護(hù)理查房.x劉艷清

1、護(hù)理查房 劉艷清,wps.cn/moban,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,一.簡要病情 患者錢眾、男、52歲、10床 、住院號(hào)：273491因“ 確診左肺鱗癌一年余，咳嗽、咳痰 加重6小時(shí)”于2016年1月6號(hào)入住我院。 查體：T:37℃ P:77次/分 R:17次/分Bp：119/71mmhg,www.themegallery.com,

2、Company Logo,Hot Tip,二.病史簡介1.2014年4月患者因刺激性咳嗽伴咳痰就診安徽省立醫(yī)院查胸部CT示：左肺門占位伴少量胸腔積液，氣管鏡檢查提示:左上葉開口新生物，左上葉舌段完全堵塞，左上葉固有段官腔明顯狹窄，黏膜浸潤肥厚、延續(xù)至左主下段。2.2016年6月5號(hào)活檢病理提示:低分化癌、傾向鱗狀細(xì)胞癌，查：頭顱MRI未見轉(zhuǎn)移灶，骨掃描提示膝關(guān)節(jié)異常代謝影。3.2014年6月27日至12月10日行“吉西他濱1.8d

3、I，d5+DDp440mgdI-3”方案化療6周期。4.2015年初患者開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血，伴胸痛不適，拒絕再化療，予以抗感染、止痛等對(duì)癥治療后癥狀可改善。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,二.病史簡介5.2015年8月患者出現(xiàn)痰中帶血加重，頭暈頭痛伴嘔吐，同時(shí)伴有左肩部疼痛。檢查示：?左側(cè)肩袖輕度損傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)腔少量積液。?C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7

4、椎間盤突出，頸椎退行性變。?腦內(nèi)多發(fā)腔隙缺血或梗塞灶。④肺Ca累及胸膜及心包可能，左肺上葉阻塞性肺不張，左側(cè)胸腔積液，左肺感染。6.2015年10月患者病程中反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯血，對(duì)癥治療，體溫恢復(fù)正常，咯血稍有出現(xiàn)。7.2016年1月6號(hào)晚18點(diǎn)左右患者再次咳嗽、咳血急診入住我科，病程中有活動(dòng)后胸悶不適，食欲一般，二便尚調(diào)，夜寐一般。

5、二.病史簡介5.2015年8月患者出現(xiàn)痰中帶血加重，頭暈頭痛伴嘔吐，同時(shí)伴有左肩部疼痛。檢查示：?左側(cè)肩袖輕度損傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)腔少量積液。?C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7椎間盤突出，頸椎退行性變。?腦內(nèi)多發(fā)腔隙缺血或梗塞灶。④肺Ca累及胸膜及心包可能，左肺上葉阻塞性肺不張，左側(cè)胸腔積液，左肺感染。6.2015年10月患者病程中

6、反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯血，對(duì)癥治療體溫,www.themegallery.com,Company Logo,,Diagram,,,,www.themegallery.com,Company Logo,因患者拒行化療、予以抗感染、止血、止咳化痰等治療。,www.themegallery.com,Company Logo,,五.護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與癌腫消耗，嘔吐，食欲 減退有關(guān)。

7、目標(biāo)：營養(yǎng)狀況得以改善2.睡眠形態(tài)的紊亂：與癌痛，反復(fù)咳嗽、咳痰有關(guān) 目標(biāo)：睡眠狀況得以改善3.疼痛：與癌細(xì)胞浸潤有關(guān)。 目標(biāo)：病人疼痛程度減輕4.感染：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。 目標(biāo)：感染得以控制5.氣體交換受損：與胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。 目標(biāo):病人無呼吸困難,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,五.護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)6.恐懼：與疾病惡性

8、程度高，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定。7.跌倒墜床：與病人身體虛弱有關(guān) 目標(biāo)：無跌倒墜床發(fā)生8.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。 目標(biāo)：對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí),www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護(hù)理措施1.生活護(hù)理：?環(huán)境 保持病室溫濕度適宜，安靜整潔，定期開窗通風(fēng)，消毒，治療集中進(jìn)行.?保持皮膚及床單位的清潔干燥。?滿足患者的基本生活需要。④指導(dǎo)休息和活動(dòng)，早

9、期可適當(dāng)活動(dòng)，晚期要臥床休息。⑤給予合理的飲食指導(dǎo) 予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)酌情輸血、血漿、復(fù)方氨基酸等。2.疼痛的護(hù)理：?評(píng)估疼痛 注意傾聽病人對(duì)疼痛的訴說，觀察其非語言表達(dá)疼痛，做出準(zhǔn)確評(píng)估，了解病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，加重或減輕的因素。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護(hù)理措施?減輕病人的心理壓力 由于對(duì)疾病憂慮，對(duì)死亡的恐懼，情緒波動(dòng)較大

10、，疼痛加劇，理解病人痛苦，以同情、安慰和鼓勵(lì)的語言與舉止支持病人，減輕病人心理壓力，提高痛閾值。?分散病人注意力：指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如閱讀書報(bào)、聽音樂、看電視、交談等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛的感受弧度。④物理止痛 是對(duì)慢性疼痛最有效，如按摩、局部冷敷、針灸，指導(dǎo)病人有效的咳嗽、咳痰，降低疼痛的敏感性。⑤藥物止痛 使用止痛藥物時(shí)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，定時(shí)定量服用，不能漏服也不可根據(jù)疼痛的程度私自加減藥物，在使用緩釋片是不可嚼碎，應(yīng)整片服

11、下。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護(hù)理措施3.感染的護(hù)理：?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。?增強(qiáng)免疫力，予以合理的飲食指導(dǎo)。?注意保持病房的溫濕度，保持干凈清潔的環(huán)境。④減少臥床時(shí)間，加強(qiáng)翻身及活動(dòng)。⑤遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物，并定期監(jiān)測(cè)其成效。4.氣體交換受損的護(hù)理：?給氧 缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧。?減少氧耗，注意休息，避免疲勞。,www.themegall

12、ery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護(hù)理措施?促進(jìn)呼吸功能a.做好胸穿的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，監(jiān)測(cè)病人穿刺后的反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。b.體位 取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)的壓迫。c.呼吸鍛煉 指導(dǎo)腹式呼吸d.病情觀察 注意觀察病人及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.用藥護(hù)理：?遵醫(yī)囑用藥觀察藥物的不良反應(yīng)及藥效。?根據(jù)藥物的作用，合理控制輸液速度。,www.themega

13、llery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護(hù)理措施?嚴(yán)格遵守輸血制度，并觀察輸血后的反應(yīng)，做好相應(yīng)的記錄。④予以艾灸、耳穴埋豆、中藥敷臍等中醫(yī)特色。艾灸：足三里、七海、關(guān)元、中脘，止吐。耳穴埋豆：肺、氣管、神門、皮質(zhì)下，咳嗽。肺、神門、皮質(zhì)下、交感，胸痛。脾、胃、大腸、交感、皮質(zhì)下，便秘。中藥敷臍：可減輕腹脹。6.心理護(hù)理：?評(píng)估病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)，評(píng)估病人的心理狀態(tài)和

14、對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護(hù)理措施?加強(qiáng)溝通 建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。?介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心，幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，安排家庭成員和朋友看望病人。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,七.護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者體重沒有明顯減輕，營養(yǎng)狀況得以維持。2.睡眠狀況有所好轉(zhuǎn)

15、。3.疼痛得以有效緩解。4.感染得以控制，沒有繼續(xù)擴(kuò)大。5.沒有其他交換受損出現(xiàn)。6.對(duì)疾病有了一定了解，情緒穩(wěn)定。7.沒有跌倒墜床發(fā)生。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,八.健康指導(dǎo)： 1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 對(duì)肺癌高危人群定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療。 2.生活指導(dǎo) 提倡健康的生活方式，提倡戒煙，減少或避免吸入致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵。 3.用藥指導(dǎo) 定期、定量服用降壓