心力衰竭個論

1、慢性心力衰竭,,,慢性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心肌損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。,病因與誘因,（一）、病因1.心肌本身疾病2.心室負(fù)荷過度3.心室舒張受限（二）、誘因1.感染：為誘發(fā)和加重心力衰竭的常見原因。2.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀，低鎂可影響洋地黃應(yīng)用而加重心衰。3.心律失常 4.妊娠和分娩 5.體力和腦力

2、勞動過度 6.貧血，甲狀腺功能亢進癥，輸血或輸液過多或過快，肺栓塞等。7.藥物使用不當(dāng)：長期應(yīng)用負(fù)性肌力藥（如β受體阻滯劑，鈣拮抗劑等），長期服用非甾體類藥(如消炎痛等)。,慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn),1.左心衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)2.右心衰竭體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)3.心輸出量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)4.其他臨床表現(xiàn)：1.聲音嘶?。ㄓ勺蠓蝿用}擴張壓迫左喉返神經(jīng)所致） 2.可出現(xiàn)交替脈、心尖區(qū)舒張期奔馬律、心界擴大等。5.

3、原發(fā)心臟病的體征。,,1. 水沖脈（water-hammer pulse） 　　脈搏迅速上升又突然下降，有如潮水沖涌，故名水沖脈。檢查方法為：檢查者左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動脈處，將其前臂抬高過頭，感覺橈動脈的搏動，判斷有無水沖脈。水沖脈是由于脈壓增大所致，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也可見于甲狀腺功能亢進癥、嚴(yán)重貧血、動脈導(dǎo)管未閉等。 　　2. 交替脈（pulsus alternans） 　　指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈

4、搏?？赡芟敌募∈湛s力強弱交替所致，為左心衰竭的重要體征之一。 　　3.奇脈（paradoxical pulse，pulsus paradoxus） 指吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，系左心室搏血量減少所致。正常人吸氣時，體靜脈回心血量增多，肺循環(huán)血量也增加，此時由肺靜脈進入左心室的血液量與呼氣時相比無明顯改變，左心室搏血量維持衡定，脈搏強弱也不受吸氣或呼氣的影響。然而，大量心包積液、縮窄性心包炎時，心室舒張受限，吸氣時體靜脈回流受

5、限，右心室排人肺循環(huán)的血量減少，而肺循環(huán)受呼吸負(fù)壓的影響，肺血管擴張，致使由肺靜脈回流至左心的血流量減少，左心室搏出量銳減，脈搏減弱甚至消失。明顯的奇脈在觸診時即可感知，不明顯者可在測量血壓時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動脈音后，穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg以上。 　　4.遲脈（tardus pulse） 脈波升支上升、降支下降緩慢，波幅低，波頂平寬，稱為遲脈，主要見于嚴(yán)重的主動脈瓣狹

6、窄。 　　5.重搏脈（dicrotic pulse） 脈搏波增大，一次心搏似有2個脈波，當(dāng)雙峰的第二次搏動發(fā)生在舒張早期，稱為重搏脈，出現(xiàn)在心搏出量低時，如重度心力衰竭。當(dāng)雙峰的第二次搏動發(fā)生在收縮晚期，稱為雙峰脈（bisferiens pulse），見于嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全伴狹窄者，偶見于肥厚型梗阻性心肌病。 　　6.無脈（pulseless） 　　即脈搏消失，主要見于：①嚴(yán)重休克時，血壓測不到，周圍動脈脈搏觸不到；②多

7、發(fā)性大動脈炎時，由于大動脈閉塞，使閉塞下段的脈搏觸不到；③肢體動脈栓塞，栓塞部位下段的脈搏消失。,,1.呼吸困難：A.勞力性呼吸困難 B.夜間陣發(fā)性呼吸困難 C.端坐呼吸 2.咳嗽.咳泡沫痰.咯血3.兩肺可聞及濕性啰音,,1.胃腸道癥狀2.靜脈充盈與搏動3.肝腫大和壓痛4.下垂部位水腫5.胸水6.腹水7.心包積液8.青紫9.心臟性惡病質(zhì),,1.疲乏、無力2.失眠、嗜睡3.皮膚蒼白4.尿少5.心率增快6.脈壓

8、變小,慢性心力衰竭的輔助檢查,慢性心力衰竭的輔助檢查可以分為無創(chuàng)手段及有創(chuàng)手段：A.無創(chuàng)手段包括：1.心電圖 2.胸部X線檢查 3.心臟超聲 4.肺功能檢查 5.血液學(xué)和生化檢查 6.心臟核素檢查 7.運動試驗 8.神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 B.有創(chuàng)手段包括：1.直接測定心內(nèi)壓和容積 2.冠狀動脈造影 3.心內(nèi)膜活檢等等,慢性心力衰竭的治療,,,（一）治療的目的1.預(yù)防：（1）預(yù)防導(dǎo)致心肌功能異常和心衰的疾??；（2）一旦

9、心臟功能出現(xiàn)異常，預(yù)防心衰的出現(xiàn)；2.維持或改善生活質(zhì)量3.延長存活時間（二）慢性心力衰竭的處理1.一般性措施：（1）飲食：飲食控制的目的在于減少肥胖，控制和減少食鹽的攝入對晚期心衰患者更重要。除了較熱環(huán)境外，晚期心衰患者，無論有無低鈉血癥，其液體攝入量應(yīng)減少到1-1.5h/24h. （2）戒煙：所有的心衰患者都應(yīng)該戒煙 （3）飲

10、酒：若懷疑病人為乙醇性心肌病，則需立即禁酒；目前建議每日乙醇攝入量，男性不超過40g/d，女性不超過30g/d. (4) 運動：去適應(yīng)是肌肉代謝改變的可能原因，與癥狀密切相關(guān)，應(yīng)盡量避免。應(yīng)鼓勵病人低水平的耐力性肌肉活動，如散步，而避免進行應(yīng)力性等長運動。特殊的運動需要與病人病情的承受能力相一致，而且需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。 （5）休

11、息：休息僅適用于急性心衰或慢性心衰加重者，對穩(wěn)定的心衰患者不鼓勵休息。,,2.藥物治療包括：（1）利尿劑 （2）ACEI （3）心臟糖苷類 （4）血管擴張劑 （5）β受體阻滯劑 （6）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (7)非洋地黃類正性變力性藥（8）心衰的抗心律失常藥物治療（9）抗血小板或抗凝藥物,利尿劑,當(dāng)水鈉潴留的存在表現(xiàn)為肺淤血或外周水腫時，利尿劑是系統(tǒng)治療的基本藥物。如果可能的話，利尿劑應(yīng)與AC

12、EI聯(lián)合使用。袢利尿劑、噻嗪類及美托拉宗適用于心衰治療的所有階段。輕度心衰→使用一個噻嗪類利尿劑（當(dāng)腎小球率過濾小于30ml/min，噻嗪類利尿劑很少有效，這種情況常見于老年心衰病人）心衰加重→加用袢利尿劑（在嚴(yán)重心衰患者，噻嗪類利尿劑與袢利尿劑具有協(xié)同作用，?？陕?lián)合使用）,,絕大多數(shù)利尿劑治療的心衰病人，常同時服用ACEI，通常情況下認(rèn)為，保鉀利尿劑不應(yīng)與ACEI同時使用，但每天小于50mg的小劑量螺內(nèi)酯與ACEI和袢利尿劑同時使

13、用，并不常引起高鉀血癥，可以安全的用于心衰治療：對于嚴(yán)重心衰患者，無低血鉀癥存在的情況下，在ACEI和袢利尿劑的基礎(chǔ)上，加用小劑量螺內(nèi)酯有益于心衰的治療。如果病人出現(xiàn)持續(xù)性的低鉀血癥，無論是否使用ACEI，都需要使用保鉀利尿劑。（因為保鉀利尿劑可以預(yù)防和治療利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥，而口服補鉀很少能有效的維持體內(nèi)的鉀儲備）應(yīng)用保鉀利尿劑治療心衰，密切監(jiān)測肌酐和血鉀濃度的方法：治療初期每5到7天測血肌酐和血鉀水平，直到其水平穩(wěn)定，然后

14、改為每3個月測1次，最后間隔半年測定1次，螺內(nèi)酯的劑量不宜過大。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,無論是否存在容量負(fù)荷過重，因心臟收縮功能異常的癥狀性心衰的任一階段ACEI都是絕對適應(yīng)癥。對于服用利尿劑的所有心衰病人，都應(yīng)考慮同時接受ACEI治療。ACEI的治療程序：①治療前避免過度利尿，如果正在使用利尿劑，停利尿劑24小時。 ②治療最好在夜間仰臥時開始，使對血壓的可能負(fù)面影響達(dá)最小程度，若治療在早晨開始時

15、，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血壓數(shù)小時。③從小劑量開始，然后使用有效的最大劑量維持。④在藥物劑量調(diào)整過程中，應(yīng)每3-5天測定腎功能及電解質(zhì)，直至穩(wěn)定，然后每3個月測定1次，最后間隔6個月1次，如果腎功能惡化，停止治療。⑤治療期間應(yīng)小心使用保鉀利尿劑，一般在持續(xù)性低鉀血癥或治療無效時，加用保鉀利尿劑，但在重度心衰患者，應(yīng)在監(jiān)測血鉀的情況下，聯(lián)合使用螺內(nèi)酯，對抗醛固酮。⑥避免使用非甾體類抗炎藥物⑦在每次增加劑量后1-2周檢查血壓⑧應(yīng)對下面的病人

16、特殊注意：a.心衰原因不明 b.血鈉130mmol/L f.瓣膜病,心臟糖苷類,如果血清肌酐濃度在正常范圍內(nèi)，地高辛（經(jīng)腎排泄）通常口服劑量為0.25-0.375mg，老年人0.0625-0.125mg，偶爾0.25mg，伴有治療慢性心衰時，無需負(fù)荷劑量。開始0.25mg每日2次共2天，治療之前應(yīng)測定腎功能和血鉀水平。腎衰時，每日劑量應(yīng)相應(yīng)減少。地高辛清除率與肌酐清除率密切相關(guān)，而后者可通過下列公式計算：肌酐清除率=（140-年齡）&

17、#215;體重（kg）×血肌酐水平(mg/100ml) .下列情況應(yīng)測定血漿地高辛水平：①老年人 ②患者依從性差 ③過量服用 ④與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮 奎尼丁 或維拉帕米 ⑤房顫心事率控制不滿意時。,血管擴張劑,血管擴張劑減輕左室前后負(fù)荷。根據(jù)Frank-starling機制，充血性心衰患者前負(fù)荷的降低可改善左室功能，并增加心臟輸出量而不增加心肌耗氧。血管擴張劑還可以通過降低后負(fù)荷減少瓣膜反流。 硝酸

18、甘油和硝普鈉是急性心衰短期血管擴張治療應(yīng)用最普遍的藥物。硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，3-5分鐘起效，持續(xù)15-30分鐘，可以重復(fù)使用！值得注意的是硝普鈉可致冠脈竊血現(xiàn)象，最好用于心肌梗死或心臟手術(shù)后的急性心衰！ 長效血管擴張劑的治療包括硝酯類和肼屈嗪：硝酯類聯(lián)合肼屈嗪在減輕充盈壓方面優(yōu)于單獨使用肼屈嗪，當(dāng)ACEI治療禁忌或不能耐受時，上述藥物治療是另外一種選擇，當(dāng)然，上述聯(lián)合治療可以在使用心臟糖苷類和利尿劑的基礎(chǔ)上。注意：第

19、一代鈣拮抗劑硝苯地平除血管擴張效應(yīng)外，有負(fù)性變力性作用，對心衰時的血流動力學(xué)，神經(jīng)體液激活和疾病進展具有害的作用?。《鄶?shù)血管擴張劑短期應(yīng)用均可改善血流動力學(xué)。除了聯(lián)合使用硝酯類-肼屈嗪外，不同的血管擴張劑的長期作用或中性或有害，因此建議除ACEI以外的血管擴張劑只用于緩解癥狀和改善急性血流動力學(xué)狀況?。?β受體阻滯劑,血流動力學(xué)效應(yīng)：β阻滯劑短期效果與長期效果區(qū)別很大，靜脈給藥后，心率、心縮力和血壓很快下降，然而，心室內(nèi)容積，每博輸

20、出量和射血分?jǐn)?shù)未受影響。具備血管擴張作用的β阻滯劑使充盈壓和后負(fù)荷下降，治療1-3個月，可見良好的舒張效果，而這些作用可能會超過其對心肌收縮功能的所有作用。 CIBIS-Ⅱ及MERIT-HF結(jié)果提示：①比索洛爾、美托洛爾等β阻滯劑可改善患者生存 ②目前只限于對ACEI和利尿劑穩(wěn)定的心功能Ⅱ-Ⅲ級病人的治療有益，對于有嚴(yán)重癥狀的、心功能Ⅳ級的心衰病人，以及近期不穩(wěn)定的心衰病人，該藥物的安全性及有效性尚未確立。 ③口服比索洛爾以1.25

21、mg開始，采用滴定法逐級加量至2.5mg 3.75mg 5mg 7.5mg 然后達(dá)10mg，前2次加量的時間為1周，以后為4周。 ④美托洛爾12.5mg或25mg，每日1次開始，8周內(nèi)逐漸加重至200mg/d. ⑤休息狀態(tài)下心率低于50次/分鐘、血壓低于90mmHg,未安裝永久心臟起搏器的Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，腎功能衰竭（血Cr>300μmol/L）及可逆性阻塞性肺病等不適合使用該藥物！,非洋地黃類正性變力性藥,非洋地黃類正

22、性變力性藥包括：1）β受體激動劑 2）磷酸二酯酶抑制劑 3）鈣敏劑重點講解β受體激動劑：該類藥物包括：①多巴酚丁胺：該藥物是一種異丙腎上腺分子的改良藥物，具有β1 β2 和 α1腎上腺能受體的活性。它在增加收縮力的同時擴張血管，增加每搏輸出量和心輸出量，但收縮力的增加通常伴有心肌耗氧量的增加。多巴酚丁胺只能靜脈給藥，速度為2μg/(kg.min)--20或25μg/(kg.min)。多巴酚丁胺靜注時間超過96小時，血流動力學(xué)效應(yīng)可

23、能下降大50%。 ②多巴胺是以β受體活性為主的腎上腺能激動劑，該藥物增加收縮力而對心率和血壓的影響較小。低劑量時0.5-2μg/(kg.min)多巴胺作用于多巴胺受體（低劑量輸入致腎、腸粘膜和冠狀動脈平滑肌舒張，導(dǎo)致利尿）5μg/(kg.min)以上劑量時通過β1受體起作用，而高劑量是也通過α受體起作用。,抗血小板或抗凝藥物,1.阿司匹林：該要廣泛被用于冠心病病人，而該病是心衰最常見的原因！2.口服抗凝藥物：口服抗凝藥物在