心臟淋巴心包

1、第九章   心臟的淋巴管,心臟和心包存在淋巴管和淋巴引流。心臟的毛細淋巴管網(wǎng)形成四個淋巴叢，心臟的淋巴管由內(nèi)向外引流。即心內(nèi)膜下淋巴叢、心肌淋巴叢、心外膜淋巴叢心外膜下淋巴叢。,,左右淋巴干,,注入縱隔淋巴結(jié),心內(nèi)膜下淋巴叢位于心內(nèi)膜下的結(jié)締組織層中，毛細淋巴管以盲端起始。乳頭肌的心內(nèi)膜下也有淋巴管網(wǎng)，心臟瓣膜中有很少量的毛細淋巴管，腱索內(nèi)無毛細淋巴管。,,心肌淋巴叢。,心肌淋巴叢位

2、于心肌纖維之間，數(shù)目比毛細血管還多。,,心外膜下叢。,心外膜淋巴叢位于心外膜的膠原彈力纖維中，有很強的吸收性能，對心包腔內(nèi)的心包液，心包腔內(nèi)的炎性滲出物或血液都有吸收作用。,,心外膜下淋巴叢。,心外膜下淋巴叢位于心外膜下的結(jié)締組織中。在心房只有一層，在成人的心室有深、淺兩層（在胎兒和新生兒則只有一層）此處的淋巴管網(wǎng)逐漸匯集成較大的淋巴管，沿心臟的血管分支排列，,,最后匯集成幾條心臟的左、右淋巴干，沿冠狀動脈前后室間溝

3、和冠狀溝內(nèi)。,心臟左淋巴干由前室間溝中的2~3條淋巴干組成，上行至冠狀溝后與冠狀溝內(nèi)的淋巴干匯合，形成一條主干，沿途收集左心室、右心室部分前壁和左心房的淋巴，在肺動脈和左心房之間上行，,,肺動脈后淋巴結(jié),左支氣管縱隔干。,左支氣管肺門淋巴結(jié)氣管支氣管淋巴結(jié)。,主動脈弓淋巴結(jié),,,,,心臟右淋巴干可有二條。一條沿后室間溝上行，一條在心右緣沿右冠狀動脈走行，于冠狀溝的右側(cè)向前，在升主動脈的前面上行，,收集右心室后壁、

4、左心室靠近后室間溝的心壁右心房的淋巴，,,越過冠狀溝向前，經(jīng)肺動脈的后面上行,,,主動脈弓淋巴結(jié)氣管支氣管淋巴結(jié),,主動脈前淋巴結(jié),,主動脈弓淋巴結(jié)，或注入其它前縱隔淋巴結(jié)。,第十章            心臟的神經(jīng)分布心臟的神經(jīng)分布主要有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)三部分組成。近年的研究表明，心臟尚有肽能神經(jīng)分

5、布，對心臟的某些功能起調(diào)節(jié)作用。,第一節(jié) 心臟的交感神經(jīng),心臟交感神經(jīng)的低級中樞位于脊髓第1胸節(jié)至第5胸節(jié)的中間外側(cè)柱。這些節(jié)前神經(jīng)元發(fā)出的節(jié)前纖維隨相應脊神經(jīng)出椎間孔，經(jīng)白交通支終止于頸段和第3~4胸交感神經(jīng)節(jié)，在此交換神經(jīng)元。節(jié)后纖維形成頸部的心上神經(jīng)、心中神經(jīng)、心下神經(jīng)和胸心神經(jīng)下行至心臟表面，參與構(gòu)成心淺叢和心深叢,心上神經(jīng)——由交感神經(jīng)頸上節(jié)的下部發(fā)出的節(jié)后纖維，有2~3條細支。

6、 走行于頸總動脈的后方，右側(cè)的參與心深叢，左側(cè)的參與心淺叢。心中神經(jīng)——由頸中節(jié)的發(fā)出節(jié)后纖維，是心支三條交感神經(jīng)心支中最大的 一條。左右側(cè)心中神經(jīng)下行參與構(gòu)成心深叢。 心下神經(jīng)——由星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維，恒定出現(xiàn)，可分散為幾條小支 經(jīng)鎖骨下動脈的后方入胸腔，然后經(jīng)氣管前方進入心深叢。 胸心神經(jīng)——是由上胸部交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維，一般較細小。

7、 左側(cè)經(jīng)主動脈之前、右側(cè)經(jīng)奇靜脈之前參加心深叢。,交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要是腎上腺素能纖維。它的功能是加強竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮性，使心跳加速、傳導加強、心肌收縮力增強；同時擴張冠狀動脈血管，增加冠狀動脈血流量。,第二節(jié)   心臟的副交感神經(jīng),心臟的副交感神經(jīng)的低級中樞位于延髓的迷走神經(jīng)背核，可能還包括疑核和孤束核的內(nèi)側(cè)亞核。從這些神經(jīng)核發(fā)出的節(jié)前纖維走在迷走神經(jīng)內(nèi)。迷走神經(jīng)在頸部發(fā)出心上支和心下支，在

8、胸部發(fā)出胸心支，下行參與心淺叢和心深叢。,心上支——起于迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)(結(jié)狀神經(jīng)節(jié))的稍下方，有的起于喉上神經(jīng)。 通常在甲狀軟骨附近發(fā)出，多為1條，也可有1~3條或缺如。 沿頸總動脈后內(nèi)側(cè)下行，參與心深叢。 心下支——多由迷走神經(jīng)頸根部第一肋上方發(fā)出； 右側(cè)心下支可由喉返神經(jīng)或喉返神經(jīng)附近的迷走神經(jīng)主干發(fā)出。 心下支數(shù)目不恒定，可由3~4條。 左側(cè)心下支參與心淺叢，右側(cè)心下支參與心深叢。胸

9、心支——右側(cè)的胸心神經(jīng)多在迷走神經(jīng)發(fā)出喉返神經(jīng)之后發(fā)出， 左側(cè)的則發(fā)自于左喉返神經(jīng)。它繞主動脈弓轉(zhuǎn)向上方，參與心深叢。,心臟的副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維主要是膽堿能纖維。它的功能是抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮性，使心跳、傳導減慢、心肌收縮力下降；心臟搏出量減少，冠狀動脈血流量減少。,第三節(jié)   心臟的神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)和心內(nèi)神經(jīng)分布心臟的交感和副交感神經(jīng)在大血管根部的外膜中交織形成心叢。心臟神經(jīng)叢包括心淺叢和心深叢，

10、以及位于心包內(nèi)的冠狀叢。心淺叢——位于主動脈弓的凹側(cè)和右肺靜脈的前面， 由左側(cè)交感干發(fā)出的心上神經(jīng) 和左側(cè)迷走神經(jīng)的心下支組成心淺叢發(fā)出分支加入心深叢、右冠狀叢和左肺前叢。,心深叢——位于氣管杈的前面，主動脈弓的后下方。 由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的其余心支組成。 心深叢很大，?？煞譃樽?、右兩部分，兩部分之間有纖維相互聯(lián)系。

11、 心深叢發(fā)出分支組成左、右肺叢、左、右心房叢和左、右冠狀叢等。 其中左、右心房叢主要由左、右肺叢擴展而來， 也可直接接受胸心神經(jīng)的纖維 心房叢除發(fā)出分支至左、右心房外， 也可發(fā)出分支分布于心室后壁,左、右冠狀叢——伴冠狀動脈走行，位于心外膜下。 左冠狀叢又稱后冠狀叢，主要來自于心深叢； 右冠狀叢較小，又稱前冠狀叢，主要來自于心淺叢。冠狀叢發(fā)出的分支隨動脈血管分布于左、右心房和左、右

12、心室。心叢內(nèi)含有小的神經(jīng)節(jié)或分散的神經(jīng)節(jié)細胞。神經(jīng)節(jié)的大小不一，大的肉眼可看到，小的要借助于顯微鏡觀察。表淺的神經(jīng)節(jié)多位于脂肪組織中。 心內(nèi)神經(jīng)節(jié)主要是由迷走神經(jīng)的節(jié)后神經(jīng)元組成。它們主要分布于心房的后面、房間隔和大血管的根部，在竇房結(jié)和房室結(jié)周圍較多，,在主動脈弓的下方、動脈導管韌帶的右側(cè)，?？梢姷揭粋€較大的Wrisberg神經(jīng)節(jié)，這是一個副交感神經(jīng)節(jié)，有些迷走神經(jīng)心支的節(jié)前纖維在此換元。一般認為心室缺少神經(jīng)節(jié)，

13、心耳無神經(jīng)節(jié)。具體的講，心內(nèi)神經(jīng)節(jié)主要分布于心房的上面和后面，上腔靜脈口、后房間溝、左房斜靜脈、冠狀竇及房室交點附近等；少量分布于肺靜脈口、下腔靜脈口和左房的前面；還有些神經(jīng)節(jié)位于主動脈和肺動脈的根部；個別神經(jīng)節(jié)細胞可位于心壁內(nèi)、房間隔下部和室間隔上部。神經(jīng)節(jié)細胞染色深淺不一，大小不等，多數(shù)為迷走神經(jīng)的節(jié)后神經(jīng)元，少數(shù)可能是感覺性神經(jīng)元。有關(guān)心壁內(nèi)神經(jīng)元的性質(zhì)和意義還有待于進一步探討。,心內(nèi)神經(jīng)纖維在心外膜下形成叢，并

14、沿冠狀動脈的分支走向深部。除一些神經(jīng)纖維離開動脈進入心肌外，其它的纖維則在心內(nèi)膜下形成心內(nèi)膜下叢，并從心內(nèi)膜下叢分支進入心肌。這些神經(jīng)纖維分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束，分布于心房肌、心室肌和乳頭肌。房室瓣上的神經(jīng)分布呈放射狀排列，并與腱索的神經(jīng)相聯(lián)系；半月瓣內(nèi)的神經(jīng)纖維較少。,分布到心肌上的神經(jīng)纖維的性質(zhì)，目前尚有不同的看法。有的作者認為，運動性神經(jīng)末梢僅局限于竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和血管，

15、 心肌上無運動纖維分布。另一些作者認為，心肌有運動神經(jīng)末梢分布， 心房肌和傳導束有交感和副交感神經(jīng)分布， 心室肌只有交感神經(jīng)分布。還有人認為，心房肌和心室肌都接受交感和副交感神經(jīng)的支配， 只是心房肌以副交感神經(jīng)分布為主， 心室肌則以交感神經(jīng)為主。

16、冠狀動脈接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，其中較大的動脈分支主要接受交感神經(jīng)，較小的動脈分支主要接受副交感神經(jīng)纖維。,第四節(jié)   心臟的感覺神經(jīng)心臟的感覺神經(jīng)在形態(tài)上不自成體系，而是混行于交感和副交感神經(jīng)之中。心臟的感覺神經(jīng)元細胞體位于1~5胸神經(jīng)后根的脊神經(jīng)節(jié)和迷走神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)（結(jié)狀神經(jīng)節(jié)）內(nèi)?；煨杏诮桓猩窠?jīng)內(nèi)的心感覺神經(jīng)纖維主要與心臟的痛覺傳導有關(guān)。所以切斷上胸部交感干及其分支，或切斷相應的脊神

17、經(jīng)后根，可以解除心絞痛；同時，由于切斷了交感神經(jīng)對冠狀動脈的影響，從而可以改善冠狀動脈血液循環(huán)。其它性質(zhì)的感覺可能主要是經(jīng)迷走神經(jīng)傳導的。感覺神經(jīng)末梢分布于心外膜、心肌層、心內(nèi)膜以及心血管等，包括心臟的瓣膜和腱索。心肌缺氧的感受器可能位于心肌層，這種感覺傳入中樞后產(chǎn)生心絞痛；迷走神經(jīng)的神經(jīng)末梢主要分布于大靜脈和心臟附近的化學感受器，如主動脈小球、頸動脈小球等，與心血管的發(fā)射活動有關(guān)。,第十一章  &#

18、160;       心包心包pericardium是一個包裹心臟及出入心臟大血管根部的纖維漿膜囊，位于中縱隔內(nèi)，分內(nèi)、外兩層。外層為纖維心包，內(nèi)層為漿膜心包，分為心包壁層和心包臟層。臟、壁兩層相互延續(xù)，共同圍成一個狹窄的密閉間隙，稱為心包腔。心包腔內(nèi)有少許（10~20~50ml）漿液，起潤滑作用。,第一節(jié)   心包的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)心包

19、的前方是胸前壁，約80%的心包與其前方殘留的胸腺接觸；心包的兩側(cè)是縱隔胸膜，在縱隔胸膜和纖維心包之間有膈神經(jīng)和心包膈血管由上而下走行；心包的后方是后縱隔；下面是膈肌的中心腱，心包與中心腱之間并未完全融合，有大部分區(qū)域二者尚可分離。,一、纖維心包纖維心包 fibrous pericardium 由堅韌的淺、中、深三層致密的膠原纖維和彈力纖維相互交織而成。上方包裹出入心臟的升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈和肺靜脈的根部，并與這些

20、大血管的外膜相延續(xù)。下方與膈肌中心腱愈著。纖維心包的前部，大部分被左、右肺的前緣和左、右胸膜腔所掩蓋；在胸骨的下段和左側(cè)4~5肋軟骨的胸骨端，纖維心包直接與胸前壁相貼，此部位稱為心包裸區(qū)，是心包腔穿刺的理想部位。纖維心包的兩側(cè)有膈神經(jīng)和心包膈血管通過，滲出性心包炎時可以刺激膈神經(jīng)，引起呃逆癥狀。纖維心包的后部以疏松的結(jié)締組織與氣管、主支氣管、食管和胸主動脈相鄰。大量心包腔積液時，可壓迫氣管和主支氣管引起咳嗽、呼吸困難等癥狀。纖

21、維性心包的彈性很差，當心包內(nèi)積液快速達到250ml時，可產(chǎn)生致命的心包填塞。,二、漿膜心包漿膜心包serous pericardium 位于纖維心包之內(nèi)，可分為臟層和壁層。臟層緊貼于心壁肌層及出入心臟大血管根部的外面，即為心外膜。壁層襯覆于纖維心包的內(nèi)面。三、心包腔心包腔 pericardial cavity 是漿膜心包臟、壁兩層在出入心臟大動脈和 大靜脈血管根部相互移行而形成的潛在的腔隙。 臟、壁兩層返折處的間

22、隙，稱為心包竇,,心包橫竇 transverse pericardial sinus橫竇平均長3.9cm，中部高為4.2cm 位于升主動脈和肺動脈的后方， 上腔靜脈和左心房前壁的前方。 竇的左側(cè)入口在左心耳與肺動脈左側(cè)之間， 右側(cè)入口在上腔靜脈、右心耳和主動脈之間。 從橫竇左、右側(cè)入口可伸入兩橫指。當心直視手術(shù)需阻斷主動脈、肺動脈血流時，可通過橫竇鉗夾兩個大血管。,心包斜竇 oblique pe

23、ricardial sinus 又稱Haller竇，斜竇深約4.4cm，開口處平均寬度4.0cm。 位于左房后壁、左右肺靜脈、下腔靜脈和心包后壁之間其形狀似開口向下的盲囊，開口于左下方。手術(shù)阻斷下腔靜脈血時，可經(jīng)斜竇下部進行。,心包前下竇 anterior inferior sinus of pericardium 位于心包腔的前下部，心包前壁與膈之間的交角處，由心包前壁移行至下壁所形成。人體站立時該處位置最低，心包

24、積液常存于此處，是心包穿刺比較安全的部位,4.心包隱窩,（1）腔靜脈后隱窩postcaval recess突出于上腔靜脈心房端的后方，上界為右肺動脈，下界為右肺靜脈，向右上外側(cè)開口。,（2）（左、右）肺靜脈隱窩poulmonary venous recesses在左心房后方及上下肺靜脈之間，從兩側(cè)向內(nèi)突出，達心包斜竇的側(cè)壁。,（3）主動脈上隱窩superior aortic recess是心包橫竇的延伸，從橫竇口向上，先在

25、升主動脈后方，繼而在其右側(cè)達胸骨角水平。,（4）主動脈下隱窩inferior aortic recess是橫竇的延伸，從橫竇向上的開口行于升主動脈后下面與右心房之間。,（5）左肺動脈隱窩left pulmonoary recess開口在腔靜脈左側(cè)皺襞下方，向左行于左肺動脈下面和左上肺靜脈上緣之間。,（6）右肺動脈隱窩right pulmonoary recess 位于右肺動脈近側(cè)部下面和左心房上緣之間。,左上靜脈襞flod

26、 of the left superior vena cava漿膜性心包從肺動脈到鄰近的左上肺靜脈之間的返折而形成的三角形皺襞，其內(nèi)含有Marshall韌帶。Marshall韌帶是胚胎時期左心主靜脈（左上腔靜脈）的遺跡，左心主靜脈在左肺門前下方下行，從左上肋間靜脈走向左心房后方，在此處續(xù)于左房斜靜脈，左心主靜脈可永久保留而成為左上腔靜脈，替代左房斜靜脈而注入冠狀竇。,第二節(jié)   心包的血管和神經(jīng)纖維性心包和

27、漿膜性心包壁層的動脈血管來源較多，主要是以胸廓內(nèi)動脈的心包膈動脈為主，另外尚有支氣管動脈、食管動脈、肋間后動脈、膈上動脈、胸腺動脈等的分支分布。漿膜性心包的臟層即為心外膜，主要由左、右冠狀動脈的分支分布。分布在心包的各動脈分支之間有廣泛的血管吻合，尤其在漿膜性心包的臟、壁兩層的返折處，這種吻合更為豐富。心包的靜脈血最后主要經(jīng)心包膈靜脈匯入左、右頭臂靜脈，另一部分可匯入上述動脈的其同名靜脈以及奇靜脈、半奇靜脈回流。纖維性心

28、包和漿膜性心包壁層內(nèi)含有豐富的靜脈網(wǎng)，形成上、下腔靜脈系的側(cè)枝循環(huán)途徑之一。,心包有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)分布。心包的交感神經(jīng)纖維主要來自星狀神經(jīng)節(jié)， 也有來自于心叢、膈叢和主動脈叢的纖維。心包的副交感神經(jīng)纖維主要來自于迷走神經(jīng)的左喉返神經(jīng)。心包的感覺神經(jīng)分布豐富，主要經(jīng)肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)傳入脊髓，故心臟手術(shù)切開心包時，需對心包進行麻醉。,第三節(jié) 

29、;心包的功能正常的心包腔內(nèi)含有少量有潤滑作用的心包液，可以減少心臟運動時的摩擦；心包對心臟具有保護作用。它可以防止胸腔內(nèi)其它臟器的炎癥向心臟蔓延；也可以使心臟保持一定的位置，限制心臟過度擴張，防止心臟破裂；實驗表明，在心包完整時，心內(nèi)壓上升到1.75個大氣壓時，心臟才會破裂；無心包時，心內(nèi)壓上升到1個大氣壓時，心臟即可破裂。心包還有防止舒張壓過度低落的作用。但是，心包的功能又是相對的。心包先天性缺損或手術(shù)部分切除后，不會