頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診治

1、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診治,,何謂頸內(nèi)動脈海綿竇瘺？掌握其典型的臨床表現(xiàn)熟悉常見并發(fā)癥熟悉mata‘s 試驗的方法及意義,本節(jié)重點,概 述,頸動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula)，簡稱CCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈,瘺口,海綿竇,海綿竇的解剖,位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙人體內(nèi)唯一的一

2、處動脈位于靜脈中的結(jié)構(gòu),,,,,,,垂體,蝶竇,頸內(nèi)動脈,動眼神經(jīng),三叉神經(jīng),外展神經(jīng),,,,,海綿竇,海綿竇段的解剖,頸內(nèi)動脈海綿竇段分支：很多，主要有腦膜垂體干動脈（1）海綿竇下動脈 （2）垂體包膜動脈 （3）,海綿竇的靜脈引流,海綿竇與周圍許多靜脈相連在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連。若發(fā)生CCF時，會出現(xiàn)眼靜脈壓力增高，導(dǎo)致突眼,下,通過海綿竇的主要神經(jīng)有,動眼神經(jīng)滑車神經(jīng) 外展神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支,海綿

3、竇的解剖,以上神經(jīng)受壓時，臨床會出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀,分類,(一）按病因分類 創(chuàng)傷性：約占80% 自發(fā)性：不足20%，如動脈瘤破裂、動 脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期 間自發(fā)性 CCF,分 類,（二）根據(jù)腦血管造影所見分型 A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通 B型：頸內(nèi)動脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通 C型：

4、頸外動脈的腦膜支與海綿竇相交通 D型：頸內(nèi)、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相 交通,臨床表現(xiàn),主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)顱內(nèi)雜音搏動性突眼眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻眼球運動障礙視力障礙頭痛鼻出血及顱內(nèi)出血,一、顱內(nèi)雜音 病人自己聽到的連續(xù)性雜音，猶如機器轟鳴，隨心臟的收縮而增強，日夜攪擾，難以安寧，壓迫患側(cè)頸總動脈可減輕或消失,太痛苦了！,（1）搏動性突眼

5、：患者眼球向前突出，并與脈搏相一致的眼球搏動 （2）球結(jié)膜充血水腫、外翻：海綿竇內(nèi)靜脈壓力高導(dǎo)致，引起 眼閉合困難,二、眼征,（3）眼球運動障礙 擴張的海綿竇影響第III、IV、第V的第 一支、VI對顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運動的不全麻痹， 伴復(fù)視，角膜和面部感覺障礙 （4）視力障礙 眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、 視網(wǎng)膜缺血，視神

6、經(jīng)萎縮，引起視力減退,早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦 可引起,三、頭痛,不多見，常由CCF合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能,四、鼻出血和顱內(nèi)出血,CCF的診斷,臨床表現(xiàn)及典型的眼征 顱腦外傷史 CT及CTA 磁共振血管造影（MRA） 經(jīng)顱多普勒超聲檢查 腦血管造影：是診斷CCF的金標準，造影可見 海綿竇提前顯影，眼上靜脈，巖

7、 上靜脈等也提前顯影并擴張增粗,CCF的DSA影像（箭頭為瘺口處）,,,鑒別診斷,（1）海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音， 但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫 （2）眶內(nèi)動靜脈畸形：可有與CCF完全相似的癥狀， 最難鑒別，DSA檢查鑒別（3）海綿竇血栓性靜脈炎：可引起眼結(jié)膜充血、水 腫，突眼，但無搏動，更無雜音 （4）先天性眶板缺失 ：有搏動性突眼，但多無雜音,治 療,

8、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有5%～10%，偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗（mata‘s test），減少瘺口血流促其愈合而獲成功，絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療,治療目的 閉塞瘺口 保護視力 消除雜音 使眼球回縮 防止

9、腦缺血或出血,治療方法,保守治療—約5%的患者通過Mata’s實驗可以自愈。外科手術(shù)--海綿竇區(qū)基本上被認為是外科手術(shù)禁區(qū)。介入治療。,頸內(nèi)動脈閉塞試驗（Mata’s實驗）具體方法：患者平臥，以自己健側(cè)拇指觸及患側(cè)頸部動脈搏動并用力按壓，壓迫力度以不影響患者正常呼吸，同時不出現(xiàn)頭暈，眼黑和半身無力等腦供血不足的臨床表現(xiàn)為準；并用患側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動脈，當患者顳淺動脈搏動消失且顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點正確一般壓迫持續(xù)2

10、0-30分鐘，每日4-5次，若患者不能耐受，可以從5分鐘開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，不超過30分鐘，持續(xù)2-3周,試驗的目的：為了保證患側(cè)頸動脈阻斷后不發(fā)生腦缺血，手術(shù)前需要進行頸總動脈壓迫訓(xùn)練，即為了促進患側(cè)頸動脈對于結(jié)扎術(shù)的耐受性,一旦在手術(shù)中阻斷患側(cè)入顱的血供仍可通過健側(cè)血供代償， 保證患側(cè)大腦生理功能所必需的最低血供量，以防止偏癱等后遺癥。,若出現(xiàn)以下情況時，說明患者不耐受或壓迫點不正確，應(yīng)立即停止壓迫 患者出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)的肢

11、體麻木 患者出現(xiàn)心率加快，血壓升高，說明壓迫了頸叢 患者出現(xiàn)暈厥、血壓下降，面色蒼白，說明壓迫 頸動脈竇 患者出現(xiàn)語言或運動功能障礙，表明每次壓迫時間過長，血流形成盲端或由于自身高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成,由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦，以及難以達到理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前采用比較普遍的是血管內(nèi)治療,介入治療方法,球囊栓塞；支架植入；彈簧圈栓塞；頸內(nèi)動脈封堵術(shù)。,球囊封堵示意圖,可

12、脫性球囊栓塞術(shù),1、股動脈逆行插管2、X線透視下將8F的導(dǎo)引導(dǎo)管插入患側(cè)頸內(nèi)動脈3、選擇合適的球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插至瘺口部位4、注射造影劑使球囊呈半充盈狀態(tài)，以便血流將球囊沖出 瘺口。5、確認球囊位于海綿竇內(nèi)，用等滲碘水造影劑緩緩充滿球 囊至雜音消失、海綿竇不復(fù)顯影而頸內(nèi)動脈血流保持通 暢6、解脫球囊7、術(shù)畢，退出導(dǎo)管，穿刺處壓迫10～20min以防局部血腫形 成,球囊填塞CCF瘺口（圖中箭頭所

13、指之處）,,,CCF治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像比較,治療并發(fā)癥,穿刺部位血腫 ：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝假性動脈瘤：CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的 球囊早脫致腦梗死 腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后3～5天癥狀緩解,腦過度灌注,腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流量狀態(tài)，術(shù)后血液恢復(fù)正常途徑進入腦內(nèi)，此時由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良可引起腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和出血。預(yù)防措施：術(shù)前控制好血壓，做好患側(cè)頸動脈壓迫耐

14、受試驗，以估計一旦球囊閉塞頸內(nèi)動脈患者是否能夠耐受，并能有效防止腦過度灌注。,術(shù)后注意事項,術(shù)后患肢制動8 -12 h，15-30 min巡視一次，觀察穿刺部位有無滲血，觸摸足背動脈搏動是否存在，有無減弱或消失。觀察末梢循環(huán)是否良好，雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致，有無疼痛及感覺障礙術(shù)后3日盡量臥床，防止球囊移位，瘺再通 觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。如出現(xiàn)表情淡漠、言語遲鈍、半側(cè)肢體活動受限應(yīng)考慮血管損

15、傷或球囊過早脫離，可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管的栓塞,,栓塞后腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良,易引起顱內(nèi)過度灌注,導(dǎo)致腦組織水腫和出血。患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼脹、嘔吐、肢體功能障礙等癥狀，可給予20%甘露醇250 ml，快速靜脈滴注，并采用控制性低血壓治療(血壓降至基礎(chǔ)血壓的2／3)進高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的食物,以增強機體抵抗力，促進康復(fù),球結(jié)膜充血水腫可引起眼結(jié)膜糜爛，指導(dǎo)患者白天用氯霉素眼藥水滴眼，6次/d，夜間用紅霉素眼膏涂眼并蓋以