弱，乏力氣短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起發(fā)熱，體溫39℃。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭

36、痛咳嗽，咽喉腫痛。食欲不振，腹脹便溏，小便色清，四肢不溫，舌邊尖紅，脈浮數。請按八綱辨證分析之。,,患者素體陽氣不足，為里虛寒證。昨夜起發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛，為外有風熱表證。此為舊病，又新感風熱之邪外有風熱表證，故為——表熱里寒證表里同病，寒熱錯雜,四、陰陽辨證,陰陽的基本含義陰陽是對事物相互對立的兩個方面的高度概括，是證候分類的綱領。《內經.陰陽應象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！?,陰陽的基本屬

37、性：,陽---興奮、躁動、亢進、明亮等特征； 外在的、 向上的、 容易發(fā)生的； 陽邪致病,病變較快: 表證、熱證、實證。,陰---抑制、沉靜、衰退、晦暗等特征； 內在的、 向下的、 不易發(fā)生的； 陰邪致病，病變較慢: 里證、寒證、虛證。,陰陽辨證的意義 * 陰陽是八綱辨證的總綱，可以統(tǒng)括其余六個方面（二綱六要）。 * 任何疾病和證候都可從陰陽整體上加以最基本的概括。,陰

38、證、陽證的臨床表現1、陰證 里證、寒證、虛證的綜合2、陽證 表證、熱證、實證的綜合具體辨證內容 陽虛證（虛寒證） 陰虛證（虛熱證） 陽盛證（實熱證） 陰盛證（實寒證） 亡陽證 亡陰證,,90,1、亡陽證,*含義: 指體內陽氣極度衰微而表現出陽氣欲脫的危重證候*成因: 一

39、般在陽氣虛的基礎上發(fā)展而來。 陰寒極盛，暴傷陽氣大汗、大出血、吐瀉，失精（陽隨陰脫） 中毒、嚴重外傷 痰瘀蒙閉心竅,91,*臨床表現,冷汗淋漓、汗質清稀 肌膚不溫、手足厥冷 神情淡漠、呼吸微弱 溫煦、固攝 面色蒼白 推動失司 舌淡而潤 脈微欲絕,92,2、亡陰證,*含義: 指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而

40、欲竭所表現出來的危重證候。*成因: 一般在陰液虧虛的基礎上發(fā)展而來； 壯熱不退、大汗不止 大吐大瀉 嚴重燒傷,93,*臨床表現,汗熱味咸而粘， 如珠如油 身灼肢溫、惡熱 虛煩躁擾 滋潤、潛陽失司 口渴欲飲 面赤、皮膚皺癟 小便極少 唇舌干燥 脈細數疾,94,4、亡陰、亡陽證的鑒別,汗之冷熱及稀粘；四肢

41、（皮膚）溫涼；口渴喜惡；舌象；脈象.,95,亡陰與亡陽證的鑒別亡陰與亡陽證鑒別要點證候 汗 寒、熱 四肢 面色 口渴 氣息 舌象 脈象 亡陰證 汗熱味咸 身熱惡熱 溫 潮紅 渴喜冷飲 氣粗 紅干 細數疾 而無力亡陽證 汗冷味淡 身冷惡寒 厥冷 蒼白 渴喜熱飲 氣微 白潤 微欲絕,96,吳某，女，37歲，2001年12月19日就診?；颊咭钥人?，口舌生

42、瘡而來診。癥見咳嗽痰粘，胸中煩熱，口舌生瘡，咽喉腫痛，腹痛綿綿，大便溏瀉，舌質紅苔黃，脈滑數。請按八綱辨證分析。,97,咳嗽，口舌生瘡，胸中煩熱等為上焦有火，又兼腹痛綿綿喜暖喜按，大便溏瀉等為下焦有寒，故總體為上熱下寒證（上實下虛、寒熱錯雜、虛實夾雜）,98,李某，女，71歲，2002年4月24日就診。三年來，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜溫喜按，平素怕冷，四肢不溫，自汗，納谷不香；癥見神疲乏力，聲低懶言，舌淡

43、胖，脈遲無力。請用八綱辨證分析此為何證。,99,里虛寒證。病人年事已高，陽氣不足，虛寒內生。脾腎陽虛，水濕不化，則大便稀溏。陽虛，溫煦機體的功能失常，故見腹冷痛、怕冷等癥。脾陽虛，運化無力，則納谷不香。衛(wèi)陽虛，固攝無力，則自汗，神疲懶言，舌淡脈遲無力，均為陽氣虛的表現。,奚某，男，41歲，2001年1月8日診。三月前，運動后汗出受風，當夜發(fā)熱惡寒，頭痛，口干，有汗，輕微咳嗽，舌邊尖紅苔白，脈浮數。自行煎服生姜湯發(fā)汗。次

44、日上午病勢反重，發(fā)熱T39℃不退，大汗，口渴咽痛，舌絳苔黃干，脈洪數有力，給與清熱解毒中藥，三天后病勢減。但低熱不退，夜間尤甚，盜汗，干咳少痰，頭暈心悸，失眠，舌紅絳而干，無苔，脈細數。請用八綱辨證分析此為何證。,101,病因為汗后當風。開始為風熱表證，誤用生姜湯發(fā)汗，表邪入里化熱，轉為里實熱證。用清熱解毒，藥證相符，病情減輕。但由于熱勢較重，已傷陰津，故低熱不退，轉為——里虛熱證（陰虛證）。,102,韋某，女，3歲，2001

45、年8月15日診?；純焊篂a三天，瀉下無度，質稀如水，色黃混濁，精神萎靡，皮膚干燥，目眶凹陷，啼哭無淚，無尿，口渴引飲，齒干唇紅，舌紅無津。請用八綱辨證分析此為何證。,103,亡陰證。由于瀉下無度，暴瀉傷陰，陰津極度枯竭而為本證，病情危重。腹瀉過多，津傷液脫，故見皮膚干燥、目眶凹陷、無淚等癥。陰虛火旺，則口渴、齒干唇紅，舌紅無津等。,104,第三節(jié) 八綱證候間的關系,八綱辨證，并不意味著把各種證候截然劃分為八個區(qū)域。這八個方面的病

46、理本質是相互聯系、密不可分的。 疾病的變化紛繁復雜，經常會出現表里、寒熱、虛實錯雜的情況。 在一定條件下還可向各自對立面轉化。在疾病危重階段還會出現與疾病本質相反的假象。,一、證候相兼,廣義——指各種證候相兼存在。狹義——指在疾病某一階段，出現八綱兩個以上的證候，但其病位無論在表在里，病情性質上沒有寒與熱、虛與實等相反證候的存在。 如實熱證、虛熱證等。一般所說的證候相兼多為狹義的證候相兼。,106,證候相兼,

47、,臨床上常見的相兼證候,表實寒證——惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽氣喘、舌苔薄白、脈浮緊表實熱證——發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、咳嗽痰黃、舌尖紅苔薄白、脈浮數里實寒證——惡寒、肢冷、腹部冷痛拒按、舌苔白厚、脈沉弦緊,里實熱證——壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大里虛寒證——蜷臥、痰稀色白、肢冷乏力、腹痛喜暖喜按、脈弱或遲里虛熱證——顴紅，微熱或潮熱，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，舌質紅絳瘦薄、或有裂紋、苔剝或無苔，脈細數,109,表虛寒證、

48、表里虛寒證 里虛寒證表虛熱證、表里虛熱證 里虛熱證,,,110,二、證候錯雜,指疾病在某一階段，表里、寒熱、虛實性質相反的證候同時表現于同一病人。臨床上常見的證候錯雜： 表里同病 寒熱錯雜 虛實夾雜 有四種情況：,111,二、證候錯雜,１、表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾 如：表里實寒證

49、 表里實熱證２、表里同病且寒熱性質相同， 但虛實相反 如：表實寒—里虛寒證 表實熱—里虛熱證,112,３、表里同病且虛實性質相同， 但寒熱相反 如：表實寒—里實熱證 “寒包火”證等。４、表里同病且寒熱、 虛實相反證候同時存在

50、 如：表實寒—里虛熱證。,113,二、證候錯雜,此外，還可表現為不同臟腑的寒熱虛實錯雜，如：心肺實熱、兼脾腎虛寒 （上熱下寒證）脾胃虛寒、兼膀胱濕熱 （上寒下熱證）,114,,證候錯雜,115,三、證候真假,某些疾病在病情的危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的“假象”，以掩蓋病情的真象。所謂“真”——是指與疾病的內在本質相符的證候；所謂“假”——是指

51、與疾病本質所反映的常規(guī)證候不相符的某些表現。,116,臨床常見的證候真假,真熱假寒（“熱極似寒”）寒熱真假　　　　　　　 真寒假熱（“寒極似熱”）　　　　　　　　 真實假虛（“大實有羸狀”）虛實真假　　　　　　　 真虛假實（“至虛有盛候”）,,,117,證候真假——真熱假寒證,內有真熱，而外見某些假寒表現的證候。機理：邪熱內盛，陽氣郁閉于內而不能外達 （又稱“陽盛格陰證”）。

52、臨床表現：假寒——四肢涼甚至厥冷，惡寒寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉遲或細數真熱——高熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈搏有力等,內有真寒，外見假熱,機理：久病陽氣虛極，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外（虛陽浮越、戴陽、陰盛格陽證）。臨床表現：假熱——自覺發(fā)熱，或脫衣揭被，面色浮紅如妝，神志躁擾不寧（但疲乏無力），口渴（不欲飲），咽痛（不紅腫），脈浮大或數（按之無力）等。真寒——胸腹無灼

53、熱，下肢必厥冷，小便清長或尿少浮腫，下利清谷，舌淡等。,119,證候真假,,,證候真假 ——真實假虛證,本質為實證，反見某些虛羸現象。機理：因熱結胃腸，痰食壅積，濕熱內蘊，瘀血停蓄等大積大聚阻滯經脈，而致氣血不能暢達。臨床表現： 神情默默——但語時聲高息粗 倦怠懶言——但動之覺舒 身體羸瘦——但胸腹硬滿拒按 脈象沉細——但按之有力,證候真假 ——真虛假實證,本質為虛證，反見某些實盛現象。機理：因久病臟腑虛衰，氣血不

54、足，運化無力而致氣機不暢。臨床表現： 腹部脹滿——時有緩解，內無腫塊而喜按 呼吸喘促——但氣短息弱 二便閉澀——但腹部不甚硬滿,虛實真假的鑒別要點,１、脈象：有力無力； 有神無神； 沉取之象。２、舌象：胖嫩與蒼老３、言語呼吸：高亢粗壯與低怯微弱４、體質強弱：病程新久；治療經過。

55、,123,證候真假,,,124,寒熱真假的鑒別： 1.假象多在四肢、皮表或面色等方面，臟腑氣血津液的變化乃為本質屬實，故以里證、舌、脈為主。 2.假象與本質不同： 內--小便之清黃，胸腹之灼熱否； 外—四肢之冷熱，面之紅或白等。虛實真假的鑒別： 1. 脈象有力無力，有神無神，浮、沉如何； 2. 舌質胖嫩或蒼老； 3. 語聲高低； 4. 病人體質強弱，發(fā)病新久及原因，治療經過。,,,125,四、證候轉

56、化,八綱中相互對立的證候之間，在一定條件下，可向其對立面轉化。常見的證候轉化類型：表里出入寒熱轉化　虛實轉化,126,證候轉化——表里出入,表證入里先有表證，然后出現里證，表證隨之消失。如外感風熱之邪，形成表熱證，若表邪不解，入里化熱而成為里熱證。里邪出表指在里之邪，向外透達而出。如高熱煩渴之里熱證，隨汗出而熱退身涼。,127,證候轉化1,,,128,證候轉化——寒熱轉化,寒證化熱指原有寒證，后出現熱證，寒證隨之消失

57、如外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛，寒邪入里化熱，形成里熱證。熱證轉寒指原有熱證，后出現寒證，熱證隨之消失如里熱證大汗，陽隨津脫，可形成虛寒證，甚至亡陽證。,129,證候轉化2,,,,130,證候轉化 ——虛實轉化,實證轉虛先為實證，病久邪氣傷正，而轉為虛證。如邪熱亢盛之實證，由于病久耗傷氣津而致氣陰兩傷之虛證。,虛證轉實 ①先為虛證，后正氣漸復，與邪氣相爭， 驅邪外出而表現屬實的證候； ②素有虛證，因新感外邪

58、、外傷、傷食等， 以致當前以實證為主，虛證暫不明顯； ③本為虛證，因正氣不足，氣化失常， 病理產物停積體內而表現以實證為主。后兩種情況實為虛實夾雜，以實為主。,132,證候轉化3,,,,133,第四節(jié) 八綱辨證的意義,八綱辨證是中醫(yī)臨床辨證的基礎，在診斷疾病的過程中，有執(zhí)簡馭繁、提綱挈領的作用。通過八綱可以找出疾病的關鍵，掌握其要領，確定其類型，預決其趨勢，為治療指出方向。,134,八綱是對疾病屬性抽象概

59、括出來的八個證候，是辨證的基礎，臟腑辨證、六經辨證等其它辨證方法都是在八綱辨證的基礎上進一步具體深化。所以疾病全面了解，要四診合參；分析疾病，掌握要領，必須應用八綱辨證。,135,疾病本質是復雜的，疾病發(fā)展是千變萬化的，八綱也不是孤立的、靜止的、簡單的八個證候，而是具有相兼、錯雜、真假、轉化所形成的復雜的關系，這是中醫(yī)辨證邏輯思維的突出表現。臨床必須認真考察這些關系，才能抓住疾病的本質，做出正確的診斷。,小 結,證、病、癥

60、的異同一、表里辨證 *表證和里證的定義、成因、特點及臨床表現; *鑒別要點二、寒熱辨證 *寒證和熱證的定義、成因、特點及臨床表現; *鑒別要點三、虛實辨證 *虛證和實證的定義、成因、特點及臨床表現; *鑒別要點四、陰陽辨證 *陰證和陽證的定義、成因、特點及臨床表現,五、八綱證候間的關系,（一）證候相兼：表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等（二）證候錯雜： 表里同病、寒熱

61、錯雜、虛實夾雜（三）證候真假： 寒熱真假、虛實真假（四）證候轉化： 表里出入、寒熱轉化　虛實轉化,138,,病案分析,1、李某，女，49歲，2002年11月8日就診。胃脘部隱痛伴頭暈乏力４年余。 因饑飽失宜，漸感胃脘部隱隱作痛，伴見口淡無味，不欲納食，大便稀溏，頭暈乏力，倦怠懶言，自汗，易感冒。 胃鏡檢查提示：“慢性淺表性胃炎”，服“香砂六君子丸”、“保濟丸”等藥后癥狀可減輕，但時有反復。

62、 近日因過食肥膩之品而出現胃脘部脹痛，惡心嘔吐，噯氣吐酸，便溏臭穢，舌苔厚膩，脈沉，重按無力。請用八綱辨證分析。,〖病案分析〗1,病因為饑飽失宜，損傷脾胃，日久傷正，脾胃氣虛（里證→虛證→氣虛證）。近日再因過食肥膩之品而致宿食內停，此為因虛致實。最后診斷為虛實錯雜證（虛中夾實：虛為脾胃氣虛、 實為宿食不化）。,〖病案分析〗2,楊某，男，57歲，2003年2月19日就診。肺癆病史５

63、年，近半年來，經常低熱，夜間尤甚，五心煩熱，干咳少痰，頭暈目眩，心悸失眠、盜汗。癥見患者形體消瘦，兩顴發(fā)紅，舌光紅少津，脈細數。請用八綱辨證分析之。,〖病案分析〗2,陰虛內熱證。肺癆日久，癆病傷陰，陰不制陽，虛火內生，故低熱夜甚，五心煩熱、顴紅盜汗；陰虛失去滋潤作用，故見頭暈目眩，心悸失眠，干咳少痰，形體消瘦；舌光紅少津，脈細數為陰虛火旺之象。,〖病案分析〗3,齊某，女，29歲，2001年5月22日診。三周前產后失血過多，而

64、致頭暈目眩，失眠多夢，心悸，神疲乏力，自汗，氣短懶言，手指麻木，乳汁分泌不足。癥見病人面色蒼白，舌淡，脈細弱無力。請用八綱辨證分析之。,診斷：氣血兩虛證產后失血多，氣隨血脫而為本病。血虛不能充養(yǎng)頭目、四肢等，故見頭暈目眩，手指麻木；心神失養(yǎng)，則心悸失眠多夢；氣虛則神疲乏力，自汗懶言；氣血為乳汁生化之源，氣血虛則乳汁分泌不足；面色蒼白，舌淡脈細弱無力均為氣血兩虛之象。,〖病案分析〗 4,樊某，女，40歲，常年易感冒，發(fā)則鼻

65、塞流涕，噴嚏，低熱，惡風淅淅，左半身汗出較多，右半身少汗，全身疼痛，舌質淡苔白膩，脈浮而弱?！紗栴}〗此證是不是氣虛感冒？能否用補中益氣湯？,〖病案分析〗4,曾求治他人，以濕盛，投羌活勝濕湯不效；后又以為是氣虛易感，投補中益氣湯不效。〖診斷〗表虛易感風寒，氣虛血瘀?！贾委熢瓌t〗調和營衛(wèi)，益氣活血?！挤剿帯焦鹬狱S芪、赤芍、防風。9劑而愈?！颊{理〗玉屏風散，研末，2克/次，3次/日，月余而痊愈。,147,〖病案分析〗 5,某女

66、，52歲，重癥肌無力患者。住院半年，皆服十全大補、歸脾湯之類，其效不顯。四天前，突然發(fā)熱，且體溫漸增。病人見面色萎黃，形瘦肉削，精神萎靡，兩目啟睜，舌胖，苔白燥兩脈虛濡，按之略滑，沉取弦細似數。同時見心煩夢多，小便色黃，大便兩日一行，身頗壯熱（39.4?C）〖問題〗久病氣血大虛，甘溫除熱，可乎？,〖思路〗本病高熱，進甘溫而病勢續(xù)增，不可續(xù)以甘溫，新病多實亦有虛者，久病多虛亦有實者，虛證可能夾有實證，實證之中亦有虛證，真假虛實，錯綜復雜

67、，變化莫測，病無定體，治有定理?！急孀C〗本虛標實，真虛而新感實邪。〖疑問〗本虛與標實孰輕孰重，孰急孰緩呢？〖試探〗取冰涼開水200毫升，徐徐予之，飲畢，仍索之。標實重而急。〖方藥〗白虎湯。生石膏25克 生甘草10克 知母10克 梗米60克 〖結果〗服藥后夜間汗出熱退。,149,〖病案分析〗 6,程某，男，高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大?！贾委煛饺藚谆齽２恍?。欲退讓高明，病人苦求不允。,〖提示〗舊病

68、人來訪，曰曾聽說一前輩用桂附治過一類似病人?！荚僭\察〗問病人是否喜熱飲，答喜熱飲；察舌色，舌紅無苔。〖反思〗脈洪大發(fā)熱為表證還在，口渴、譫語、小便短赤是膀胱氣化失司所致。〖治療〗肉桂、白術、澤瀉、茯苓、豬苓〖教訓〗 1 臨證粗枝大葉，不細察舌質，未問明口渴情況，險些貽誤病人。 2 虛心接受別人意見，從多方面考慮問題，是非常有必要的。,151,病案分析 某男，42歲，1998年9月2日 患者四天前出差回來，即感