老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 -張鐵梅

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,老年健康管理服務(wù)規(guī)范解讀,張鐵梅 研究員,一、服 務(wù) 對 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附 件,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強(qiáng)宣傳落實 惠及更多的老年人,老年是人生命過程中的一個階段,,1,2,3,享有同等權(quán)益存在自身特點(diǎn)依然有所貢獻(xiàn),老年人群健康狀況特點(diǎn)——健康狀態(tài)高度不均一,改變老年健康的傳統(tǒng)觀念 挖掘老年健康正性因素

2、 2015年WHO全球老年健康報告,老年健康狀態(tài)不是隨機(jī)產(chǎn)生的 很大程度上取決于自然社會環(huán)境與生命全過程中的個人生活方式 而后者是可以干預(yù)調(diào)整的 老年 ＝ 疾病

3、 老年 ＝ 失能 依賴 老年 ＝ 負(fù)擔(dān)增加,,,,健康老齡化,維護(hù)和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程 健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的有效途徑 老年健康管理的主要目標(biāo)

4、 提高老年人群健康水平 保障生活質(zhì)量,每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù) 包括生活方式和健康狀態(tài)評估 體格體檢 輔助檢查和健康指導(dǎo),健康管理基本過程 健康體檢 健康狀態(tài) 健康指導(dǎo) （信息采集） 評估 干預(yù) 預(yù)防疾病損傷 促進(jìn)健康,,,,,,,（一）老年健康體檢（

5、數(shù)據(jù)采集） 1.問診 生活方式 健康狀態(tài)自評 生活自理能力 慢性疾病常見癥狀 既往所患疾病治療及目前用藥和等情況 健康風(fēng)險 功能 心理 疾病既往史狀況信息 2.體格檢查 血壓 體重 口腔 視力 聽力 認(rèn)知 運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷 軀體情況信息 3.輔助檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 血生化檢測（肝腎功能 血糖血脂）

6、 心電圖 B超檢測 器官功能 形態(tài) 健康風(fēng)險信息,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。,健康體檢工作要求 全 準(zhǔn) 實1、全面 健康

7、檔案項目 不遺漏 2、準(zhǔn)確 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 3、真實 數(shù)據(jù)真實 健康管理的基礎(chǔ) 做好服務(wù)的第一步,（二）健康評估工作內(nèi)容 問診可獲得信息 基本健康狀況 —— 健康自評 生活方式 —— 鍛煉 飲食 吸煙 飲酒 慢病常見癥狀 —— 24種癥狀+其他 既往病史 —— 6大類疾病+其他 目前用藥

8、—— 近一年主要用藥 生活自理能力 —— 按評估表打分 評估是健康指導(dǎo)依據(jù),健康評估 體檢信息 體重 血壓 視力 聽力 運(yùn)動 輔助檢查信息 血常規(guī) 血色素 白血球 血小板 尿常規(guī) 蛋白 糖 酮體

9、 血生化 肝腎功能 糖脂代謝 心電圖 B超,（二）健康評估,（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容1、慢病管理病種 —— 高血壓 糖尿病進(jìn)行管理2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常 —— 定期復(fù)查或轉(zhuǎn)院診療3、健康風(fēng)險 —— 健康生活方式、跌倒傷害 心理指導(dǎo)4、預(yù)約下次管理服務(wù)時間,（三）健康指導(dǎo),健康管理案例一女 66歲 發(fā)現(xiàn)問題 體重 60kg 身高155cm BMI25.9

10、kg/m2 腰圍 90cm 血壓 150 / 90 mmHg 體格檢查 (-) 平時無規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣 血糖 5.9 mmole/l 膽固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l,（2）有無功能障礙 未發(fā)現(xiàn)心肺肝腎認(rèn)知運(yùn)動造血聽視口腔心理營養(yǎng)生活全部自理（3）有無疾病

11、既往疾病（-）,（二）健康評估生活方式 無規(guī)律鍛煉習(xí)慣體檢異常發(fā)現(xiàn) 超重 中心性肥胖 血壓高輔助檢查異常發(fā)現(xiàn) 高脂血癥 既往疾病史 （-） 生活可自理,健康指導(dǎo)1、高血壓？ —— 定期復(fù)查 2、健康風(fēng)險 —— 健康生活方式指導(dǎo)3、預(yù)約下次管理服務(wù)時間,健康管理案例二男 78歲發(fā)現(xiàn)問題

12、 體重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2 腰圍 80cm 血壓 160 / 100 mmHg 癥狀 常感頭暈乏力 血紅蛋白 81 g / l,（2）有無功能障礙 心肺肝腎認(rèn)知運(yùn)動聽力 口腔 白內(nèi)障 左眼失明 右眼視力弱生活基本可自理心理

13、 健康狀況自評 不好 （3）有無疾病高血壓,（二）健康評估生活方式 營養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳體檢異常發(fā)現(xiàn)視力障礙 血壓高既往疾病 高血壓 白內(nèi)障輔助檢查 血紅蛋白低 生活可自理,（三）健康指導(dǎo) 本人及家屬 1. 高血壓管理 2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障 復(fù)查血常規(guī) 3、膳食指

14、導(dǎo) 注重防范跌倒損傷 心理調(diào)適 4、預(yù)約下次管理服務(wù)時間,1、具備基本設(shè)施與條件2、加強(qiáng)宣傳落實 惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人3、及時記錄體格檢查信息 4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo),老年健康管理率 （%） 管理率= 年內(nèi)接受健康管理的人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù) x100% 滿足4方面條件者為接受管理者:1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案2）接受了體格檢查3）接受了健康指導(dǎo)4）體檢表填

15、寫完整,,填寫說明,老年人生活自理能力評估表,相關(guān)提示,單純體檢 健康管理降低老年人健康風(fēng)險 維護(hù)老年人生活自理能力延緩疾病發(fā)生 發(fā)展 降低失能率 傷殘率 死亡率 提高生活質(zhì)量,,相關(guān)提示,健康管理 發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險 —— 體檢評估 告知警示健康風(fēng)險 干預(yù)健康風(fēng)險 —— 健康指導(dǎo),相

16、關(guān)提示,健康管理工作質(zhì)量第一步 認(rèn)真做好健康體檢 采集全面準(zhǔn)確健康數(shù)據(jù)第二步 綜合評估第三步 個性化指導(dǎo) 以老年人為中心的綜合 連續(xù) 系統(tǒng)健康管理服務(wù),相關(guān)提示,使命與作用實現(xiàn)健康老齡化途徑推進(jìn)醫(yī)改方案落實提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力利國 利民 利己,,,中國健康老齡化 實踐者 橋梁與紐帶