心力衰竭的護理查.董學明

1、心力衰竭的護理查房,董雪明,病例簡介,患者胡繼周，男，76歲，以“發(fā)作性胸悶、氣短4月，加重1周”之主訴入院，4月前患者于受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘可緩解，夜間為著，可平躺，伴有咳嗽、咳痰粘稠、不易咳出，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、無頭昏、黑曚及意識障礙，診斷為“冠心病”，含服丹參滴丸可緩解，一周來病情加重，胸悶、氣短反復反作，逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，常因氣短而被迫坐起，甚至夜間不能入睡，雙下肢水腫，體力活動明顯

2、受限，生活能自理，門診以“心力衰竭 心功能Ⅲ級收住我科，發(fā)病以來，神志清，精神差，食納夜休差，二便正常，無”結(jié)核、肝炎、高血壓、糖尿病“史。,,入院查體：T36.0℃，P65次/分，R20次/分,BP120/70mmHg，神志清，步入病房，自動體位，查體合作，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點?？诖綗o發(fā)紺，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外0. 5 cm 處，未觸及震顫及異常波動，心界向左下擴大，心率76次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

3、性雜音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：心電圖示：房顫。初步診斷：慢性心力衰竭 心功能Ⅲ級 心律失常-房顫。,,1、入院后給予抗血小板聚集、擴管、改善心功能、抗感染、改善循環(huán)、抑制心機重塑對癥治療。2、書面通知病重，告知患者家屬可因嚴重心衰、心臟破裂、栓塞、惡性心律失常等并發(fā)癥而猝死 。 3、經(jīng)過抗血小板聚集、擴管、改善心功能、抗感染、改善循環(huán)后好轉(zhuǎn)后出院，指導患者出院后：按時服藥，2、低鹽低脂飲食，3、不適門診隨訪。,心力衰竭基本概念,心力

4、衰竭（Heart Failure）心力衰竭是指正常靜脈回流下，心肌收縮力減弱或舒張功能障礙，心排血量減少，不能滿足機體組織細胞代謝需要，引發(fā)血液動力學、神經(jīng)體液的變化，從而出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。根據(jù)心力衰竭的發(fā)展過程，可分為急性和慢性心力衰竭，又有根據(jù)心臟收縮、舒張功能障礙，分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。,病因,心力衰竭的根本問題是心臟泵血功能下降。引起心臟泵血功能下降的原因是多方面的，歸納起來不外乎是心肌收縮和 / 或舒張

5、功能障礙和心臟負荷長期過重及心室充盈受限。常見心力衰竭的基本病因 各種病因如：病毒、細菌、重金屬中毒、嚴重持續(xù)的缺血可導致心肌細胞的壞死；缺血、毒性物質(zhì)、自由基、細胞因子等可通過促凋亡基因?qū)е滦募〖毎^度凋亡。見于彌漫性心肌病變，如：心肌炎、心肌病、嚴重心肌梗塞等。,誘因,（一）、感染 各種感染尤其是呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。感染可通過多種途經(jīng)增加心臟負擔和/或妨礙心肌的舒縮功能。 （二）、心律失常 心律失常既是心力

6、衰竭的原因，也是心力衰竭的誘因。尤其以 心房纖顫、室性心動過速、室性纖顫等快速型心律失常為多見。 （三）、妊娠與分娩 妊娠、分娩誘發(fā)心力衰竭的原因：妊娠期血容量增多，至臨產(chǎn)期可比妊娠前增加 20% 以上，特別是血漿容量增加比紅細胞增加更多，可出現(xiàn)稀釋性貧血，加上心率增快和心搏出量增大，使機體處于高動力循環(huán)狀態(tài)，心臟負荷加重。分娩時由于精神緊張和疼痛的刺激，使交感 - 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，一方面回心血量增多，增加了心臟的前負荷；另一方

7、面外周小血管收縮，射血阻抗增大，使心臟后負荷加重，加上心率加快使心肌耗氧量增加、冠脈血流不足，導致心力衰竭的發(fā)生。 （四）、水、電解質(zhì)紊亂輸液過多、過快輸血、補液多。 （五）、其他 、臨床治療不當勞累、緊張、情緒激動、精神壓力過大、環(huán)境和氣候，洋地黃用藥安全窗很小，易發(fā)生中毒。,分類,按心力衰竭起病及病程發(fā)展速度分1 ．急性心力衰竭（ acute heart failure ）

8、 發(fā)病急驟， CO 在短時間內(nèi)急劇減少，機體來不及充分發(fā)揮代償功能，常伴有心源性休克（ cardiogenic shock ）。見于急性心肌梗塞 、嚴重心肌炎，也可由慢性心衰演變而來。 2 ．慢性心力衰竭 （ chronic heart failure ） 臨床常見，發(fā)病緩慢，病程較長，心衰發(fā)生前機體有較長的代償期，在此階段病人心力衰竭癥狀往往不明顯。隨著疾病發(fā)展機體代償能力逐漸喪失， CO 不能滿足機體代謝需要，于是心力衰竭癥狀逐漸

9、表現(xiàn)出來，心功能進入失代償期。 常見于瓣膜病、高血壓病及肺動脈高壓等。,臨床表現(xiàn),1.左心衰竭　　(1)呼吸困難，為左心衰竭最早出現(xiàn)和最重要的癥狀。最初僅發(fā)生于重體力勞動時，稱勞力性呼吸困難，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難?；颊叱Ｔ谝归g熟睡時，突然憋醒，被迫坐起，可伴有陣咳，咯泡沫狀痰或呈喘息狀態(tài)?！　?2)咳嗽和咯血，因肺泡及支氣管黏膜淤血而引起，常于運動后或夜間加重?！　?3)紫紺、倦怠和乏力，為心排血量降低的結(jié)果。

10、　　患者除了原有心血管疾病的體征之外，常有心尖搏動向左移位，搏動范圍彌散。心濁音畀擴大。心事增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。兩肺底可聽到濕羅音。嚴重心力衰竭時，可出現(xiàn)交替脈。　　2.右心衰竭　　(1)頸靜脈怒張：為右心衰竭的早期表現(xiàn)?！　?2)肝臟腫大伴壓痛：肝頸靜脈回流征(+)。由于肝淤血引起，晚期可并發(fā)心源性肝硬化，出現(xiàn)黃疽，腹水和肝功能損害?！　?3)水腫：以下肢可凹性水腫為明顯。晚期可有全身水腫?！　?4)各臟器淤血

11、的表現(xiàn)：腎淤血致尿量減少;消化道淤血可引起食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐等。　　3，全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在。,慢性心力衰竭的實驗室及其他檢查：,一、X線 左心衰竭可顯示心影擴大，上葉肺野內(nèi)血管紋理增粗，下葉肺野血管紋理細，有肺靜脈內(nèi)血液重新分布的表現(xiàn)，肺門陰影增大，肺間質(zhì)水腫引起肺小葉間隔變粗，在兩肺下野可見水平位的Kerley氏B線。急性肺水腫，肺門充血顯著，呈蝶形云霧狀陰影。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。 　　二

12、、心電圖 可出現(xiàn)左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。 　　三、血流動力學監(jiān)測 除二尖瓣狹窄外，肺毛細血管楔嵌壓的測定醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理能間接反應(yīng)左房壓或左室充盈壓，肺毛細血管楔嵌壓的平均壓，正常值為0.8-1.6kpa（6-12mmHg），高于2kpa（15mmHg）者常提示有左心衰竭，高于4.8kpa（36mmHg）者，提示有即將發(fā)生急性肺水腫可能。中心靜脈壓正常值為0.588-1.176（6-12cmH2o），右心衰竭時

13、，中心靜脈壓可增高。,慢性心力衰竭診斷要點,1、肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)。2、心臟病的體征。3、實驗室及其他檢查指標。診斷應(yīng)包括基本心臟病的病因、病理解剖和病理生理診斷及心功能分級。,治療原則,去除基本病因和誘因  　　心力衰竭的病因治療在心力衰竭的預(yù)防中占有重要的地位。若對引起心力衰竭的原發(fā)病能積極采取治療措施，則可明顯的改善預(yù)后。        

14、      　 　　對心力衰竭誘發(fā)因素的治療。主要是積極控制或去除心內(nèi)外感染病灶，糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂，避免過度勞累、情緒激動等。 　　減輕心臟負荷； 注意休息；適當使用鎮(zhèn)靜劑；控制飲食：包括進餐的種類、數(shù)量、次數(shù)、熱量的控制、鈉鹽的限制等； 合理使用利尿劑； 　　　　合理使用血管擴張劑增加心臟收縮力，改善心功能。 　　中藥的調(diào)理。,護理診斷,(一)心排出量減少 與心肌結(jié)

15、構(gòu)改變和／或功能降低，通氣／直流比例失調(diào)致心排血量減少有關(guān)。 (二)氣體交換受損 與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān)。 (三)活動無耐力 與機體氧需和氧供失衡、電解質(zhì)失衡有關(guān)。 (四)個人應(yīng)對無效 與活動能力下降、生活方式改變、機體功能減弱和害怕死亡有關(guān)。,護理診斷,（五）恐懼／Q望 與機體功0S減弱狀態(tài)難以改變有關(guān)。（六)性生活形態(tài)改變 與疾病影響有關(guān)活動無耐力,護理措施,1．心輸出量減少（1)協(xié)

16、助患者取半坐位或端坐休息，限制活動量。（2)給氧 ，根據(jù)缺氧輕重調(diào)節(jié)氧流量。（3)遵醫(yī)囑使用血管擴張劑，嚴格掌握滴數(shù)，注意用藥的反應(yīng)。（4)密切觀察病情變化：呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血氣分析結(jié)果是否正常、藥物療效等。（5） 保持環(huán)境安靜、舒適、安慰鼓勵病人，保持情緒穩(wěn)定，清淡易消化意飲食，少量多餐，避免過飽，勿用力排便。,,2．體液過多 （1）水腫的評估，準確紀錄出入量。 （2）飲食護理 —低鹽、高蛋白、易消

17、 化飲食，告訴病人限制鈉鹽及加強營 養(yǎng)的重要性 （3)用藥護理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用 （4）輸液護理 （5）皮膚護理,護理措施,3、活動無耐力 1）評估心功能狀態(tài) 2）根據(jù)心功能分級制定活動計劃、督促病人循序漸進增加活動量。 3）活動過程中的監(jiān)測如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞不適時停止活動，并作為最大活動指征。,護理措

18、施,4．潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒 1)、根據(jù)病人個體情況使用藥物，教胡會病人測脈搏。2）、注意心電監(jiān)護心率 變化。3)、做好中毒處理、立即停藥、補鉀、糾正心律失常。,,洋地黃,臨床表現(xiàn)①胃腸道反應(yīng)     最早出現(xiàn)食欲不振，繼之可出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶有消化道出血。②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　頭痛、乏力、失眠、抑郁、眩暈及幻覺等。③視覺異?！↑S視、綠視、紅視或視力模糊、閃光等。④心臟方面的表

19、現(xiàn)   可誘發(fā)心律失常和加重心力衰竭。    常見的心律失常為：室性早搏，常呈二聯(lián)、三聯(lián)律。,）用藥注意事項： ①易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低鉀低鎂，腎功能減退，密切觀察毒性②不宜合用的藥物：奎尼丁，普羅帕酮（心律平），維拉帕米（異搏定）鈣劑，胺碘酮—可增加 ③給藥注意：遵醫(yī)

20、囑，監(jiān)測脈搏﹑心律 心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時監(jiān)測血清地高辛濃度,對于使用洋地黃類藥物的注意事項,給藥前要仔細了解病人的基本臨床資料如年齡、癥狀、體征、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖表現(xiàn)、體重、脈搏、心率和心律(記錄一分鐘的脈率和心率)；用藥后，每天觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況，記錄出入量，注意脈搏和心電圖的變化；觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)，每次給藥前測量心率和心律，如果成人心率低于60次份，

21、兒童低于100次份，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒；識別易導致洋地黃藥物中毒的因素；教育并鼓勵病人自我檢測，記錄脈搏、尿量和體重變化，有異常反應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)人員；嚴格按處方服藥，最好在每日同一時間給藥和服藥，避免漏服或因漏服而加服。 1給藥時應(yīng)注意不宜與鈣劑 硝苯地平 抗甲狀腺藥物同用,以免增加毒性2每次給藥前應(yīng)做到詢問病人有無胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,并測量心率和心律的變化,若病人心

22、率<60次/分或突然明顯增快 節(jié)律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則,應(yīng)考慮為洋地黃中毒,暫緩給藥并及時與醫(yī)生聯(lián)系,作出相應(yīng)的處理3用藥后注意療效的觀察 如出現(xiàn)心率減慢 呼吸困難減輕 尿量增加 體重下降等表示洋地黃治療有效4按醫(yī)囑定期監(jiān)測心電圖 血鉀及血中地高辛濃度5出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)的病人遵醫(yī)囑立即停用洋地黃及排鉀利尿劑 給予補充鉀鹽和糾正心率失常的藥物6使用洋地黃應(yīng)嚴格按時 按醫(yī)囑計量給搖7洋地黃用量的個體差異很大

23、8密切觀察有無洋地黃中毒癥狀 主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)如惡心 嘔吐 腹瀉 心臟反應(yīng)如房室傳導阻治等,健康教育,住院期間健康教育：休息、活動：1、    在你劇烈活動時出現(xiàn)胸悶、心悸時提示心功能一級，就要避免參加劇烈活動，如爬山、跑步等。2、    在你一般體力活動時，出現(xiàn)胸悶、心悸時提示心功能二級，就要限制體力勞動，增加休息時間。3、  

24、60; 在你低于一般體力勞動時，出現(xiàn)胸悶、心悸時提示心功能三級，就要增加臥床時間，日常生活自理。4、    在你臥床出現(xiàn)胸悶、心悸時提示心功能四級，就要絕對臥床休息，一切生活由他人照料。5、    當出現(xiàn)明顯呼吸困難、咳嗽、咳痰時，就要取半臥位或坐位休息。飲食：   1、低熱量易消化飲食。     

25、 2、少食多餐，每日5-6餐，特別要注意晚餐不宜過飽。      3、控制食鹽量，心功能二級食鹽量<5g/日，心功能三級<2.5g/日，心功能四級<1g/日或忌鹽（一個中號中華牙膏蓋量為3g鹽）。      4、適當控制水分，在尿量增多時，多吃桔子、香蕉、韭菜等含鉀食物。 心理：請你保持情緒穩(wěn)定，此病反

26、復發(fā)作，應(yīng)做好心理準備，樹立信心，避免焦慮、憂郁、緊張及過度興奮，以免誘發(fā)心衰。用藥：請你配合醫(yī)生按時服藥，當出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃視等現(xiàn)象時，就要告訴醫(yī)務(wù)人員，輸液時勿自行調(diào)節(jié)滴速，以免加重病情。,健康教育,出院保健指導：1、避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如呼吸道感染、過度勞累、情緒激動、鈉液吸入過多、輸液過度過多等。2、飲食宜清淡、易消化、富有營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘，勸戒煙。3、合理安排活動與休息，適當進行散步、