泌尿系統(tǒng)腎病綜合征

1、腎病綜合征nephrotic syndrome，NS,,,,,概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,定義、發(fā)病率、發(fā)病年齡,定義：是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。發(fā)病率：NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的21%，居第2位，僅次于ANG。發(fā)病年齡：多為學(xué)齡前兒童，高峰為3~5歲，男女比例為3.7:1。,臨床四大特點,大量蛋白尿

2、 Proteinuria低白蛋白血癥 Hypoalbuminemia高脂血癥 Hyperlipidemia明顯水腫 Edema,三高一低,分類,先天性：生后3月內(nèi)發(fā)病。原發(fā)性：小兒多見，占90%。繼發(fā)性：繼發(fā)于狼瘡、紫癜、乙肝等全身性系統(tǒng)性疾病，藥物、中毒、過敏等。,分型,按臨床表現(xiàn)：單純性腎病腎炎性腎病按激素療效：激素敏感型 St

3、eroid-responsive NS激素耐藥型 Steroid-resistant NS激素依賴型 Steroid-dependent NS 腎病復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā),概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,病因,迄今不明腎小球濾過屏障的改變：結(jié)構(gòu)、電化學(xué)遺傳基礎(chǔ)激素敏感NS患兒與HLA-DR7有關(guān) 頻復(fù)發(fā)NS患兒與HLA-DR9有關(guān)家族性人種及環(huán)境 免疫功能紊亂

4、：T細胞,發(fā)病機制,概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,大量蛋白尿,正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常≤100mg/m2/d；>200mg/d為異常NS：定性≥+++；定量>50mg/kg/d,,形成原因：腎小球毛細血管壁結(jié)構(gòu)或電荷變化免疫球蛋白和補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用細胞免疫失調(diào)致腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受損。,,對機體

5、的影響低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍蛋白鋅結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白 脂蛋白酶：脂代謝改變抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子：高凝狀態(tài)大量蛋白尿尤其持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變。,25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白IgG、補體旁路B因子,低蛋白血癥,血漿白蛋白<30g/L原因尿中大量丟失腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的速度蛋白分解代謝率改變胃腸道吸收不良、異常丟失,,低蛋白血癥對機體的影響蛋

6、白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降（25~30mmHg降至6~8mmHg）血容量改變影響多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學(xué)影響,高脂血癥,,,血漿白蛋白↓↓,脂質(zhì)在肝臟代償合成增加,脂蛋白的分解代謝障礙,高脂血癥,高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）,,,,,主 要 危 害,?增加心血管疾病的發(fā)病率 ?導(dǎo)致腎小球硬化 ?對血小板聚集的影響,水腫,其他,體液免疫功能減低

7、高凝狀態(tài)：抗凝血酶Ⅲ丟失，Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多。血鈣降低T3、T4降低鐵、鋅、銅等微量元素減低小細胞低色素性貧血：轉(zhuǎn)鐵蛋白減少。,,概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,病理分型,微小病變 ：兒童NS最主要的病理變化。局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎小球腎炎單純系膜增生增生性腎小球腎炎局灶性球性硬化膜性腎病其他,,,正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖,,,

8、正常腎小球毛細血管模式圖,,,病理（模型）,,微小病變腎小球?。ㄗ螅┱＃ㄓ遥┥掀ぜ毎阃粡V泛融合、消失,病理（光鏡）,正常,NS患兒,PASM-HE×400 正常腎小球,PAS×400 腎小球結(jié)構(gòu)基本正常,病理（電鏡）,EM×13000 腎小球上皮細胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變,EM×8400 正常腎小球 顯示正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細胞(En)，足細胞(P)及足突(F

9、P),概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,水腫,最常見，開始見于眼瞼，以后漸及全身，呈下行性、凹陷性。嚴重者可有體腔積液,,,治療前后,,單純性腎病 腎炎性腎病病理 MCD為主 non-MCD為主臨床 凹陷性水腫 大量蛋白尿 低蛋

10、白血癥 高脂血癥,概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,,感染電解質(zhì)紊亂和低血容量血栓形成急性腎衰竭腎小管功能障礙,感染,感染原因免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用感染部位：常見為呼吸道、皮膚、泌尿道、腹膜炎等。上呼吸道感染最多見，占50％以上。病毒感染常見；細菌感染以肺炎球菌為主。,電解質(zhì)紊亂和低血容

11、量,低鈉、低鉀、低鈣血癥、低血容量等。臨床表現(xiàn)：厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至休克、抽搐等。原因長期免鹽或低鹽飲食強利尿劑、大量長期使用激素免疫抑制藥物的使用感染、嘔吐、腹瀉等誘因低蛋白血癥難以維持正常血容量,血栓形成,高凝狀態(tài)易致各種動靜脈血栓形成。以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。其他部位：下肢動靜脈、皮膚、陰囊、 腹腔、肺栓塞、腦栓塞等。,盆腔靜脈血栓形成,急性腎

12、衰竭和腎小管功能障礙,急性腎衰竭：5％微小病變型腎病可并發(fā)。腎小管功能障礙原有腎小球的基礎(chǔ)病引起。大量尿蛋白的重吸收可導(dǎo)致腎小管功能損害，可出現(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿，嚴重者呈Fanconi綜合征。,概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,尿液分析,常規(guī)：尿蛋白定性+++，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體，可有短暫鏡下血尿。尿蛋白定量24h尿蛋白定量：>40mg

13、/h/m2或>50mg/kg/d。尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.2，NS >3.5,血液檢查,血清白蛋白≤30g/L，膽固醇＞5.7umol/L，甘油三酯、LDL、VLDL↑，α2、β球蛋白↑、IgG ↓，IgM、IgE可↑。BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高；血清補體：單純性腎病正常、腎炎性腎病↓。系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查：ANA、抗-dsDNA抗體、Smith抗體等。高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：血小板、

14、血小板聚集率、血漿纖維蛋白原、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物↑ ； B超、DSA。,經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查,多數(shù)兒童NS不需要進行診斷性腎活檢。NS腎活檢指征對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者；對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者。,,概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,診斷,單純性腎?。喝咭坏停荒I炎性腎?。喝咭坏停瑫r具備下列四項之一或多項。血尿：離心

15、尿紅細胞>10個/HP(3次/2周)。高血壓：學(xué)齡兒童>130/90mmHg，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg，反復(fù)出現(xiàn)并排除激素所致。腎功能不全：BUN>10.7mmol/L，Cr>170 μmol/L，排除血容量不足所致者。低補體血癥：CH50或C3反復(fù)降低。,鑒別診斷,非典型鏈球菌感染后腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥源性腎炎,,概述病因及發(fā)病機理病理

16、生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,,,原則腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施,一般治療,休息：除嚴重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。飲食：顯著水腫和嚴重高血壓短期限水鈉。鹽1~2g/d，蛋白質(zhì)1.5~2g/kg/d；激素應(yīng)用中每日給予維生素D 及鈣劑。防治感染：不接受疫苗接種。利尿：激素耐藥或未使用激素而水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑。對家屬的教育。,糖皮質(zhì)激素,初治病例的激素

17、治療短程療法： 易于復(fù)發(fā)，國內(nèi)少用。中、長程療法：用于各種類型NS，先以潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W*，改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼用4W，以后每2-4W減2.5-5mg，直至停藥。中程療法： 療程必須達6m。長程療法： *用于4W內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者繼服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W，一般不超過8W；療程9m。,,復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療調(diào)整劑量和療程：原則上恢復(fù)到初始劑量或上一

18、個療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼?。或?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。更換激素制劑：如地塞米松、阿賽松、康寧克通A等。甲基潑尼松龍沖擊治療：慎用，宜在腎臟病理基礎(chǔ)上，選擇適應(yīng)證。,,激素治療的副作用代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口不愈、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；白內(nèi)障、股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。易發(fā)生

19、感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。,,激素療效判斷：以潑尼松1.5~2mg/kg/d（最大量60mg/d）治療8w判斷。激素敏感型部分敏感型 激素耐藥型激素依賴型復(fù)發(fā)和反復(fù)頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)：半年內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3 次。,免疫抑制劑,用于頻復(fù)發(fā), 激素依賴、耐藥或有嚴重副作用者。在小劑量激素隔日使用同時使用。環(huán)磷酰胺口服：2-2.5mg/kg/d, 療程8-12W, 總量≤200mg/kg。

20、沖擊：10mg/kg/d, 加入5％GNS 200ml, 靜滴1-2h, 連續(xù)2d為一療程, 每2W重復(fù), 累積量<150-200mg/kg。副作用：白細胞減少、禿發(fā)、肝功損害、出血性膀胱炎、肺纖維化、遠期性腺損害等。其他：苯丁酸氯芥、環(huán)孢素A、霉酚酸酯等。,抗凝及纖溶藥物療法,肝素鈉：1mg/kg/d，加入10％ GS 100ml靜滴，2~4W為一療程，好轉(zhuǎn)后改口服藥物抗凝維持。尿激酶：3~6萬U/d，加入10％GS 10

21、0ml靜滴，1-2W為一療程?？诜鼓帲弘p嘧達莫5~10mg/kg/d，Tid，飯后服，6m為一療程。,其他治療,免疫調(diào)節(jié)劑：一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染、頻復(fù)發(fā)或激素依賴者。左旋咪唑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：改善腎小球局部血流動力學(xué)，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化；尤其適用于伴有高血壓的NS。中醫(yī)藥治療。,,,概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,預(yù)后,取決于病理類