脊柱骨病外科疑難病例討論

1、疑 難 病 例 討 論,脊柱骨病外科,病史介紹,搶2床 張XX 男性 22歲 住院號:262XXX入院診斷：車禍傷致： 1、失血性休克 2、多發(fā)性骨盆骨折 1）左側(cè)骶髂關節(jié)骨折并分離移位 2）恥骨聯(lián)合骨折并分離移位 3、右側(cè)會陰部軟組織撕裂傷 1）肛門及直腸裂傷

2、 2）開放性球尿道損傷 4、左上臂外側(cè)軟組織損傷并肱骨外露 5、左側(cè)L5橫突骨折 6、左髕骨開放性骨折內(nèi)固定術后 7、多重耐藥菌感染,病史介紹,患者因車禍致右腹股溝區(qū)、左膝部、左上肢等部位多處損傷，伴有活動性出血，遂急診120送入昌江縣人民醫(yī)院，攝片提示：1、骨盆多發(fā)性損傷，2、左髕骨骨折，急診在昌江縣人民醫(yī)院行“鼻背部、左手傷

3、口探查清創(chuàng)縫合術+左髕骨骨折開放復位克氏針內(nèi)固定術”，由于右腹股溝區(qū)及左上臂創(chuàng)面流血不止，術中用無菌紗布填塞上述創(chuàng)口，并于腹股溝區(qū)創(chuàng)口留置導尿管，當?shù)蒯t(yī)院告知其家屬病情較危重，患者家屬要求轉(zhuǎn)院，于2014年11月17日，擬“1、失血性休克；2、骨盆多發(fā)性骨折”收入我科， 入院時T:37.1℃、R:20次/分、P:126次/分、 BP:121/60mmHg,患者強迫體位，神志清楚

4、，呈 急性痛苦病容，尿管引流通暢，引流出血性液 體，大便未解，體重無明顯變化。入院后第2 天體溫開始升高，最高達39.5℃，經(jīng)處理后逐 日下降。,病史介紹,患者于2014年11月20日在全麻下行膀胱穿刺造瘺術+骨盆外固定術+左上肢軟組織清創(chuàng)VSD引流術+會陰部清創(chuàng)術。術后安還病房，生命體征正常，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧、

5、預防感染、改善循環(huán)等治療。 患者于2014年12月5日在全麻下行左上臂清創(chuàng)并VSD負壓引流+會陰區(qū)、左膝部清創(chuàng)縫合術。術后安還病房，生命體征正常，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸 氧、預防感染、改善循環(huán)等治療。,既往史,既往體健，否認高血壓病、冠心病、糖尿病史；否認肺結(jié)核病、肝炎史；否認重大外傷及手術史；否認輸血史；否認藥物、食物過敏史；預防接種史不詳。,輔助檢查,昌江縣人民醫(yī)院：骶髂關節(jié)正側(cè)位+左膝關節(jié)正側(cè)位

6、+左肩部DR顯示：1、恥骨聯(lián)合分離約3.7cm； 2、左側(cè)骶髂關節(jié)分離約0.6cm； 3、左側(cè)第5橫突骨質(zhì)不連，斷端稍向上分離移位。CT骨盆三維示： 1、左側(cè)骶髂關節(jié)脫位伴少許撕脫骨碎片游離； 2、恥骨聯(lián)合明顯分離； 3、L5椎體左側(cè)橫突骨折；,輔助檢查,11月17日查血顯示：RBC:1.34× /L、血紅蛋白：32g/L

7、、紅細胞壓積:10.5%、血小板計數(shù):70× /L、中性粒細胞比率:5.90× /L,12月4日傷口分泌物細菌鑒定及藥敏顯示：多重耐藥菌感染（大腸埃希菌）,護理診斷/問題,1.血容量不足：與出血有關2.體溫過高：與傷口感染有關3.舒適的改變：疼痛 與骨折、手術創(chuàng)傷有關4.焦慮：于預感到個體健康受到威脅、缺乏疾病相關的知識等因素有關5.軀體移動障礙：與多發(fā)性骨折及醫(yī)療限制有關6.有廢用綜合癥的危險：

8、與活動減少、長期臥床、醫(yī)療限制有關 7.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、肌肉萎縮、 關節(jié)僵硬等,護理目標,1、提高患者血容量，維持體液平衡2、消除患者焦慮情緒、配合治療3、提高患者生活自理能力4、加強功能鍛煉，預防并發(fā)癥的發(fā)生,護理措施,一、血容量不足：與出血有關,1、遵醫(yī)囑給予患者輸血輸液，以補充血容量，維持體液平衡。2、鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生

9、素和易消化食物， 注意膳食結(jié)構的均衡、多樣化及色、香、味以增加病人食 欲，保證牛奶、豆?jié){、雞蛋、豆腐、魚、動物內(nèi)臟、瘦肉、 水果和含鐵的蔬菜等食品的均衡攝入。,護理措施,保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。臥床休息，減少消耗。體溫較高時，用冰敷、酒精或溫水擦浴等措施進行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥物，觀察并記錄用藥后的體溫變化。囑其對飲水，及時更換汗?jié)褚路？刂聘腥荆号浜厢t(yī)生盡快明確致病菌，及時抽取血培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑

10、使用抗生素，以控制感染和發(fā)熱。用藥時注意：合理安排用藥順序，注意藥物濃度及滴入速度，保證藥物在單位時間內(nèi)有效輸入，注意病人用藥后有無副作用和毒性反應。,二、體溫過高：與傷口感染有關,護理措施,1.做好疼痛評估：（1）評估疼痛的性質(zhì)、程度、時間發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。（2）評估患者對疼痛的認知反應，如焦慮、恐懼、疼痛的危害性、應對方式等。2.在執(zhí)行可能造成疼痛的措施前、患者活動前、疼痛加劇前，考慮患者的參與意愿、參與能力、喜好、重

11、要親友對此方法的支持，以及禁忌癥等。3.及時使用疼痛控制措施，以促進有效的疼痛緩解，如藥物、非藥物以及心理護理的方法。非藥物疼痛緩解方法包括催眠、 想像、放松、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力、游戲療 法、活動療法、熱/冷療法及按摩等，或配合 其他疼痛緩解方法一同使用。根據(jù)患者的反應 及時調(diào)整疼痛控制方法。,三、舒適的改變：疼痛

12、 與骨折、手術創(chuàng)傷有關,護理措施,1.做好患者心理評估。2.陪伴或守護患者，耐心傾聽患者的訴說，分析焦慮的原因。探討焦慮對身心健康和人際關系帶來的不良影響。3.對患者提出的問題要給予明確、有效和積極的答復，建立良好的治療性聯(lián)系。4.明確及時回答患者提出的問題。對患者的激動、自責等異常情緒予以理解、安慰。 5.進行健康教育和指導：及時提供正確的知識， 用患者可以理解的方式講解相關的醫(yī)

13、學知識。,四、焦慮：預感到個體健康受到威脅、缺乏疾病相關的 知識等因素有關,護理措施,1.評估患者軀體移動障礙的程度。2.提供患者有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調(diào)正面效果，講解活動的重要性。。 3.指導和鼓勵患者最大限度地完成自理活動。4.臥床期間協(xié)助患者洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。5.在移動患者時保證患者的安全。,五、軀體移動障礙 與多發(fā)性骨折及醫(yī)療限制有關,護理措施,1.評估患者引起骨骼

14、、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向患者反復講解有關廢用綜合癥的不良后果。3.計劃并指導患者主動運動。4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉及按摩療法。5.經(jīng)常給患者翻身或改變體位，注意觀察皮膚狀況。,六、有廢用綜合癥的危險：與活動減少、長期臥床、 醫(yī)療限制有關,護理措施,1、避免局部組織長期受壓，減輕壓力。正確翻身和移動患者，避免拖、拉等動作。保持床單位清潔、干燥、無皺褶

15、，無碎屑。必要時使用賽膚潤。2、定時翻身拍背、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，必要時進行霧化吸入，囑患者多飲水、多次新鮮水果，增加營養(yǎng)。3、加強患者肢體功能鍛煉：鼓勵患者活動四肢，并按摩患者肌肉，防止關節(jié)僵硬及肌肉萎縮。,七、預防并發(fā)癥的發(fā)生,護理評價,1、患者血容量正常；2、患者焦慮情緒有所緩解；3、患者自理能力有所提高；4、目前患者無并發(fā)癥的發(fā)生。,疑點、難點,多發(fā)性骨盆骨折并失血性休克患者，如何觀察與護理？,如何做好多重耐藥