腫瘤治療相關(guān)嘔吐的治療

1、腫瘤治療相關(guān)嘔吐的防治,中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會,,概述嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制嘔吐的防治對癥支持及護(hù)理宣教,,概述嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制嘔吐的防治對癥支持及護(hù)理宣教,,腫瘤治療相關(guān)嘔吐定義: 伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV） Chemotherapy – induced nausea and vomiting放療相關(guān)性惡心嘔吐（RINV） Radiatio

2、n-Induced Nausea and Vomiting阿片類止痛藥相關(guān)惡心嘔吐,概述,,腫瘤治療相關(guān)嘔吐對病人生活質(zhì)量和抗腫瘤治療的影響,輕微 ：不適感嚴(yán)重 ：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、 胃腸道粘膜撕裂出血治療依從性降低治療貽誤中止有效治療,概述,,嘔吐發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制,外周通路： 迷走神經(jīng)傳入纖維 、交感神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)等催吐化學(xué)感受區(qū)(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)：位于延髓第

3、四腦室兩側(cè)，血腦屏障之外前庭機(jī)制高級皮層中樞的刺激嘔吐中樞（TC）：位于延髓 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的側(cè)面，直接調(diào)節(jié) 控制嘔吐的發(fā)生,概述,,嘔吐相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 2000;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796.

4、Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.,,,,,5-羥色胺,,乙酰膽堿,組胺,,內(nèi)啡肽類,,多巴胺,P 物質(zhì),,,GABA*,,EmeticReflex,概述,,嘔吐相關(guān)受體及其體內(nèi)分布,5HT3受體 —— 迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ、孤束核神經(jīng)激肽 (neurokinin, NK) 受體——胃腸道、CTZ、孤束核

5、(P物質(zhì)作用點(diǎn)位于中樞)多巴胺受體 ——胃腸道、CTZ、孤束核,概述,,神經(jīng)遞質(zhì)與嘔吐類型的關(guān)系,5HT 急性CINV,RINVP物質(zhì)急性、延遲性CINV炎癥因子 延遲性CINV多巴胺急性CINV,概述,,概述嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制嘔吐的防治對癥支持及護(hù)理宣教,,CINV分類：,急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生 延遲性嘔吐 化療后>

6、24h or 更長時間 預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷，在接受下次化療前發(fā)生 暴發(fā)性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生 難治性嘔吐 CINV預(yù)防、解救治療失敗,嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制,,嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制,,嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制,,CINV發(fā)生的危險因素,化療藥物：高致吐性化療藥物病史：既往化療時發(fā)生過嘔吐電解質(zhì)紊亂暈動病病史焦慮個人因素年齡 < 50歲無乙醇攝入史孕期嘔吐史女性,嘔吐的類型和發(fā)生

7、機(jī)制,,放療相關(guān)嘔吐：,放療所致的惡心嘔吐機(jī)制目前仍不明確。與照射面積、分割劑量、照射部位相關(guān)。經(jīng)全身照射后，90%的患者在30~60分鐘內(nèi)發(fā)生嘔吐；半身大面積照射（每次1.5Gy），約有60%的發(fā)生率。放射的分割劑量越高，總劑量越大，受照射的體積越多，發(fā)生惡心嘔吐的可能性就越大。,嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制,,放療相關(guān)嘔吐：,高度催吐危險——全身放療中度催吐危險——上腹部放療（軀干和胃）低度催吐危險——下胸部、盆腔（下腹部）脊髓

8、輕度催吐危險——頭頸部、四肢、頭部、乳腺,嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制,,阿片類藥物相關(guān)嘔吐：,等效劑量阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生率相似，呈劑量依賴性。阿片類藥物致惡心嘔吐短期即可耐受（數(shù)日~2周）,嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制,,其他嘔吐原因：,中樞性：神經(jīng)功能紊亂、顱內(nèi)壓增高、前庭障礙消化性：炎性、梗阻性反射性：藥物或毒素、全身疾?。ㄐ墓?、尿毒癥、酮癥酸中毒）、泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）術(shù)后嘔吐

9、：（術(shù)后24~48小時）麻醉、手術(shù)部位,嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制,,概述嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制嘔吐的防治對癥支持及護(hù)理宣教,,腫瘤治療相關(guān)嘔吐治療的基本原則,預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生腫瘤相關(guān)治療前充分評估嘔吐風(fēng)險制定個體化防治方案考慮止吐藥物不良反應(yīng),嘔吐的防治,,腫瘤治療相關(guān)嘔吐的處理步驟,評估 —— 化療方案致吐風(fēng)險評估 —— 患者個體因素評估 —— 病史評估預(yù)防方案選擇解救措施,嘔吐的防治,,腫瘤病人可

10、能導(dǎo)致嘔吐的其他因素：,部分或完全性腸梗阻前庭功能障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂:高鈣血癥,高血糖癥,低鈉血癥尿毒癥其他伴隨治療，如阿片類化療藥物（如長春新堿）導(dǎo)致胃肌輕癱精神生理學(xué)的因素，如焦慮,嘔吐的防治,,腫瘤治療相關(guān)嘔吐治療的基本原則,目標(biāo)：預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生中高度催吐風(fēng)險化療藥物引起惡心嘔吐至少持續(xù)4天。需要采取措施使患者度過整個危險期口服和靜脈給予止吐藥物療效相當(dāng)化療前用藥考慮止吐藥的毒性選擇止吐藥物應(yīng)考慮抗腫

11、瘤治療的催吐性、既往止吐的體驗(yàn)以及患者的因素,嘔吐的防治,,,化療相關(guān)嘔吐治療的防治,嘔吐的防治,,高催吐藥物的預(yù)防（急性和延遲性嘔吐） 5-HT3受體拮抗劑 恩丹西酮 16~24mg po 或8~12mg（max32mg）iv d1 或格拉司瓊 2mg po 或 1mg po bid 或0.01mg/kg（max 1mg）iv d1 或多拉司瓊100mg po或 1.8mg

12、/kg iv 或100mg iv d1 或帕洛諾司瓊 0.25mg iv d1 皮質(zhì)激素 地塞米松 12mg po/iv d1，8mg/d po/iv d2~4 NK-1受體拮抗劑 Aprepitant 125mg po d1，80mg/d po d2~3 ±勞拉西冸 0.5～2mg po/iv q4～6h,嘔吐的防治,,中催吐藥物的預(yù)防（急性和延遲性嘔

13、吐）第1天： 5-HT3受體拮抗劑 皮質(zhì)激素 地塞米松 12mg po/iv d1，8mg/d po/iv d2~4 ± NK-1受體拮抗劑 Aprepitant 125mg po d1，80mg/d po d2~3 ± 勞拉西冸 0.5～2mg po/iv q4～6h,嘔吐的防治,,中催吐藥物的預(yù)防（急性和延遲性嘔吐）第2~3天： 5-HT3受體拮抗

14、劑單藥 或 地塞米松單藥 或 Aprepitant 80mg/d po d2~3 ±地塞米松 ±勞拉西冸 0.5～2mg po/iv q4～6h,嘔吐的防治,,低催吐藥物的預(yù)防（急性和延遲性嘔吐）地塞米松 12mg/d po/iv 或 氯丙嗪 10mg po/iv q4～6h 或甲氧氯普胺 20～40mg po q4～6h 

15、7;苯海拉明25～50mg po/iv q4～6h ±勞拉西冸 0.5～2mg po/iv q4～6h ±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,嘔吐的防治,,輕微催吐藥物的預(yù)防（急性和延遲性嘔吐）化療前不進(jìn)行常規(guī)預(yù)防若發(fā)生則考慮使用針對輕度催吐反應(yīng)的預(yù)防措施,嘔吐的防治,,化療相關(guān)性嘔吐的解救治療,總原則：給予不同類型的止吐藥口服難實(shí)現(xiàn)，可經(jīng)直腸或靜脈給藥預(yù)防比治療更容易多藥多方式

16、多途徑聯(lián)合治療按時給藥，非按需給藥補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂,嘔吐的防治,,化療相關(guān)性嘔吐的解救治療,下次化療前進(jìn)行再評估，注意各種非化療相關(guān)性催吐因素如：腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腫瘤侵犯至腸道或其它胃腸道異常等下次化療前，再次審視本次化療無效的止吐方案，考慮更換止吐藥物如：加阿瑞吡坦；加其它止吐藥；調(diào)整5-HT3RA的劑量強(qiáng)度或使用頻率；另一種5-HT3RA；若化療是姑息/輔助，考慮弱催吐性化療；聯(lián)合抗焦慮藥。若患者有消化不良，可考慮抗

17、酸治療（H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑）,嘔吐的防治,,化療相關(guān)性嘔吐的解救治療,丙氯拉嗪甲氧氯普胺±苯海拉明勞拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奧氮平異丙嗪,嘔吐的防治,,預(yù)期性嘔吐防治,預(yù)防： 在每周期抗腫瘤治療中使用最佳止吐治療方案行為療法： 放松和系統(tǒng)脫敏法 催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想 音樂療法阿普唑侖0.5~2mg po qid治療前晚

18、勞拉西冸0.5~2mg po 治療前晚和當(dāng)日早晨,嘔吐的防治,,,放療嘔吐防治,全身放療：5HT3拮抗劑 +/- DXM上腹部放療：5HT3拮抗劑 +/- DXM其他部位：可不預(yù)防解救治療：與化療嘔吐解救相同放化療聯(lián)合：按化療預(yù)防性給藥,嘔吐的防治,,阿片類嘔吐防治,甲氧氯普胺 40mg~50mg/次（大劑量常導(dǎo)致困倦和錐體外系癥狀）5HT3拮抗劑,嘔吐的防治,,止吐藥物并發(fā)癥處理,便秘：飲

19、食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營養(yǎng)頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮(zhèn)痛藥錐體外系癥狀：停藥，對癥處理（莨菪堿、苯海拉明、地西潘等）,嘔吐的防治,,概述嘔吐的類型和發(fā)生機(jī)制嘔吐的防治對癥支持及護(hù)理宣教,,環(huán)境與飲食： 愉悅的環(huán)境、放松心情、轉(zhuǎn)移注意力。 合理的飲食。營養(yǎng)支持： 清淡易于消化的高營養(yǎng)高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。中醫(yī)藥： 扶正、健脾、解毒、