美國(guó)醫(yī)保體制發(fā)展歷程

1、,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制,發(fā)展歷程,CONTENTS目錄,,PART ONE,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展五階段,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展五階段,,,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的創(chuàng)立和初步發(fā)展,19世紀(jì)30年代至1945年,,,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的拓展,1945年至1964年,,1965年至1982年,,,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的建立和發(fā)展,,醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制階段,1983年至1990年,,,,,,,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制在21世紀(jì)的發(fā)展,1991年至今,,,,1929

2、年,1932年,30年代大危機(jī)后,貝羅大學(xué)醫(yī)院和達(dá)拉斯大學(xué)1250名教師簽約,預(yù)定月費(fèi)用50美分。以獲得一些醫(yī)療服務(wù),是第一個(gè)預(yù)付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。,加州推出社區(qū)保險(xiǎn)計(jì)劃.在一定地區(qū)范圍內(nèi)參加該計(jì)劃的醫(yī)院將為加入該計(jì)劃的用戶提供醫(yī)療服務(wù),用戶只需要向該計(jì)劃交納預(yù)付金,這就是藍(lán)十字協(xié)會(huì)計(jì)劃。,一、私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的創(chuàng)立和初步發(fā)展(19世紀(jì)30年代至1945年),藍(lán)十字計(jì)劃這種預(yù)付費(fèi)計(jì)劃逐步興起,主要承保了長(zhǎng)期住院及特別醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。同

3、時(shí)針對(duì)醫(yī)生服務(wù),特別是外科手術(shù)的預(yù)付費(fèi)計(jì)劃也出現(xiàn)了,就是“藍(lán)盾計(jì)劃”,“雙藍(lán)”,“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”合稱“雙藍(lán)”。都定位為私人、非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。 為了表明他們的非營(yíng)利立場(chǎng),雙藍(lán)采取了社區(qū)統(tǒng)一費(fèi)率,就是向一個(gè)社區(qū)所有居民征收同樣保費(fèi),實(shí)際補(bǔ)貼了老人、窮人等高風(fēng)險(xiǎn)人群,與社會(huì)保險(xiǎn)有相似地方,結(jié)果獲得成功。它增強(qiáng)了非營(yíng)利組織在醫(yī)學(xué)界的主導(dǎo)地位,到40年代早期,有2/3的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)為非營(yíng)利性計(jì)劃所經(jīng)營(yíng),是早期美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要

4、形式。 “雙藍(lán)”計(jì)劃是美國(guó)現(xiàn)代意義上的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立,為后來(lái)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的進(jìn)入繁榮時(shí)期奠定了基礎(chǔ)。,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的拓展(1945年至1964年),二,二戰(zhàn)后,美國(guó)最高法院裁定,雇員的福利(包括醫(yī)療保險(xiǎn)方面的福利)屬勞動(dòng)管理合同的一項(xiàng)合法部分,由此奠定了健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的法律基礎(chǔ)。從此,各類醫(yī)療保險(xiǎn)便成為雇員要求享受的長(zhǎng)期福利待遇的一項(xiàng),私人保險(xiǎn)公司適應(yīng)這種需要積極拓展保險(xiǎn)范圍。 受國(guó)家政策、社會(huì)因素

5、等影響,戰(zhàn)后50年代是醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)發(fā)展最顯著的階段,商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展增加了對(duì)非營(yíng)利性私營(yíng)組織的競(jìng)爭(zhēng)壓力。商業(yè)保險(xiǎn)公司將投資重點(diǎn)放在那些低風(fēng)險(xiǎn)的公司雇員群體上,風(fēng)險(xiǎn)要比雙藍(lán)的社區(qū)統(tǒng)一稅率要低很多。 因?yàn)閳F(tuán)體保險(xiǎn)相對(duì)價(jià)格低廉,20世紀(jì)50年代大批團(tuán)體雇員保險(xiǎn)從雙藍(lán)計(jì)劃轉(zhuǎn)投到商業(yè)保險(xiǎn)公司,面臨這樣的競(jìng)爭(zhēng)壓力,雙藍(lán)在60年代不得不放棄社區(qū)統(tǒng)一稅率,實(shí)際上是降低了高風(fēng)險(xiǎn)人群的保額。 這樣市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端越

6、來(lái)越明顯——缺乏人文關(guān)懷,缺乏公平性,窮人和老人成為私人保險(xiǎn)公司不愿意承保的對(duì)象。 這樣的情況吸引了人們對(duì)已有的私營(yíng)保險(xiǎn)計(jì)劃的審視和對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)注,這就呼喚了強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃。 60年代動(dòng)蕩的特殊時(shí)局也推動(dòng)了美國(guó)第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的建立。,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的建立和發(fā)展（1965至1982年）,三,1965年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《社會(huì)保障法》，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃被批準(zhǔn)納入社會(huì)保障體系。前者

7、是為了確保每一位年過(guò) 65 歲的老年人都可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)立; 后者用于幫助那些無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的貧困人群。 至此，美國(guó)基本形成了由醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃和私人商業(yè)保險(xiǎn)共同組成的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但是全民醫(yī)保的夢(mèng)想始終沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支如滾雪球般越來(lái)越多，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重。,醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制階段（1983至1990年）,四,在里根執(zhí)政的20世紀(jì)80年代，美國(guó)醫(yī)療保障制度進(jìn)入了全面收縮的

8、狀態(tài)。里根推行“新聯(lián)邦主義”，減少了聯(lián)邦政府對(duì)于各州的醫(yī)療補(bǔ)助的補(bǔ)貼，實(shí)施的預(yù)算支付制度，對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度有著深刻的影響，因?yàn)檫@個(gè)制度限制了每個(gè)病例費(fèi)用的支出，減緩了醫(yī)療照顧費(fèi)用的增漲。 20世紀(jì)80年代醫(yī)療保障費(fèi)用得到相對(duì)的控制，但是，隨著美國(guó)財(cái)政危機(jī)的加重，人口老齡化問(wèn)題更加突出，醫(yī)療費(fèi)用使得政府、家庭、公民都不堪負(fù)重。,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制在21世紀(jì)的發(fā)展（1991至今）,五,1.克林頓于1993年10月出臺(tái)《健康保障

9、法案》，該方案主張實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，由聯(lián)邦政府，州，地方政府，雇員、雇主共同負(fù)擔(dān)，建立健康聯(lián)盟、醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新重組，消費(fèi)者自由選擇和政府干預(yù)來(lái)改革醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但這次改革由于黨派之爭(zhēng)，醫(yī)改以失敗告終。2.小布什當(dāng)政期間，美國(guó)醫(yī)療改革發(fā)展停滯，奧巴馬吸取克林頓全面醫(yī)改失敗的教訓(xùn)，很快提出了新醫(yī)改。,PART TWO,奧巴馬醫(yī)改,,,01,全民覆蓋，降低費(fèi)用,法案針對(duì)“Medicaid”擴(kuò)大了其覆蓋面，降低了標(biāo)準(zhǔn)，將更多

10、的弱勢(shì)群體和貧困人群納入到了“Medicaid”的保障范圍內(nèi)，使得更多的公民都能享受到美國(guó)國(guó)家實(shí)力增強(qiáng)所帶來(lái)的利益。提高了對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)貼額度，以使得患者能夠以較低的價(jià)格接受醫(yī)療服務(wù)，這也提升了醫(yī)院方面接待患者的熱情。法案鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司增設(shè)更多的險(xiǎn)種提供更多的實(shí)用的解決方案，投保人可以根據(jù)自身的實(shí)際情況，選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。,擴(kuò)大救助，調(diào)整稅收,在保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納責(zé)任分配方面，醫(yī)改法案將基本保持原有的繳納方式，由用人單位和員工共同支付

11、，并且將會(huì)為那些利潤(rùn)較低或者尚處在創(chuàng)業(yè)初期的小公司提供補(bǔ)貼，幫助他們?yōu)閱T工繳納保險(xiǎn)，以促進(jìn)就業(yè)。新的醫(yī)療改革法案還計(jì)劃對(duì)于全國(guó)最富有的占人口百分之三的精英階層征收更高的稅，并且廢除了之前幾任總統(tǒng)承諾的照顧這一精英階層的照顧政策。新法案還將對(duì)于重復(fù)使用醫(yī)療器械征收使用稅，以遏制過(guò)度醫(yī)療行為。,實(shí)施方式,一,,,01,,,,,02,04,實(shí)施方式,一,加強(qiáng)監(jiān)管，穩(wěn)定價(jià)格,建立一個(gè)由獨(dú)立的醫(yī)務(wù)人員組成的能夠?qū)Ｂ毧陀^監(jiān)測(cè)和評(píng)估醫(yī)療資源使用狀

12、況的小組，以評(píng)估醫(yī)生是否對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度治療或者消極治療，該小組還會(huì)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員與患者，防止二者相勾結(jié)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)。 建立專家小組，主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療成本上升的可能性進(jìn)行評(píng)估，并為政府拒絕醫(yī)藥公司上漲醫(yī)療器械和醫(yī)藥的價(jià)格提供有力的證據(jù)。,加大投入，提高質(zhì)量,加大投資力度，建立家庭醫(yī)療保健系統(tǒng)，為那些地理位置偏遠(yuǎn)的居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助服務(wù)，即加快對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)進(jìn)度與即將開(kāi)展的家庭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)相配套；除了拓寬渠道增加醫(yī)療服務(wù)的

13、供應(yīng)以外，加大對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的投資力度，對(duì)于基礎(chǔ)的醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行了全額資助。,,,,,,,,,醫(yī)改法案清晰易懂，“可承受”被公眾信任。法案冠名“可承受”（Affordable），意味著“負(fù)擔(dān)得起”，對(duì)處在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)困境的美國(guó)，容易得到公眾的信任和支持，也增加了國(guó)會(huì)通過(guò)法案的可能性。法案的目標(biāo)清晰明了：一是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的夢(mèng)想；二是采取切實(shí)有效措施，扼制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用。,減少財(cái)政赤字、合理稅收政策支撐醫(yī)改。奧巴馬醫(yī)改要擴(kuò)大

14、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障目標(biāo)，最重要的是需要政府雄厚的財(cái)政支持、減少財(cái)政赤字、制定合理的稅收政策。奧巴馬正是通過(guò)控制國(guó)內(nèi)“過(guò)度赤字”、刺激能源開(kāi)發(fā)、縮減海外軍費(fèi)、在一定范圍內(nèi)提高醫(yī)療稅額等綜合措施，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋“可承受”的目的。,醫(yī)療利益集團(tuán)反醫(yī)改的沖突漸弭。奧巴馬醫(yī)改法案最終通過(guò)立法的關(guān)鍵點(diǎn)之一，是獲得主要醫(yī)療利益集團(tuán)的支持。美國(guó)最大、實(shí)力最強(qiáng)、歷史上反醫(yī)改最堅(jiān)決的醫(yī)生組織——美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)主席羅哈克表示支持該委員會(huì)起草的醫(yī)改

15、法案。這些主要醫(yī)療利益集團(tuán)對(duì)醫(yī)改態(tài)度的大幅度轉(zhuǎn)變，為奧巴馬醫(yī)改成功贏得了先機(jī)。,1,2,3,4,信任,費(fèi)用,集團(tuán)支持,政治博弈,兩黨政治博弈，民主黨略勝一籌。美國(guó)民主黨和共和黨在醫(yī)改問(wèn)題上始終分歧很大，難達(dá)共識(shí)。在奧巴馬醫(yī)改法案最終提交國(guó)會(huì)審議、辯論、投票表決的“生死關(guān)頭”，奧巴馬使出渾身解數(shù)要求民主黨精誠(chéng)團(tuán)結(jié)，合力影響共和黨，把醫(yī)改推入成功之門。,優(yōu)點(diǎn),二,缺點(diǎn),三,經(jīng)濟(jì)危機(jī),2008年美國(guó)經(jīng)濟(jì)就遭遇了經(jīng)濟(jì)危機(jī)的重創(chuàng)，目前美國(guó)政府面臨

16、著有史以來(lái)最為龐大的財(cái)政赤字，當(dāng)前年度的財(cái)政赤字預(yù)期達(dá)到1.75萬(wàn)億美元，占美國(guó)GDP的比重超過(guò)12%，該比例為二戰(zhàn)以來(lái)之最，政府財(cái)政能否支撐這一改革尚存疑問(wèn)。,政治勢(shì)力,奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃一開(kāi)始就遭到了共和黨的抨擊。共和黨全國(guó)委員會(huì)主席斯蒂爾表示，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)改計(jì)劃而非以政府為中心。民主黨內(nèi)的保守勢(shì)力對(duì)奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃提出越來(lái)越多的質(zhì)疑，一些民主黨人認(rèn)為，奧巴馬強(qiáng)行推進(jìn)醫(yī)改計(jì)劃操之過(guò)急，醫(yī)改計(jì)劃花費(fèi)過(guò)高，但保障全民享受醫(yī)療服務(wù)

17、的力度還不夠大。,醫(yī)改的阻力,四,利益集團(tuán),奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃既削減對(duì)醫(yī)院、制藥商及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等的支出，又對(duì)其增加了諸多限制；實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，要求醫(yī)生根據(jù)治療結(jié)果收費(fèi)，而不是根據(jù)每一個(gè)治療步驟收費(fèi)，種種措施勢(shì)必招致各種利益相關(guān)者的極力反對(duì)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司擔(dān)心一旦實(shí)施全民醫(yī)保，政府會(huì)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的管制，這樣他們將在市場(chǎng)上遭到排擠。,普通民眾,許多美國(guó)人習(xí)慣于現(xiàn)行醫(yī)療體制，因?yàn)樵谶@一體系下，他們可以看自己想看的醫(yī)生。由于涉及自身健康，大家總是相信