腫瘤護(hù)理護(hù)士執(zhí)照

1、,,第十三部分 腫瘤病人的護(hù)理,內(nèi)科護(hù)理教研室：周繁華,,,一、食管癌 十、卵巢癌二、胃癌 十一、絨毛膜癌三、肝癌 十二、葡萄胎及侵蝕性葡萄胎四、胰腺癌 十三、白血病五、大腸癌 十四、骨肉瘤六、腎癌 十五、顱內(nèi)腫瘤 七、膀胱癌 十六、乳腺癌 八、宮頸癌

2、 十七、子宮內(nèi)膜癌九、子宮肌瘤 十八、肺癌,內(nèi) 容,,,第一單元 食管癌病人的護(hù)理,食管癌是引起食管阻塞最常見(jiàn)的原因之一。發(fā)病特點(diǎn)： 性別：男性＞女性， 發(fā)病年齡：在40歲以上。 發(fā)病特點(diǎn)：胃癌＞食管癌 食管癌以中胸段多見(jiàn)，其次為下胸段及上胸段。絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，其次是腺癌。淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移較晚。,,,一、病因,,尚未明確1．飲食生活習(xí)慣：長(zhǎng)期吸煙飲酒

3、；飲食過(guò)熱、過(guò)硬，進(jìn)食過(guò)快；口腔不潔、齲齒等因素引起的食管黏膜慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷。2．營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食中缺乏維生素A、維生素B2、維生素C、動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果或缺乏鉬、鐵、鋅、氟、硒等微量元素。3.化學(xué)因素：亞硝胺類(lèi)化合物是一種致癌物。據(jù)報(bào)告，食管癌高發(fā)區(qū)居民食用的霉變食物中含較多的亞硝胺及其前體物質(zhì)。4．食管慢性病史：慢性食管炎、食管瘢痕狹窄、食管憩室、賁門(mén)失馳癥等。5．遺傳易感因素。,,,二、臨床表現(xiàn),,,1、食管癌早

4、期：無(wú)明顯癥狀，進(jìn)食時(shí)偶有哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感。 隨著病情進(jìn)展，癥狀逐漸加重。2、中晚期典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。3、晚期病人：體重減輕、貧血，惡病質(zhì)。4、癌腫侵犯食管外組織、器官：聲音嘶啞，持續(xù)性胸痛，背痛，嗆咳及大嘔血。,,,三、輔助檢查,,,1、x線鋇餐檢查:早期食管癌表現(xiàn)為局限黏膜破壞，小的龕影或潰瘍；中晚期可見(jiàn)充盈缺損、管腔狹窄和梗阻。2、食管鏡檢查:有無(wú)腫瘤、

5、管腔狹窄程度，夾取組織做病檢。3、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查:是我國(guó)首創(chuàng)的一種用于普查早期食管癌的檢測(cè)方法。采用罩有絲網(wǎng)的氣囊導(dǎo)管，經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，然后注氣膨脹、緩慢拉出。將黏附于絲網(wǎng)上的黏液或血液涂片，查找癌細(xì)胞。4、CT檢查和MRI檢查:了解食管癌向腔外侵犯情況和有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,,四、治療原則,,,手術(shù)是治療食管癌的首選方法，并配合放療和化療等綜合治療。手術(shù)原則：切除癌腫和上下5-8cm范圍內(nèi)的食管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)

6、，然后將胃提升至胸腔與食管近端吻合；或用一段結(jié)腸或空腸與食管吻合。 1、根治性手術(shù) 2、非根治性手術(shù) 3、姑息性減狀手術(shù),,,四、治療原則,,,1、根治性手術(shù)：早期食管癌病例，凡食管癌范圍較局限，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況和心肺功能較好的病人應(yīng)盡可能行根治性切除術(shù)。可徹底切除腫瘤，用胃、結(jié)腸或空腸作食管重建術(shù)。2、非根治性手術(shù)：適用于中晚期食管癌，可達(dá)到切除腫瘤、清除淋巴結(jié)、解除梗阻、改善營(yíng)養(yǎng)和延長(zhǎng)生存期的目的。

7、3、姑息性減狀手術(shù)：對(duì)不能切除的晚期食管癌（食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流術(shù)或胃造瘺術(shù)。）,,,五、護(hù)理診斷,,,1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食減少和癌腫消耗有關(guān)。2、焦慮 與擔(dān)憂(yōu)疾病的預(yù)后、術(shù)后能否正常進(jìn)食有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥 肺內(nèi)感染、吻合口瘺、出血、乳糜胸、水、電解質(zhì)紊亂。,,,六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理,,,1、心理護(hù)理：2、營(yíng)養(yǎng)支持：3、消化道準(zhǔn)備4、呼吸道準(zhǔn)備,,,六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)

8、理,,,2、營(yíng)養(yǎng)支持：（1）高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流食或半流食。（2）長(zhǎng)期不能進(jìn)食或一般情況差者：可先行造瘺，通過(guò)胃造瘺補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。（3）靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)行TPN（4）準(zhǔn)確記錄出入量。,,,（一）術(shù)前護(hù)理,,,3、消化道準(zhǔn)備（1）口腔衛(wèi)生：食管癌者常有口腔慢性感染，應(yīng)指導(dǎo)病人早晚及餐后漱口刷牙，保持口腔清潔，不僅能增進(jìn)食欲，還可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。（2）沖洗食管：囑病人餐后多進(jìn)溫水，術(shù)前3d每晚

9、服生理鹽水＋抗生素沖洗食管，以減輕局部水腫和感染，有利于術(shù)后吻合口的愈合。（3）術(shù)前3d進(jìn)流食，術(shù)前1日晚禁食水。（4）術(shù)前常規(guī)：置胃管保留，對(duì)食管梗阻的病人，不能強(qiáng)行置管，可置于梗阻部位上方。,,,（一）術(shù)前護(hù)理,,,（5）充分的腸道準(zhǔn)備：擬行結(jié)腸代食管術(shù)的患者，術(shù)前3d給予流質(zhì)飲食，口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道細(xì)菌的繁殖。術(shù)前口服滅滴靈、甘露醇或清潔灌腸，觀察大便次數(shù)及性狀，達(dá)到排出液至清水為止。腹瀉次數(shù)過(guò)多者給予靜脈補(bǔ)液

10、。4、呼吸道準(zhǔn)備： 戒煙； 合并呼吸道感染控制感染； 鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸和有效地咳嗽排 痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,1、生命體征觀察:2、呼吸道管理:3、胸腔閉式引流的護(hù)理:4、胃管的護(hù)理5、飲食護(hù)理6、并發(fā)癥的護(hù)理,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,1、生命體征觀察:手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化快，術(shù)后每15～20Min測(cè)生命體征1次，清醒后生命體征平穩(wěn)者改為每1-2h測(cè)1

11、次，連續(xù)監(jiān)護(hù)48-72h。2、呼吸道管理:病人清醒后應(yīng)半臥位。由于食管癌手術(shù)過(guò)程中肺組織長(zhǎng)時(shí)間受擠壓牽拉；術(shù)后胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴(kuò)張受限制；病人因傷口疼痛不敢咳嗽等原因易發(fā)生缺氧、呼吸困難、肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，因此術(shù)后1—2d內(nèi)，持續(xù)低流量吸氧。除吸氧外，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況，鼓勵(lì)并協(xié)助病人深呼吸及咳嗽排痰，給予霧化吸入2次/d。,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,3、胸腔閉式引流的護(hù)理:若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小

12、時(shí)1OOml，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師，協(xié)助處理。,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,4、胃管護(hù)理：(1)妥善固定胃管：防止脫出，如脫出禁止再下，防止戳穿吻合口。(2)保持胃管通暢：若胃管不通暢，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，不可隨意調(diào)整胃管位置。(3)密切觀察并記錄：引流量、顏色、性狀。(

13、4)—般術(shù)后6-12h內(nèi)：可吸出少量血性液或咖啡色液。(5)吻合口活動(dòng)性出血表現(xiàn)：若吸引出大量鮮血或血性液，且出現(xiàn)BP下降、P細(xì)速、面色蒼白等低血容量表現(xiàn)，需緊急處理。（6）胃腸減壓持續(xù)3-4天：肛門(mén)排氣后可拔除胃管。（提示：食管癌病人術(shù)前可插胃管，但遇阻力時(shí)不應(yīng)強(qiáng)插；肝硬化合并食管胃底靜脈曲張病人術(shù)前禁忌插胃管。）,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,5、飲食護(hù)理：（1）手術(shù)后第1-5d胃腸功能未恢復(fù)前：禁食、水，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜

14、脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。（2）帶有十二指腸營(yíng)養(yǎng)管者：術(shù)后2-3d可開(kāi)始由營(yíng)養(yǎng)管灌注要素飲食，灌注前需過(guò)濾，灌注后需用清水沖管，防止管道堵塞。第6d開(kāi)始少量飲水，第7d天給流質(zhì)飲食，掌握少量多餐的原則，每2小時(shí)1次，每次50—200ml，第11d改為半流食。(3)術(shù)后3-4W：恢復(fù)普食，避免生、冷、硬、辣食物。,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,5、飲食護(hù)理：（4）體位：進(jìn)食時(shí)取坐位，進(jìn)食后2h內(nèi)不要平臥，睡覺(jué)時(shí)墊高枕頭，防止反流。（5）注

15、意觀察：進(jìn)食后反應(yīng)，若出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等情況，應(yīng)暫停進(jìn)食；若出現(xiàn)胸悶、氣短、心率快、發(fā)熱等表現(xiàn)，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生。,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,6、并發(fā)癥的護(hù)理 （1）胸內(nèi)吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥。 多發(fā)生于術(shù)后第5～14d。（2）乳糜胸：（3）肺不張、肺部感染：,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,（1）胸內(nèi)吻合口瘺：早期吻合口瘺：原因：多因縫合技術(shù)不佳，吻合口張力太大，吻合不嚴(yán)或血運(yùn)

16、 被破壞造成。臨床表現(xiàn)：胸悶，氣短、心率快、發(fā)熱等胸腔積液和全身中毒癥狀，胸腔引流液渾濁，性狀似胃液或混有食物殘?jiān)??？诜浪{(lán)后，胸腔引流管見(jiàn)藍(lán)色液體流出即可確診。處理：①密觀生命體征變化，②禁食水，保持胃腸減壓持續(xù)有效，保持引流管通暢；③觀察并記錄引流情況；④積極抗感染治療；⑤營(yíng)養(yǎng)支持；⑥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；⑦需于術(shù)治療者做好術(shù)前準(zhǔn)備。,,,（二）術(shù)后護(hù)理,,,（2）乳糜胸：原因：多因傷及胸導(dǎo)管所致，多發(fā)生于術(shù)后第2-10d。

17、少數(shù)病例可在2-3天后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、心悸，胸腔引流液量多， 且由清亮轉(zhuǎn)為淡黃色或乳白色渾濁液。處理：①一旦確診，應(yīng)進(jìn)低脂或無(wú)脂飲食；②必要時(shí)禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；③行胸腔閉式引流，及時(shí)引出乳糜液，促進(jìn)肺膨脹；④需行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。,,,（三）放療、化療病人的護(hù)理,,,1、放射性食管炎：放療2-3w時(shí)易出現(xiàn)， 表現(xiàn)：進(jìn)食燒灼痛 處理：（1）病人應(yīng)避免進(jìn)干，硬食

18、物，以免發(fā)生食管穿孔；（2）放療期間因病變部位水腫使進(jìn)食困難加重：應(yīng)預(yù)先向病人作好解釋工作。（3）化療者：出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反應(yīng)，要鼓勵(lì)病人堅(jiān)持完成化療，并采取措施降低副作用。,,,（四）胃造瘺病人的護(hù)理,,,胃造瘺術(shù)適用征：食管癌后期出現(xiàn)食管完全阻塞，而又不能手術(shù)切除癌腫的病人，常采用胃造瘺作為姑息性減狀手術(shù)， 胃造瘺術(shù)：在腹部切口，進(jìn)入腹腔后切開(kāi)胃前壁，置入一根橡膠管。手術(shù)72h后，胃與腹壁的腹膜開(kāi)始粘連，即可

19、由導(dǎo)管小心灌食。,,,（四）胃造瘺病人的護(hù)理,,,灌食的方法和注意事項(xiàng)如下：1、飲食準(zhǔn)備：選擇合適的食物及配制方法。量：流質(zhì)飲食2000～2500ml/d ，每3～4h灌一次，每次300—500ml。種類(lèi)：牛奶、蛋花、果汁、米湯、肉沫湯等。注意：備用的飲食存放在冰箱內(nèi)，灌食前取出，放在熱水中加熱到與體溫相同的溫度。2、用物準(zhǔn)備及灌食的環(huán)境：病人取半臥位。,,,（四）胃造瘺病人的護(hù)理,,,3、灌食操作：灌食速度勿過(guò)快，每次勿灌

20、食過(guò)多。 灌完后用20～30ml溫水沖洗導(dǎo)管以免殘留食物，凝固阻塞，并能保持管內(nèi)清潔，減少細(xì)菌滋生。,,,（四）胃造瘺病人的護(hù)理,,,4、胃造瘺管處理：灌食初期：胃造瘺管可數(shù)天更換一次，管子只要求清潔，不需無(wú)菌。幾周后：也可以拔去管子，在灌食前插入導(dǎo)管 即可。,,,（四）胃造瘺病人的護(hù)理,,,5、胃造瘺口周?chē)つw護(hù)理：每次灌食后：用溫水拭凈皮膚，必要時(shí)在瘺 口周?chē)垦趸\軟膏，以減少

21、 胃液對(duì)皮膚的刺激。,,,同步練習(xí)[A1型題],,,1.下列與食管癌的病因無(wú)關(guān)的因素是（ ） A、飲食過(guò)熱、過(guò)快、過(guò)硬等不良飲食生活習(xí)慣 B、飲食中缺乏維生素、動(dòng)物蛋白、微量元素 C、食管慢性病史 D、城市環(huán)境污染 E、遺傳易感因素2、食管癌最常見(jiàn)的發(fā)生部位是（ ） A、頸部食管 B、頸部上段食管 C、胸部中段食管 D、胸部下段食管

22、 E、腹部食,,,同步練習(xí)[A1型題],,,3、食管癌的轉(zhuǎn)移途徑為 A、食道內(nèi)壁擴(kuò)散 B、血行轉(zhuǎn)移 C、淋巴轉(zhuǎn)移 D、種植轉(zhuǎn)移 E、直接浸潤(rùn)4、早期食管癌的癥狀是 A、食欲不振 B、惡心、嘔吐 C、食物停滯感或異物感 D、進(jìn)行性吞咽困難 E、持續(xù)性胸痛或背痛,,,同步練習(xí)[A1型題],,,5、下列哪項(xiàng)是食管癌的典型癥狀 A、進(jìn)行性厭食

23、 B、進(jìn)食時(shí)易梗噎 C、胸骨后燒灼感 D、胸痛、聲音嘶啞 E、進(jìn)行性吞咽困難6、對(duì)早期食管癌，簡(jiǎn)單易行的確診方法是 A、X線鋇餐檢查 B、食管鏡檢查 C、帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查 D、CT檢查 E、鎖骨上淋巴結(jié)活檢,,,同步練習(xí)[A1型題],,,7、治療早期食管癌的首選方法 A、根治性切除術(shù) B、姑息性切除術(shù) C、減狀性手術(shù) D、單純放療 E、放

24、、化療相結(jié)合8、食管癌病人術(shù)后呼吸道的護(hù)理，錯(cuò)誤的是 A、密切觀察呼吸節(jié)律 B、氣管插管者，及時(shí)吸痰 C、術(shù)后第3日鼓勵(lì)病人深呼吸 D、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰 E、胸腔閉式引流者，注意維持引流通暢,,,同步練習(xí)[A1型題],,,9、食管癌術(shù)后胃腸道護(hù)理，正確的是 A、術(shù)后持續(xù)胃腸減壓24小時(shí) B、術(shù)后12小時(shí)內(nèi)從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液為異常現(xiàn)象 C、若胃管內(nèi)引流出

25、大量鮮血考慮吻合口出血 D、禁止擠壓胃管 E、胃管拖出后，再重新插入,,,同步練習(xí)[A２型題],1、男性，45歲，進(jìn)行性吞咽困難5個(gè)月，食管X線鋇餐檢查表現(xiàn)為下段食管腔狹窄，首先應(yīng)考慮的診斷是 A、食管炎 B、食管癌 C、賁門(mén)失弛緩癥 D、食管靜脈曲張 E、食管平滑肌瘤2、男性，60歲，進(jìn)硬食時(shí)吞咽困難，病人逐漸消瘦，經(jīng)食管x線鋇餐檢查和食管鏡檢查確診為早期食管癌。擬行手術(shù)治療，術(shù)前胃腸

26、道準(zhǔn)備下列錯(cuò)誤的是 A、術(shù)前3日進(jìn)半流食 B、術(shù)前沖洗食管 C、做好口腔衛(wèi)生 D、術(shù)前1日晚禁食 E、術(shù)前置胃管保留,,,,,同步練習(xí)[A3 /A4型題],（1～2題共用題干） 女性，45歲。進(jìn)食后胸骨后刺痛并有梗噎感2月余，X線鋇餐顯示，中段食管黏膜皺襞增粗。1、首先應(yīng)考慮的疾病是 A、早期食管癌 B、中期食管癌 C、晚期食管癌 D、食管平滑肌瘤 E、食管憩室2、該患者行食管

27、手術(shù)后護(hù)士應(yīng)該注意觀察的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是 A、反流性食管炎 B、吻合口狹窄 C、吻合口瘺 D、幽門(mén)梗阻 E、腸梗阻,,,（3—4題共用題干） 男性，50歲，行食管中段癌根治性切除術(shù)后第10天，體溫36.8℃，出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸，胸片顯示大量胸腔積液。行胸腔閉式引流，每日引流量2000ml左右，為淡黃色清亮液?？诜浪{(lán)后，胸腔引流管無(wú)藍(lán)色液體流出。3、初步考慮該并發(fā)癥是 A、食管氣管瘺

28、 B、支氣管胸膜瘺 C、乳糜胸 D、胸內(nèi)吻合口瘺 E、膿胸4、針對(duì)該病人，以下護(hù)理措施不必要的是 A、嚴(yán)密觀察生命體征變化 B、置胃管，持續(xù)胃腸減壓 C、應(yīng)進(jìn)低脂或無(wú)脂飲食 D、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 E、保持胸腔閉式引流管通暢，觀察并記錄引流情況,（5—6題共用題干） 男性，58歲，囚吞咽梗噎感半年來(lái)院就診，日前僅能進(jìn)半流質(zhì)食物。查體：稍消瘦，鎖骨上可捫及腫大淋

29、巴結(jié)。食管吞鋇X線片示食管中下段4cm長(zhǎng)之局限性管壁僵硬，黏膜部分中斷，鋇劑尚能通過(guò)。5、首先考慮的診斷是 A、食管炎 B、食管癌 C、食管良性腫瘤 D、賁門(mén)失弛緩癥 E、食管憩室6、進(jìn)一步的檢查應(yīng)是 A、胸部CT B、胸部MRI C、食管鏡檢查及組織活檢 D、胸腔鏡檢查 E、縱隔鏡檢查,（7—8題共用題干）

30、 男性，50歲，食管中段癌行根治性切除術(shù)，手術(shù)后胃腸減壓持續(xù)，但無(wú)引流液引出，考慮胃管不通暢。7、應(yīng)如何處理 A、向上拔出少許胃管 B、向下推送少許胃管 C、用少量生理鹽水低壓沖洗胃管 D、大量生理鹽水沖洗胃管 E、拔除胃管8、經(jīng)處理后，胃管內(nèi)吸出少量血性液逐漸轉(zhuǎn)淡，拔除胃管的時(shí)間應(yīng)為 A、生命體征平穩(wěn)后 B、無(wú)引流液再引出后 C、不再需鼻飼維持營(yíng)養(yǎng) D、肛門(mén)排氣后

31、E、開(kāi)始進(jìn)食后,,,第二單元 胃癌病人病人的護(hù)理,,,一、病因及分類(lèi),,,胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，胃癌多見(jiàn)于胃竇部，約占50%，高發(fā)年齡為40～60歲。,,,一、病因及分類(lèi),,,（一）病因:飲食因素、環(huán)境因素、疾病因素、遺傳因素。（二）分類(lèi)：1、胃癌大體類(lèi)型分為:早期胃癌：進(jìn)展期胃癌：Ⅰ型結(jié)節(jié)型； Ⅱ型:無(wú)浸潤(rùn)的潰瘍型 Ⅲ型：有

32、浸潤(rùn)的潰瘍型 Ⅳ型：彌漫型,,,一、病因及分類(lèi),,,（二）分類(lèi)：2、胃癌的組織類(lèi)型：按世界衛(wèi)生組織的分類(lèi)法分為：①乳頭狀腺癌。②管狀腺癌。③低分化腺癌。④黏液腺癌。⑤印戒細(xì)胞癌。⑥未分化癌。⑦特殊類(lèi)型癌，包括類(lèi)癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌。（三）胃癌轉(zhuǎn)移途徑:直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生較早，晚期最常見(jiàn)的是肝轉(zhuǎn)移，其他如肺、腦、腎、骨。

33、） 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植轉(zhuǎn)移,,,二、臨床表現(xiàn),,,1、早期：癥狀多不明顯，類(lèi)似胃、十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。2、病情進(jìn)展后：上腹疼痛、食欲不振、消瘦、貧血等。 發(fā)生潰瘍或梗阻后可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3、晚期：（1）腹部腫塊;（2）轉(zhuǎn)移癥狀 （3）全身消耗表現(xiàn)。4、體檢：早期：常無(wú)發(fā)現(xiàn)。 晚期：上腹部可捫及腫塊。若發(fā)生

34、直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可觸及腫塊。,,,三、輔助檢查,,,1、X線鋇餐：診斷胃癌主要方法之一；2、纖維胃鏡檢查：有重要診斷價(jià)值3、胃液細(xì)胞學(xué)檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查：OB試驗(yàn)及胃液分析、 B超、CT檢查 纖維鏡是診斷急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰，胃癌最有效的方法。,,,四、治療原則,,,關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。首選治療方法：手術(shù)，輔以化放療、免疫等治療提高療效。根據(jù)胃癌發(fā)展程度，選擇手術(shù)種類(lèi)。早期胃癌：胃癌根治術(shù)。

35、根治術(shù)原則：按癌腫位置整塊的切除胃的全部和（或）大部，以及大小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)，并重建消化道。癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)根治可能，而原發(fā)腫瘤可切除者： 可行包括原發(fā)腫瘤在內(nèi)的胃部分切除術(shù)（姑息性手術(shù)）。如腫瘤不能切除而又有幽門(mén)梗阻者：可行胃空腸吻合術(shù)，以解除梗阻。,,,四、治療原則,,,目前常用化療藥物：5—氟尿嘧啶（5—Pu） 呋喃氟啶（p207） 絲裂霉

36、素（MMC） 阿霉素（ADM） 一般術(shù)后2-4W開(kāi)始，術(shù)后2年內(nèi)作4-5個(gè)療程。,,,五、護(hù)理問(wèn)題,,,1、焦慮或恐懼 與胃癌確診、手術(shù)危險(xiǎn)性、并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與下列因素有關(guān)：①攝入食物不足，消化吸收不良。②腫瘤所致消耗性代謝。③消化道對(duì)化療的反應(yīng)。④禁飲食、嘔吐等。3、舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：胃癌穿孔、出血、幽門(mén)

37、梗阻、化療副作用及手術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥。,,,六、護(hù)理措施,,,（一）心理護(hù)理（二）改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況1、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持:高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對(duì)不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱氮量，必要時(shí)輸血漿或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。2、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 （1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)后需及時(shí)補(bǔ)充病人水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)輸血清蛋白或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口的愈合。詳細(xì)

38、記錄24h出入量。,,,六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,,,（2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 ： 作用：維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)，增加機(jī)體免疫功能，促進(jìn)傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。,,,六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,,,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：護(hù)理應(yīng)注意：①喂養(yǎng)管護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開(kāi)水20—30ml沖管，輸

39、液過(guò)程中每4h小時(shí)沖管一次。②控制輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度：以接近體溫為宜，溫度偏低會(huì)刺激腸道引起腸痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉；溫度過(guò)高則可能灼傷腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血；營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高易誘發(fā)傾倒綜合征。③觀察并發(fā)癥：有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。,,,六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,,,2、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理（3）飲食護(hù)理：拔除胃管時(shí)間：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔管，拔胃管后當(dāng)日：可少量飲水或

40、米湯；拔胃管后第2d：半量流質(zhì)飲食，每次50—80ml；拔胃管后第3d：進(jìn)全量流食，每次100—150ml，以蛋 湯、菜湯、藕粉為宜；拔胃管后第4d：若進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹等不適，第4 日可進(jìn)半流質(zhì),,,六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,,,拔胃管后第10～14d：可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。,,,六、護(hù)理措施（三）采用有效措施，促進(jìn)舒適感,,,（

41、三）采用有效措施，促進(jìn)舒適感1、體位:全麻清醒前：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。 麻醉清醒后，若血壓穩(wěn)定：取低半臥位，有利 于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼 痛不適。2、保持有效胃腸減壓:減少胃內(nèi)積氣、積液。3、疼痛:鎮(zhèn)痛藥。4、休息:,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,,（四）并發(fā)癥觀察、預(yù)防和護(hù)理1、術(shù)后出血：包括胃和腹腔內(nèi)出血。 2、十二指腸殘端破裂：

42、3、胃腸吻合口破裂或瘺4、術(shù)后梗阻5、傾倒綜合征,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,,1、術(shù)后胃出血：術(shù)后早期并發(fā)癥。表現(xiàn)：術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，應(yīng)警惕有術(shù)后出血。處理：多采用非手術(shù)療法，做好緊急手術(shù)止血準(zhǔn)備。2、十二指腸殘端破裂：（1）見(jiàn)于：畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，大量膽汁、胰液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎，病情比較嚴(yán)重。一般發(fā)生在術(shù)后3～6天，（2）表現(xiàn)：右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等。應(yīng)立即手術(shù)

43、處理。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,3、胃腸吻合口破裂或瘺:多發(fā)生在術(shù)后5～7d。早期發(fā)生吻合口破裂：有明顯腹膜炎癥狀和體征， 須立即行手術(shù)處理。后期發(fā)生者：可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。若已形成膿腫或外瘺，則行局部引流、胃腸減壓和積極支持治療。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,4、術(shù)后梗阻:根據(jù)梗阻部位分為吻合口梗阻、輸入段梗阻和輸出段梗阻。

44、（1）吻合口梗阻：見(jiàn)于畢I式和畢Ⅱ式。 表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐； 嘔吐物為食物，不含膽汁。 處理：先保守治療，無(wú)效后手術(shù)。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,,（2）輸入段梗阻：見(jiàn)于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，可分為兩類(lèi)：①急性完全性輸入段梗阻：屬閉袢性腸梗阻。典型癥狀：病人突然發(fā)生上腹部劇痛、頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。上腹偏右有壓痛，捫及包塊。血清淀粉酶升高，有時(shí)出現(xiàn)黃疽。

45、如梗阻不解除膽汁、胰液從十二指腸殘端進(jìn)入腹腔引起腹膜炎，可有休克癥狀。應(yīng)緊急手術(shù)治療。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,,（2）輸入段梗阻：②慢性不完全性梗阻：進(jìn)食后消化液分泌明顯增加，積累到一定量時(shí)，潴留液克服梗阻，涌入殘胃而致嘔吐。臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后15～30min左右，上腹突然脹痛或絞痛，并噴射狀嘔吐大量含膽汁液體，嘔吐后癥狀消失。處理：先保守治療，無(wú)效后手術(shù)。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

46、,,,（3）輸出段梗阻：見(jiàn)于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后。 表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。 處理：若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,,5、傾倒綜合征 早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后10—30min內(nèi)，因胃排空過(guò)快，多量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸.導(dǎo)致：①大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，腸容積過(guò)大。 ②循環(huán)血量驟然減少。表現(xiàn)：①腸道刺激表現(xiàn)：上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腸鳴頻

47、繁，可有絞痛、腹瀉。 ②血容量不足表現(xiàn)：全身無(wú)力，頭暈、暈厥、面色蒼白、大汗淋漓、心悸、心動(dòng)過(guò)速等。癥狀持續(xù)60～90min后自行緩解。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,,5、傾倒綜合征 早期傾倒綜合征預(yù)防：多數(shù)病人經(jīng)少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)飲食，進(jìn)食低糖類(lèi)、高蛋白飲食，進(jìn)餐后平臥10—20min，癥狀可減輕或消失。,,,六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,,,晚期傾倒綜合征（低血

48、糖綜合征）：原因：為高滲食物迅速進(jìn)入小腸、快速吸收后血糖升高，使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。表現(xiàn)：餐后2～4h，出現(xiàn)心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、 手顫、嗜睡、虛脫。處理：出現(xiàn)癥狀時(shí)立即進(jìn)食尤其是糖類(lèi)即可緩解。預(yù)防：同早期傾倒綜合征。,,,同步練習(xí)[A1型題],,,1、下列哪項(xiàng)是早期胃癌 A、病變局限于胃竇內(nèi) B、病變局限于黏膜或黏膜下層 C、癌腫直徑小于2cm D、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

49、 E、以上都是2、早期胃癌診斷的最有效方法是 A、B超 B、CT C、X線鋇餐造影 D、胃液分析 E、纖維胃鏡,,,同步練習(xí)[A1型題],,,3、診斷胃癌有重要價(jià)值的檢查方法是A、B型超聲波 B、纖維胃鏡 C、直腸指檢 D、大便潛血檢查 E、 X線鋇餐造影4、提高胃癌治愈率的關(guān)鍵是A、擴(kuò)大手術(shù)范圍 B、早期診斷

50、C、放療 D、化療 E、綜合治療,,,同步練習(xí)[A1型題],,,5、胃大部切除后第1d應(yīng)注意觀察的并發(fā)癥是 A、吻合口破裂 B、吻合口出血 C、吻合口梗阻 D、十二指腸殘端瘺 E、傾倒綜合征6、胃大部切除術(shù)后一般病人，其飲食護(hù)理是 A、第1日進(jìn)流質(zhì)，第4日進(jìn)半流質(zhì) B、第2日進(jìn)流質(zhì)，第4日進(jìn)半流質(zhì) C、第3日進(jìn)流質(zhì)，第5日進(jìn)半流質(zhì) D

51、、第3日進(jìn)流質(zhì)，1周進(jìn)半流質(zhì) E、第4日進(jìn)流質(zhì)，2周進(jìn)半流質(zhì),,,同步練習(xí)[A1型題],,,7、關(guān)于傾倒綜合征病人的飲食指導(dǎo)，錯(cuò)誤的是 A、少食多餐 B、餐后散步 C、高蛋白飲食 D、餐時(shí)限制飲水 E、避免過(guò)甜、過(guò)咸食物8、胃癌根治術(shù)后頑固性呃逆的護(hù)理，下列說(shuō)法不正確的是 A、立刻拔除胃管 B、壓迫眶上緣 C、穴位針灸 D、讓患者放松 E、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥,

52、,,同步練習(xí)[A1型題],,,9、胃腸道手術(shù)后留置胃管時(shí)，拔胃管的指征 A、腸鳴音恢復(fù) B、引流胃液轉(zhuǎn)清 C、術(shù)后48—72小時(shí) D、肛門(mén)排氣后 E、無(wú)腹脹、嘔吐,,,同步練習(xí)[A2型題],,,1、某病人胃大部畢Ⅱ式手術(shù)后5日，突發(fā)右上腹痛，伴有腹膜刺激征，應(yīng)考慮 A、十二指腸殘端破裂 B、術(shù)中胃出血 C、吻合口梗阻

53、 D、空腸輸入段梗阻 E、傾倒綜合征2、女性，50歲。胃大部切除術(shù)后2周?；颊哌M(jìn)食20分鐘后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、出汗、腹瀉等。首先應(yīng)考慮？ A、吻合口破裂 B、吻合口梗阻 C、傾倒綜合征 D、術(shù)后胃出血 E、代謝性酸中毒,,,同步練習(xí)[A2型題],,,3、女性，50歲，胃大部切除術(shù)后二周，患者進(jìn)食10—20分鐘后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐、頭暈、心

54、悸、出汗、腹瀉等。應(yīng)考慮并發(fā)為？ A、吻合口炎癥 B、吻合口梗阻 C、傾倒綜合征 D、低鉀血癥 E、代謝性酸中毒,,,同步練習(xí)[A2型題],,,4、男性，35歲，畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后6天，進(jìn)食后上腹飽脹，吐出膽汁樣液體，不含食物，吐后癥狀消失，可能為 A、吻合口梗阻 B、輸入段完全梗阻 C、輸入段不完全梗阻 D、輸出段梗阻 E、

55、傾倒綜合征,,,同步練習(xí)[A2型題],,,5、女性，62歲。胃癌，血壓140/95mmHg，中度貧血，消瘦，術(shù)前準(zhǔn)備不是必要的項(xiàng)目是 A、糾正貧血 B、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) C、檢測(cè)肝功能 D、血壓降至正常 E、血生化檢查,,,同步練習(xí)[A3 /A4型題 ],,,（1～5題共用題干） 男性，45歲。一個(gè)月前覺(jué)上腹不適，疼痛、食欲減退，并有反酸、噯氣，服抗酸劑未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，3天前出現(xiàn)黑便。近一個(gè)月來(lái)體重下降4kg。

56、1、初步考慮可能的診斷是 A、胃潰瘍 B、胃出血 C、胃癌 D、胃息肉 E、萎縮性胃炎2、為盡快明確診斷，首選下列哪項(xiàng)檢查 A、胃酸測(cè)定 B、胃鏡檢查 C、X線鋇餐 D、B型超聲波 E、萎糞便隱血試驗(yàn)3、該病的發(fā)生與下列哪項(xiàng)因素?zé)o關(guān)

57、 A、進(jìn)食腌制食物 B、胃潰瘍 C、遺傳 D、內(nèi)分泌紊亂 E、幽門(mén)螺旋桿菌感染,,,同步練習(xí)[A3 /A4型題 ],,,4、若發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部是 A、肝 B、肺 C、胰 D、腎 E、骨骼5、若行手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備不包括 A、備皮 B、配血 C、洗胃 D、腸道清潔

58、 E、口服腸道不吸收的抗菌,,,第三單元 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,內(nèi)護(hù)教研室：周繁華,,,第三單元 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,原發(fā)性肝癌：是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，年死亡率位居我國(guó)惡性腫瘤的第二位。地區(qū)差異：我國(guó)東部或沿海地區(qū)發(fā)病率＞內(nèi)陸年齡：可發(fā)生于任何年齡， 原發(fā)者以40-50歲年齡組男性多見(jiàn),,,一、病因及分型,,,（一）病因1、慢性乙型肝炎病毒感染：增加原發(fā)性肝癌的機(jī)

59、會(huì)，它可以不經(jīng)過(guò)肝硬化階段，直接導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。2、肝硬化:臨床上肝癌同時(shí)伴有肝硬化者近80％左右。由于肝細(xì)胞壞死后，間質(zhì)結(jié)締組織再生，殘留肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，而結(jié)節(jié)發(fā)生漸變后而形成癌。3、黃曲霉素:4、其他因素:慢性肝損傷、酒精中毒、慢性膽汁反流、化學(xué)物質(zhì)亞硝胺、缺乏微量元素硒等。,,,一、病因及分型,,,從病理組織形態(tài)肝癌分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，我國(guó)以肝細(xì)胞型最常見(jiàn)。按病理形態(tài)分：①巨塊型：癌組織多為大塊型，

60、多為單個(gè)存在；表面粗糙，質(zhì)地硬；生長(zhǎng)迅速，易破裂出血。②結(jié)節(jié)型多見(jiàn)：多為數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)融合在一起，結(jié)節(jié)與周?chē)M織分界不清，多伴有嚴(yán)重的肝硬化。③混合型：以上二者同時(shí)出現(xiàn),,,二、臨床表現(xiàn),,,早期：無(wú)明顯癥狀，部分病人表現(xiàn)為肝區(qū)不適、乏力、食欲減退和消瘦，癥狀明顯后，病程多屬晚期。1、肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)和最主要癥狀。約半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀， 多為持續(xù)性隱痛、脹痛，由于癌腫生長(zhǎng)迅速，使肝包膜緊張膨脹所致，疼痛變?yōu)閯×?，呈刺痛、絞

61、痛，可以放射至背部，右肩及腰部。當(dāng)肝包膜破裂出血，血液漏入腹膜時(shí)，可出現(xiàn)右上腹劇痛、壓痛等腹膜刺激征。,,,二、臨床表現(xiàn),,,2、全身及消化道癥狀：乏力、消瘦，早期不明顯，到晚期則呈惡病質(zhì)。發(fā)熱，可呈持續(xù)性或弛張型。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘，繼之可出現(xiàn)貧血、腹水、下肢水腫。3、肝大：為中晚期肝癌的主要臨床體征。 晚期病人還可出現(xiàn)黃疸和腹水。,,,二、臨床表現(xiàn),,,4、出血：如鼻出血、牙齦出血或皮下淤血，

62、多出現(xiàn)在肝硬化和肝癌晚期，因彌漫性血管內(nèi)凝血引起的廣泛滲血。 5、其他：低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、類(lèi)白血病反應(yīng)、高鈣血癥及卟啉病等。,,,三、輔助檢查,,,1、實(shí)驗(yàn)室檢查:甲胎蛋白的檢查是目前診斷肝癌特異性最高的一種方法，也是篩查肝癌的一種方法2、影象學(xué)檢查：B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影，B超最簡(jiǎn)便，可以發(fā)現(xiàn)2cm以上占位病變，可反復(fù)檢查，診斷正確率可達(dá)90%，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法；選擇性肝動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影的分辨率極

63、高?！T和MRI檢查：可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌， 3、肝穿刺活組織檢查：在超聲或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，有確診意義。,,,四、治療原則,,,早期手術(shù)切除：肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。 1、手術(shù)適應(yīng)證：①全身情況好，心、肝、肺、腎功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害。②無(wú)明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③病變局限于肝葉或半葉，未侵及肝門(mén)或下腔靜脈。2、手術(shù)方式：肝部分切除、肝段葉切除、半肝切除術(shù)。3、手術(shù)探查：不能切除的

64、肝癌，可作液氮冷凍、激光氣化或肝動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈插管，以備術(shù)后做局部化療。,,,五、護(hù)理問(wèn)題,,,1、預(yù)感性悲哀 與擔(dān)心疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。2、疼痛 與腫瘤迅速增長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療后的不適有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與厭食、化療后胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫。,,,六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理,,,1、心理護(hù)理2、保肝治療：術(shù)前應(yīng)使用保肝藥物：

65、改善肝功能，增加肝功能儲(chǔ)備。注意黃疸程度和出血傾向：可肌內(nèi)注射維生素K，改善凝血機(jī)制障礙。,,,六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理,,,3、提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高維生素和低脂飲食。4、腸道準(zhǔn)備：術(shù)前口服腸道抗生素，禁用肥皂水灌腸，減少血氨來(lái)源，避免誘發(fā)肝性腦病。,,,六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理,,,1、術(shù)后常規(guī)護(hù)理（1）密觀：各臟器功能變化、血壓、脈搏、呼吸、體溫、ECG，檢測(cè)肝、腎功能生化指標(biāo)和尿量、尿比重變化，準(zhǔn)確記錄24h

66、出入量。（2）體位：術(shù)后24h內(nèi)：絕對(duì)臥床休息，鼓勵(lì)排痰，避免劇烈咳嗽， 防止術(shù)后肝斷面出血。術(shù)后48h：病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。術(shù)后常規(guī)吸氧3～4d，增加肝臟供氧量。,,,六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理,,,1、術(shù)后常規(guī)護(hù)理（3）飲食：待胃腸功能恢復(fù)、排氣后開(kāi)始進(jìn)食，少量多餐，逐漸從流食向半流食。（4）引流管護(hù)理:引流管應(yīng)妥善固定：保持通暢，避免受壓、扭曲；嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天更換引流袋，

67、記錄引流液量色質(zhì)；如果血性引流液逐漸增多，警惕腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，必要時(shí)行手術(shù)探查止血。若引流量逐漸減少，無(wú)出血和膽汁，引流管一般于術(shù)后3-5d后拔出。,,,六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理,,,（5）合理使用抗生素預(yù)防感染:若術(shù)后3天體溫持續(xù)不降、WBC升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有肝周感染可能；若伴有咳嗽加劇、胸悶、氣短，應(yīng)考慮有胸腔積液可能。（6）疼痛護(hù)理： （7）膽瘺護(hù)理：觀察引流液性質(zhì)、量，保持引流管通

68、暢。并密切觀察有無(wú)劇烈腹痛、發(fā)熱等腹膜炎癥狀。（8）體液平衡護(hù)理：肝癌病人常因肝功能不良伴有腹水和水腫，并經(jīng)常使用利尿劑。,,,六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理,,,2、肝動(dòng)脈插管化療的護(hù)理（1）解釋?zhuān)焊蝿?dòng)脈插管化療的目的及注意事項(xiàng)。（2）妥善固定導(dǎo)管。（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次注藥前消毒導(dǎo)管前端，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管發(fā)生逆行感染。（4）為防止導(dǎo)管堵塞：注藥后用肝素鈉溶液（50～100U/m1）2-3ml沖洗導(dǎo)管。