肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷與臨床處理策略

1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷與臨床處理策略,四川大學(xué)華西醫(yī)院 李為民,病例,四川大學(xué)華西醫(yī)院,2,患者女性，71歲。反復(fù)咳嗽、咳痰10+年，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)3+年。磨玻璃結(jié)節(jié)影大小無明顯變化，但有由單純型磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲湍ゲＡЫY(jié)節(jié)，且內(nèi)部實性成份增多。診斷？ 處理？,內(nèi) 容,磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)概念磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類型磨玻璃結(jié)節(jié)的處理策略,四川大學(xué)華西醫(yī)院,3,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,4,磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)概念

2、,定 義,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO為主要特點的肺部結(jié)節(jié)。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,5,SPN：單一的、邊界清楚的

3、、影像不透明的、直徑≤ 3cm，周圍為含氣肺組織所包繞的病變無肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn),孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）,磨玻璃結(jié)節(jié)分類,成分（是否含實性成分）：單純性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）：結(jié)節(jié)內(nèi)完全無實性組織成分。混合性/部分實性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）：結(jié)節(jié) 內(nèi)含有實性組織成分分布： 局限性、彌漫性（

4、嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”） 時間： 一過性、持續(xù)性,四川大學(xué)華西醫(yī)院,7,（1）單純性與混合性GGN,pGGN：無實性成分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,8,mGGN：灶性實性成分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,9,,（2）彌漫性與局限性GGN,彌漫性 主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等,四川大學(xué)華西醫(yī)院,10,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,11,,局限性GGN：單發(fā)多發(fā),四川大學(xué)華

5、西醫(yī)院,12,（3）一過性與持續(xù)性GGN,一過性GGN ：一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%-70%為一過性。Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.,四川大學(xué)華西醫(yī)院,13,一過性GGN：,四川大學(xué)華西醫(yī)院,14,持續(xù)性GGN：良性：局灶

6、性肺纖維化,四川大學(xué)華西醫(yī)院,15,持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9 例局灶性肺纖維化的影像學(xué)特征：性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN；大小：11.5 mm（4.8 mm ~ 25.5 mm）；形狀： 55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣： 55.6%（5例） 光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復(fù)查：無變化。Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-3

7、1.,持續(xù)性GGN：肺腺癌,四川大學(xué)華西醫(yī)院,17,原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,18,磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系,磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌,四川大學(xué)華西醫(yī)院,磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征與肺癌關(guān)系,四川大學(xué)華西醫(yī)院,#,#,#,#,#,,,魔玻璃結(jié)節(jié)與肺癌,GGN的惡性概率較實性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性；回顧性分析中75% pGGN為惡性。GGN提示惡

8、性的征象：直徑> 8 mm空泡征分葉征,四川大學(xué)華西醫(yī)院,23,Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,24,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,研究

9、顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類：,四川大學(xué)華西醫(yī)院,25,浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤性腺癌（MIA） 貼壁生長為主，直徑≤3 cm，浸潤≤5 mm浸潤性腺癌 貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主變異型浸潤性腺癌,Travis WD, et al. J Thorac Oncol

10、2011;6:244-85.,不典型腺瘤樣增生（AAH）,AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5 mm（少數(shù)可達(dá)10 mm-20 mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預(yù)后：AAH進展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,26,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Ra

11、diol 2006;7:80-6.,,AAH：pGGN；<5 mm；形態(tài)規(guī)則。,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,28,AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10 mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。,原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般> 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預(yù)后：很好

12、，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,29,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:139

13、9-1407.,,,微浸潤性腺癌（MIA）,微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3 cm，浸潤≤5 mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變中央，≤5 mm；直徑一般> 10 mm。MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,31,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis

14、WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,,,,以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。,,以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,34,pGGN, 5 mm

15、,pGGN, 11 mm,pGGN, 14/18 mm,浸潤性腺癌：貼壁生長為主,貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶>5 mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細(xì)胞，實性部分為浸潤的腫瘤細(xì)胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,35,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;

16、202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,36,,貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,37,其它類型浸潤性腺癌,四川大學(xué)華西醫(yī)院,38,腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主,HRCT表現(xiàn)： 實

17、性或以實性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。預(yù)后：較以貼壁生長為主的浸潤 性腺癌差。,,實性結(jié)節(jié)或腫塊,四川大學(xué)華西醫(yī)院,39,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,40,GGN的臨床處理策略,GGN的臨床處理策略,雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術(shù)治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院,41,,多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。 前述病

18、例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,42,,多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 ----病理證據(jù),四川大學(xué)華西醫(yī)院,43,,多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

19、 ----基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點：結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點各異；提示：病灶間彼此獨立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,44,Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.,雙肺多發(fā)性GGN,多發(fā)性GGN的特點：一般為非浸潤性病

20、變；多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無需過度化療。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,45,,肺外腫瘤伴 肺磨玻璃結(jié)節(jié),四川大學(xué)華西醫(yī)院,46,肺外腫瘤伴肺磨玻璃結(jié)節(jié),特點： GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。5

21、9例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,47,Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.,PET/CT對GGN的價值,四川大學(xué)華西醫(yī)院,不同病理類型肺癌PET陽性率,,PET/CT對pGGN敏感性差。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,49,,PET/CT

22、主要用于實性部分的診斷。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,50,PET/CT對GGN的價值,PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性<6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實性或部分實性結(jié)節(jié)（mGGN，且實性部分≥10 mm）的診斷和分期。,四川

23、大學(xué)華西醫(yī)院,51,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,GGN的隨訪原則與方案,PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？ GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定：GGN的體積倍增時間（volume do

24、ubling time, VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系,四川大學(xué)華西醫(yī)院,52,,VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d 原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）d結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實性結(jié)節(jié)（浸潤性），尤

25、其是pGGN。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,53,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.,,GGN生長緩慢,四川大學(xué)華西醫(yī)院,54,,GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系：GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實性

26、結(jié)節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400 d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,55,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11

27、-5.,磨玻璃結(jié)節(jié)影像特征與增長的關(guān)系,,pGGN直徑增加,四川大學(xué)華西醫(yī)院,57,,GGN出現(xiàn)新的實性部分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,58,,GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性部分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,59,,GGN生物學(xué)特性小結(jié)：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進的傾向?！狦GN需要長期、規(guī)范的隨訪,,隨訪原則：3C重要(Crucial)：GGN有惡性演進的可能；持續(xù)(Continuous

28、)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少3~5年或70歲后；仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,61,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,62,,GGN的外科手術(shù)治療,外科手術(shù)在GGN的治療和診斷中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小；多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；肺外腫瘤患者的肺內(nèi)GGN一般也非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移；小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本難以判斷是否存在腫瘤浸潤，也不能反映整個腫瘤的