首醫(yī)創(chuàng)傷醫(yī)學

1、創(chuàng) 傷 (trauma) 急診醫(yī)學教研組 李 元 如,,多發(fā)傷的急診救治,范 圍 （包括第五—七節(jié)急救系統(tǒng)、院前、院內(nèi)急診室搶救等）內(nèi) 容 （創(chuàng)傷-嚴重創(chuàng)傷-多發(fā)傷的特點、搶救注意點、搶救原則、搶救模式等，病例）特 點 三年以上住院醫(yī)生才到急診,重、險、難。,概 念

2、 多發(fā)傷(multiple injuries) 是指同一機械性致傷因素引起2個或2個以上解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是致命的,多發(fā)傷死亡的3個高峰時段：,傷后即刻 多為嚴重顱腦損傷、高位脊髓損傷、窒息、心臟大血管損傷；傷后早期(1—3d) 為失血性休克、顱腦損傷、張力性氣胸、心臟壓塞等；傷后中晚期（d—w) 多由繼發(fā)感染、嚴重膿毒癥、多臟器功能衰竭所致。,“黃金1小時” golden hour

3、 創(chuàng)傷后的第一個小時在臨床上稱為“黃金1小時”，這個階段的現(xiàn)場急救、途中轉(zhuǎn)運、急診室救治直接決定了救治結(jié)果，目前臨床創(chuàng)傷復蘇主要集中在這個階段，而且早期復蘇的效果直接決定了創(chuàng)傷的預后．,多發(fā)傷臨床特點,1．病情危重．變化迅速，死亡率高 傷情變化非常迅速，短時間內(nèi)突然惡化、死亡，容易引起醫(yī)療糾紛。2．病情復雜，容易漏診 多個部位的損傷，相應(yīng)的癥狀和體征互相影響，導致某些損傷的表現(xiàn)不典型。,3．休克發(fā)生率高

4、 心臟或大血管損傷的大出血，常來不及搶救而即刻死亡。外出血：可見內(nèi)出血：不可見 臟器、體腔、組織（骨盆、肢體）。,4．呼吸功能損害 早期多見于顱腦創(chuàng)傷，以及高位頸髓損傷、氣道損傷和阻塞、嚴重胸部創(chuàng)5．并發(fā)感染 感染可來自創(chuàng)口、手術(shù)部位、肺部、消化道、血液、尿路等部位。,6．多器官功能不全 創(chuàng)傷程度越重，發(fā)生器官功能不全的概率越高，特別是合并創(chuàng)傷性休克者。,多發(fā)傷搶救,一

5、、主要原則搶救高于一切，先救命、后診斷， 邊搶救、邊檢查、邊診斷！,二、搶救注意點,1、創(chuàng)傷性心臟驟停 先救命，后治傷 對心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張 力性氣胸和嚴重休克者，應(yīng)及時給予 處理。,2、呼吸道通暢程度 血、嘔、異，血腫、氣管、胸部受損、顱腦傷；3、開放氣道 側(cè)、掏、吸、穿、

6、插、切4、嚴重出血 立即止血5、意識評估與脊椎保護,6、循環(huán)狀況：簡單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率正常30～500為休克臨界點，負數(shù)為休克0～-30為輕度休克-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。,6、體檢： 從頭部到腳部、前面到后面的快速檢查．7、其他治療,三、搶救模式初次評估（Initial Assessment）,ABC—搶救成功的三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)A ： (Airway

7、) —氣道頸椎保護下的氣道建立(Airway maintenance with cervical spine protection) 。,B: (Breathing )—呼吸呼吸和通氣（Breathing and ventilation） 。C (Circulation)—循環(huán) 循環(huán)并控制出血(Circulation with hemorrhage control) 。,VPIC程序：V (ventilation)——維持

8、通氣、換氣P (pulsation)—— 支持心泵I (infusion)——即輸血、輸液改善循環(huán)C (control bleeding)—— 控制出血,具體方法V -ventilation(1)保持呼吸道通暢：側(cè)、掏、吸、穿、插、切(2)維持胸腔生理功能：氣胸、血胸、連枷胸、膈疝 (3)呼吸機控制呼吸：調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正缺氧保障，有效氣體交換，改善呼吸功能。,P - pulsation 心

9、臟破裂 須立即開胸行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)； 心臟壓塞 須立即進行心包穿刺或切開減壓．,I - infusion 方式： 多靜脈通道：外周靜脈、鎖骨下靜脈、中心靜脈插管、靜脈切開；意義： 快速大量輸血、補液等，是搶救工作的首要條件，是抗休克、心肺腦復蘇的重要環(huán)節(jié)；,方法： 以平衡鹽溶液為主，首次輸入要快，一小時內(nèi)輸入2000ml以上； 加膠體液、加備血 顱腦

10、損傷者要慎重，甘露醇脫水、頭部降溫等。,積極的液體復蘇？ Aggressive Resuscitation限制性液體復蘇 Limited Resuscitation,C - control bleeding 形式 外出血、滲血、胸、腹腔內(nèi)大出血的止血方式 液體復蘇、止血藥物、傷口止血，手術(shù)探查止血．,四、 邊搶救、邊檢查、邊診斷“CRASH-PLAN”查體法

11、則C—Cardiac(心臟)R—Respiratory(呼吸)A—Abdomen(腹部),S—Spine(脊柱)H—Head(頭部)P—Pelvis(骨盆)L—Limb(四肢)A—Arteries(動脈)N—Nerves(神經(jīng)) 逐一按順序進行查體，以防遺漏。,傷口的檢查 大小、深度、形狀、污染、清潔、異物存留、是否進入體腔；,五、實驗室檢查 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、 穿

12、刺液檢查 特殊檢查 腹穿、床邊X片、床邊超 聲、床邊CT(創(chuàng)傷中心),再次評估 在初步評估和復蘇后應(yīng)再次對患者作全面的評估,六、制訂有效救治方察,急診室手術(shù) 為搶時間挽救生命，只要有手術(shù)指征，應(yīng)當機立斷在急診室進行手術(shù)，如胸內(nèi)心臟按壓術(shù)、清創(chuàng)止血術(shù)。手術(shù)室處理 急診室無條件，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送專科病房或直送手術(shù)室進行手術(shù)。,七、多科室協(xié)同作戰(zhàn)

13、,爭分奪秒 及時進行決定性治療（止血、輸血、手術(shù)）術(shù)前準備 搶救的同時做好術(shù)前各項準備，如配血、糾正休克和水電解質(zhì)紊亂、維持和改善心肺功能等?？剖覅f(xié)同，院內(nèi)協(xié)調(diào)，全市協(xié)調(diào)？,搶救模式——高級創(chuàng)傷生命支持(Advanced Trauma Life Support，ATLS),自1978年在美國首次開展以來，已被認為是創(chuàng)傷救治培訓的規(guī)范教程和創(chuàng)傷救治方法的指南，被世界廣大醫(yī)務(wù)人員所接受、推廣。,,1、院前全

14、系統(tǒng)調(diào)度、協(xié)調(diào)；2、先治療最有生命威脅的情況；3、即使缺乏確定性診斷，也不能影響治療；4、在搶救嚴重創(chuàng)傷患者時，完善的病史不是必須的。 直接送手術(shù)臺，多科室手術(shù)中的會診和協(xié)調(diào)。,病 案,一、 患者，男性，36歲，車禍至胸腹部損傷、骨盆及右脛腓骨骨折，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，剖腹探查見脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除術(shù)．并放置引流管，術(shù)后抗炎、止血及器官功能支持治療，三天后腹部引流管拔除．腸功能恢復。,術(shù)

15、后左側(cè)胸腔每天引流出1500ml左右淡血性液體，持續(xù)一周后胸腔引流液量仍在1 500ml左右，顏色變成淡黃色，并出現(xiàn)發(fā)熱，腹部超聲未見明顯積液。 該病人因什么出現(xiàn)胸腔積液?還應(yīng)做哪些檢查?應(yīng)如何處理?,病案解析,本病例是一個典型的多發(fā)傷病例，搶救中要牢記時間就是生命，應(yīng)在第一時間內(nèi)處理危及生命的損傷。 本病例第一時間就給予積極的抗休克治療，同時急診進行剖腹探查，對腹內(nèi)出血進行控制，同時行胸腔閉式引流。,最后該病人通過對胸腔積液肌

16、酐及尿素氟的檢測，并行靜脈腎盂造影，最終確定為左側(cè)輸尿管斷裂。 該病人由于存在有胸腹聯(lián)合傷，雖然腹膜腔完整，但是存在有左側(cè)肋膈角的破裂，左側(cè)胸膜腔與后腹膜相通。尿液從后腹膜通過損傷的肋膈角進入左胸腔，最后通過手術(shù)確認上述的診斷。,通過對本例病人的診治，讓我們認識到，雖然按照規(guī)程去計斷多發(fā)傷一般診斷都能明確．但也有一些超常規(guī)的東西，在臨床中要不斷積累經(jīng)驗，提高對創(chuàng)傷的診斷水平。,二、 患者，男性．68歲，因車禍致胸部疼痛，左

17、小腿畸形、出血入院，受傷后無明顯昏迷史和惡心、嘔吐。既往體健。 查體：神志清楚，急性痛苦病客，R 24次／min、P 105次/min、BP 120／85 mmHg，左側(cè)胸廊壓痛，雙側(cè)呼吸音對稱；未聞及明顯心臟雜音；腹部平，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸嗚音3次／min；骨盆擠壓分離征(—)；左小腿中段畸形，約8cm不規(guī)則傷口伴出血。,血常規(guī)WBC 12x109／L，N 87％，Hb 102 g／L； X線片示

18、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷伴胸腔積液．左脛腓骨中段骨折； 行左下腹腔穿刺抽得不凝固血液。 該患者應(yīng)如何診斷和緊急處理?,病案解析 患者系道路交通傷，致傷暴力較大； 心率快，上腹部輕壓痛，左小腿中段畸形．傷口出血。 X線片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷件胸腔積液，左脛腓骨中段骨折； 左下腹診斷性穿刺見不凝血。,診斷——多發(fā)傷。 左下腹診斷性穿刺出不凝血液，應(yīng)警惕脾損傷可能。 多