肺小結(jié)節(jié)病灶的診斷與處理

1、肺結(jié)節(jié)診斷與處理暨《亞太肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南》解讀,建湖縣人民醫(yī)院 王 強(qiáng)2016.10.16,概述___肺癌流行病學(xué),支氣管肺癌是目前全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤；全球年死亡140余萬人，占惡性腫瘤死亡人數(shù)18%；我國(guó)75%肺癌診斷時(shí)已屬晚期，5年生存率15.6%原因就是就診遲，對(duì)肺癌的早期X線表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。,概述___科學(xué)評(píng)估的意義,肺癌早期可僅表現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。而 IA 期(T1N0M0)肺癌手術(shù)治療后長(zhǎng)期生存率≥ 80

2、%。因此，科學(xué)評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)，是肺癌二級(jí)預(yù)防的重要工作內(nèi)容之一。早診中央型肺癌，支氣管鏡（熒光）檢查。,肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南——概況,ACCP(美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì))2013年修訂的肺癌指南中，對(duì)肺結(jié)節(jié)評(píng)估進(jìn)行了專門的闡述。亞太肺專家小組，根據(jù)亞太地區(qū)特點(diǎn)，修訂了《亞太肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南》，將于今年在歐洲核心期刊上首次發(fā)表。,肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南——亞太指南特點(diǎn),亞太指南中的關(guān)鍵條款與 APCC 指南基本一致。不同：臨床醫(yī)生應(yīng)該重視室

3、內(nèi)、外空氣嚴(yán)重污染導(dǎo)致肺癌的風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)注女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)；肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞太高發(fā)病率高，建議延長(zhǎng) ACCP 推薦的對(duì)肺結(jié)節(jié)的觀察時(shí)間；亞太地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，不宜用 PET 篩查肺部結(jié)節(jié)，推薦非手術(shù)活檢確診和定期隨訪。,肺結(jié)節(jié)定義,直徑≤3cm，邊界清楚，影像學(xué)不透明，周圍被含氣肺組織完全包繞的，小的局灶性、類圓形單發(fā)，或多發(fā)結(jié)節(jié)。不存在肺不張，肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。,原位腺癌結(jié)節(jié),4毫米原位癌節(jié)結(jié),肺錯(cuò)

4、構(gòu)瘤,小細(xì)胞肺癌體積年增長(zhǎng)對(duì)比,概述___結(jié)節(jié)檢出率,螺旋CT普及，肺結(jié)節(jié)檢出率顯著提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)年發(fā)現(xiàn) 孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)15萬例 ，偶然發(fā)現(xiàn)占 90%。研究顯示：社區(qū)胸片 SPN 檢出率為 2/1000（0.2%）。,概述___評(píng)估現(xiàn)狀,肺結(jié)節(jié)有早期肺癌可能，如果不能正確解讀、評(píng)估。評(píng)估過度積極（寧左勿右），加重精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致過度檢查、醫(yī)療，造成“談結(jié)節(jié)色變”的社會(huì)現(xiàn)象；小征象，大問題！評(píng)估過度保守（多數(shù)是認(rèn)識(shí)不足

5、），導(dǎo)致早期肺癌漏、誤診；,肺結(jié)節(jié)常見病理類型及占比,良性: 非特異性肉芽腫、感染性肉芽腫（包括結(jié)核、真菌感染等）、錯(cuò)構(gòu)瘤等；惡性: 肺腺癌、鱗癌、單發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶等。 肉芽腫53.9%；惡性腫瘤28.3%；錯(cuò)構(gòu)瘤6.6%；轉(zhuǎn)移瘤3.5%，其他。惡性結(jié)節(jié)占三分之一左右。肺結(jié)節(jié)≠肺癌,,肺結(jié)節(jié)評(píng)估——方法,臨床信息：年齡，腫瘤史及腫瘤家族史，吸煙，職業(yè)接觸等影像學(xué)方法：分析結(jié)節(jié)特點(diǎn)，推薦隨訪或臨床診療措施。腫瘤標(biāo)志物：

6、小細(xì)胞肺癌--胃泌素釋放肽前體，神經(jīng)特異性烯醇化酶。鱗狀細(xì)胞癌抗原和細(xì)胞角蛋白片斷--鱗癌。CEA等臨床肺癌概率：梅奧模型,肺結(jié)節(jié)評(píng)估——第一步：了解歷史、完善檢查,胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。首先，應(yīng)與既往影像資料對(duì)比；既往有，且2 年無明顯變化，無須CT隨訪(高危患者除外：年齡50~75歲，合并吸煙、變動(dòng)吸煙、職業(yè)暴露、惡性腫瘤史或肺癌家族史、COPD或PTF其中之一)既往無，如果是胸片，必須做螺旋CT掃描評(píng)估。,肺結(jié)節(jié)評(píng)估——

7、第二步：惡性概率定量評(píng)估,臨床判斷有惡性可能，做惡性概率定量評(píng)估。方法較多，指南建議采用梅奧模型。,梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測(cè)模型,惡性概率=ex÷(1+ex) e是自然對(duì)數(shù)X=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤史)+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)吸煙史

8、、腫瘤史、毛刺征有取1，無取0位置：上葉取1，其余取0OR值：歲數(shù)1.04/年，吸煙史2.2，5年前胸腔外腫瘤史3.8，直徑1.14/mm，毛刺征2.8，上葉2.2（等于1無意義，大于1為風(fēng)險(xiǎn)因素，小于1為保護(hù)因素）,肺結(jié)節(jié)惡性概率結(jié)果判斷,＜5%為極低概率5%～65%為低至中等概率＞65%為高概率,惡性概率舉例,50歲，吸煙，有腫瘤史，毛刺征+，部位在上葉，直徑15mmX=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(

9、0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤 史)+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置) =﹣6.8272+(0.0391×50)+(0.7917×1)+(1.3388×1)+(0.1274×15) +(1.0407×1)+(0.7838×1

10、)=0.9938惡性概率=ex÷(1+ex) =e0.9938÷(1+e0.9938)=2.718÷3.718=0.7310 計(jì)算結(jié)果大于65%，高概率。,影像學(xué)評(píng)估——第三步：找結(jié)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn),1.實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)（SN）2.磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO或GGN，后者更傾向肺癌）3.部分實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)（PSN，混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)）按照直徑將≤8mm的結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié),影像學(xué)評(píng)估——大于 8 mm 實(shí)性

11、結(jié)節(jié),極低 ( 65%)：推薦PET+胸腔鏡下亞肺葉切除,影像學(xué)評(píng)估——CT常規(guī)隨訪時(shí)間,常規(guī)隨訪時(shí)間： 3～6 月，9～12 月，18～24 月三次薄層 CT 掃描。之后，根據(jù)臨床判斷和患者意愿做年檢，連續(xù)3～5年。不推薦用 PET 進(jìn)行篩查和隨訪。,影像學(xué)評(píng)估——≦8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié),4~6 mm ，6~12 個(gè)月復(fù)查 CT，如果穩(wěn)定之后改年檢，連續(xù)3年。 6 ～8 mm ，推薦 CT常規(guī)隨訪、評(píng)估。中、高惡性概率的節(jié)結(jié)，適當(dāng)

12、增加檢查頻次。,影像學(xué)評(píng)估——純磨玻璃結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)密度低，不遮蓋同部位的肺結(jié)構(gòu)，類似磨玻璃。有癌前病變、惡性病變和隨時(shí)消失的多種可能。非典型腺瘤樣增生，可能多年后才惡變；早期肺腺癌倍增時(shí)間長(zhǎng)——隨訪期限延長(zhǎng)至5年。結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)質(zhì)成份提示惡性可能性大。,,典型磨玻璃結(jié)節(jié),,影像學(xué)評(píng)估——磨玻璃結(jié)節(jié)病理類型,不典型腺瘤樣增生（AAH）--偏向良性結(jié)節(jié)--GGO原位癌（AIS）----PNS微浸潤(rùn)腺癌（MIA）---PNS中有增粗

13、的血管浸潤(rùn)腺癌（IAC）,影像學(xué)評(píng)估——磨玻璃結(jié)節(jié),≦5 mm 根據(jù)患者的意愿和臨床判斷，每年行 CT 檢查。 5 ~10mm ，列入常規(guī)CT 檢查、評(píng)估。之后根據(jù)患者意愿和臨床判斷，決定是否年 檢。＞10mm，3個(gè)月復(fù)查CT，仍然存在或增大，PET+活檢/PET+胸腔鏡下亞肺葉切除。 首次發(fā)現(xiàn)有必要給予抗感染治療。,炎性結(jié)節(jié)的特點(diǎn),炎性結(jié)節(jié)特點(diǎn),人小鬼大結(jié)節(jié)治療前后對(duì)比,磨玻璃結(jié)節(jié)推薦靶掃描,影像學(xué)評(píng)估——部分實(shí)性結(jié)節(jié),既有磨

14、玻璃成份，又有實(shí)質(zhì)性成份，但磨玻璃成分﹥50%。隨訪過程中實(shí)質(zhì)性內(nèi)容增加，提示浸潤(rùn)性病變可能性大。,,部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)惡性概率,混雜密度結(jié)節(jié)的識(shí)別方法,混雜密度結(jié)節(jié)原位癌,影像學(xué)評(píng)估——部分實(shí)性結(jié)節(jié),≦8 mm ，列入CT常規(guī)隨訪、評(píng)估，如果穩(wěn)定，之后根據(jù)患者意愿和臨床判斷，推薦年檢。﹥8 mm ，3 個(gè)月復(fù)查 CT ，無變化或增大，推薦 PET+非手術(shù)活檢 / PET+胸腔鏡下亞肺葉切除。若有細(xì)菌感染的征象，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生

15、素治療。,影像學(xué)評(píng)估——多個(gè)結(jié)節(jié),除一個(gè)主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個(gè)或一個(gè)以上的其他結(jié)節(jié)，專家小組建議對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估，不排除根治性治療。,良性惡性結(jié)節(jié)并存,多種原發(fā)肺癌并存,總 結(jié),1.實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)2.磨玻璃結(jié)節(jié)（非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)）3.部分實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)（磨玻璃大于50%） 三類結(jié)節(jié)都存在良性和惡性可能，減少早期肺癌誤、漏診率，必須從提高對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)入手。準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)節(jié)，是呼吸科醫(yī)生基本功之一?！鹨詯盒《粸椋?總 結(jié),以8m