呼吸疾病討論

1、呼吸系統(tǒng)疾病分析（二）,臨床學院尹曉燕,內 容一、病例分析的技巧二、呼吸系統(tǒng)疾病小結三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析四、練習題,一、病例分析的技巧,【病例分析模板】(一) 診斷及診斷依據(jù)1．初步診斷：2．診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項支持診斷的輔助檢查順序列出。(二) 鑒別診斷（同系統(tǒng)或同癥狀）(三) 進一步檢查(四) 治療原則 可以歸納為一般治療，內科治療和外科治療。,病例分析的技巧,一

2、、 診斷及診斷依據(jù)①診斷這是最關鍵的第一步。應根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。②診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。,,二、鑒別診斷將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如急性闌尾炎病例，應與其他急腹癥如潰瘍病穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別一般寫3-5種病名,,三、進一步檢查

3、為明確診斷和鑒別診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如，1）初步診斷是胃潰瘍，但尚需與胃息肉、胃炎、胃癌相鑒別，應進一步作胃鏡檢查。 2）疑似肺癌患者，還需與肺結核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。,,四、治療原則一般治療 病因治療對癥治療手術治療放、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療,二、呼吸系統(tǒng)疾病小結,一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎

4、=受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰+叩診濁音 （2）支原體肺炎=兒童＋刺激性干咳＋關節(jié)痛+抗生素無效 (3) 支氣管肺炎=嬰幼兒＋發(fā)熱＋呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征陽性）（4) 金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影,2.結核?。?）肺結核= 青年＋咯血＋午后低熱＋夜間盜汗+抗生素無明顯療效（2）結核性胸膜炎=結核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消失+叩診實音/呼吸音消失）（3）結核性心包炎=結核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸

5、困難+上腹部悶脹+心界向兩側擴大 +心音遙遠+頸靜脈怒張 ）（4）腸結核=結核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結核性腹膜炎=結核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結核=結核+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞,3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+ 肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢

6、水腫等） 。 演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史,7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標 I型：PaO250mgHg → 慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱（非大綱要求，用于鑒別診斷）9.支氣管擴張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷）10.肺膿腫=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT

7、顯示液平（非大綱要求，用于鑒別診斷）,二）呼吸系統(tǒng)進一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質（3） 肝腎功能2.特殊檢查（1） PPD 、血沉、痰找結核桿菌（2） 痰培養(yǎng)+藥敏實驗（3） 肺功能（4） 血氣分析（5） 纖維支氣管鏡、胸腔鏡 （6） 痰液脫落細胞檢查（7） 淋巴結活檢、肺穿刺活檢 （8）超聲心動圖、心電圖 （9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標記物及細胞學檢查,三）治

8、療原則1. 一般治療：休息，加強營養(yǎng)，預防感染/吸氧2.對癥治療/藥物治療 (1) 抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用 (2) 抗結核：早期、適量、 聯(lián)合、規(guī)律、全程 (3) 抗休克：擴容，使用血管活性藥物 (4) 控制咯血：垂體后葉素 (5) 解熱、止咳、平喘、祛痰 (6) 糾正酸堿平衡失調3.特殊治療 （1）呼吸支持 ：具備機械通氣指征，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，充分氧療。 (2)通暢

9、呼吸道：靜脈點滴糖皮質激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。 (3)腫瘤（肺癌）：手術治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉結核病院治療），執(zhí)行傳染病上報制度。,三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析,【考題舉例】 男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天。 患者于10余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉。每年均出現(xiàn)上

10、述癥狀，每次遷延1個月左右。近2年自覺活動耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。 查體：T36.7°C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚

11、，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，無杵狀指。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血氣分析pH7.33，PaCO254mmHg，Pa

12、 O252mmHg，HCO3-28mmol/L。,,,考試要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭 3.失代償性呼吸性酸中毒 （二）診斷依據(jù)（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。長期大量吸煙史。 2.以間斷咳嗽、咳痰

13、為主要表現(xiàn)，抗感染及對癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。 3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。 4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。,,二、鑒別診斷 （4分）1.支氣管哮喘：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難伴哮鳴音。 2.心力衰竭：一般咳痰為粉紅色泡沫樣痰。 3.支氣管擴張 ：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反復肺部感染，聽診在支擴局部

14、有持久存在的濕啰音4.支氣管肺癌：一般表現(xiàn)為咳嗽、咳血，伴消瘦。,三、進一步檢查 （4分） 1.胸部X線片（正側位）。 2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片格蘭染色。 3.肝腎功能、電解質。 4.心電圖、超聲心動圖。 5.復查血氣分析、肺功能檢查。,四、治療原則（5分） 1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。 2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。 3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質激素+聯(lián)合使用支氣管擴張劑。 4.糾正缺

15、氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時無創(chuàng)通氣（或機械通氣）治療。 5.積極治療并發(fā)癥。 6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。 7.健康教育。,男性，24歲，發(fā)熱、咳嗽2周。 2周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動于37．6～38．4℃，午后明顯，可自行降至正常?？诜翱股亍敝委煙o效。3天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2周體重下降2kg。既往體健，來

16、京打工2個月。 查體：T 37．5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形成，無液平。血WBC 8．2×109/L，N 68%，Hb 132g/L。,病

17、例1：,,問題： 根據(jù)以上病例摘要，請寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進一步檢查、 治療原則。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右下肺結核診斷依據(jù)：1．青年男性，起病相對較慢?？人浴⒖┭?。2．有低熱、盜汗、體重下降等結核中毒癥狀。3．右下葉背段為結核好發(fā)部位。且有空洞形成。4．血WBC

18、及中性粒細胞正常?？垢腥局委熜Ч芳选?(二)鑒別診斷1．肺膿腫：可有發(fā)熱、咯血，空洞形成。但常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。2．支氣管肺癌：多見于中老年患者，常常有大量吸煙史。痰找瘤細胞或組織病理學可明確診斷。3．支氣管擴張：多有長期大量咳嗽、咳膿痰病史，可有咯血。胸片常?？梢姸喟l(fā)囊狀陰影。4．肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時常有液平。外周血WBC常升高。,(三)進一步檢查1．痰找結核菌或痰結核菌

19、培養(yǎng)、PPD。2．痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細胞。3．胸部CT。4．必要時支氣管鏡檢查可明確病變性質，并進行病原學檢查。,(四)治療原則1．抗結核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。2．加強營養(yǎng)支持。,男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個月。 患者2個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，有時有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜邦^孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重

20、無明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，否認藥物過敏史，吸煙30余年，1～2包/天。 查體：T 36．6℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg，一般情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及腫大。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪浮?輔助檢查：胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團塊狀陰影。,病例2：,,問題： 根據(jù)以上病例摘要，請寫出

21、 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進一步檢查與治療原則。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管肺癌。診斷依據(jù)：1．老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。2．長期大量吸煙史。3．杵狀指(可能為肺性肥大性骨關節(jié)病)4．X線檢查：肺部團塊狀陰影。,(二)鑒別診斷1．結核瘤：可表現(xiàn)為肺部團快狀陰影，需要和肺癌進行鑒別。但結核瘤以上肺尖后

22、段多見，病灶內可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術切除以明確診斷。2．肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長較緩慢。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術切除以明確診斷。3．肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)熱，WBC升高。胸部CT可見團塊中為液性成分。,(三)進一步檢查1．胸部CT(增強CT)：了解病變性質以及有無淋巴結腫大。2．支氣管鏡檢查：有助于明確診斷并了解其病理類型。3．腫瘤標

23、志物檢查。4．痰找瘤細胞。5．若明確肺癌診斷，應行骨掃描、腹部B超(CT)、頭顱CT等以明確腫瘤的分期。,(四)治療原則1．根據(jù)病理檢查結果確定治療方案。NSCLS首選手術治療。SCLC首選化療。2．可聯(lián)合其他治療方式。,男性，36歲，高熱、咳嗽、氣促4天。 4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達40℃，伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點滴“頭孢菌素”無明顯效果。近1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識模糊

24、。發(fā)病以來食欲差，尿量減少。既往體健，發(fā)病前2天從外地旅游歸來。 查體：T 39．5℃，P 89次/分，R 30次/分，BP 100/75mmHg，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問題。皮膚黏膜未見出血點，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右下肺明顯，并有語顫增強，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少量濕性啰音。心界不大，心率89次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示雙下

25、肺片狀陰影，右下肺為著，未見積液征象。血WBC 14．5×109/L，N 90%。動脈血氣分析pH 7．48，PaCO2 31mnlHg，PaO2 48mmHg，HCO2 19mmol/L。,病例3：,,問題： 根據(jù)以上病例摘要，請寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進一步檢查與治療原則。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步

26、診斷：雙下肺炎，I型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：雙下肺炎1．急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。2．右下肺實變體征，雙下肺濕性啰音。3．血WBC及中性粒細胞比例增高。4．胸片示雙下肺片狀陰影。I型呼吸衰竭：根據(jù)血氣分析診斷。,(二)鑒別診斷1．不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等?？蛇M行痰的病原學檢測和血清學檢查。2．急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見

27、空洞和液平。3．干酪性肺炎：常有明顯的結核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結核桿菌常陽性。4．非感染性肺?。嚎垢腥局委煙o效時，應考慮該類疾病的可能。需行進一步檢查明確。,(三)進一步檢查1．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結核菌。2．血培養(yǎng)+藥敏。3．非典型病原的血清學檢查。4．電解質、肝腎功能檢查。5．必要時考慮胸部CT和支氣管鏡檢查除外非感染性疾病。,(四)治療原則1．休息、吸氧、退熱治療。2．聯(lián)合使用

28、抗菌藥物。3．糾正水、電解質和酸堿紊亂。4．機械通氣治療。,四、練習題,1.呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是 A 呼吸費力伴呼氣延長 B 呼吸頻率增快C 呼吸困難與發(fā)紺 D 神經(jīng)精神癥狀E 雙肺有大量濕噦音,C,2.引起I型呼吸衰竭的常見病因是A 肺部廣泛炎癥 B 慢性支氣管炎C 慢性阻塞性肺疾病 D 肺源性心臟病E 上

29、呼吸道阻塞,A,答案解析：I型呼吸衰竭：缺氧不伴二氧化碳潴留，甚至可因低氧血癥所致代償性通氣增加，二氧化碳排出過多而導致PaC02降低。I型呼衰常由于肺換氣功能障礙所致，見于肺炎、重度肺結核、肺氣腫、彌漫性肺間質纖維化、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARD S)等。Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴二氧化碳潴留，系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足時，缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的；若伴換氣功能障礙，則缺氧更為嚴重。Ⅱ型呼吸衰常見于慢性阻塞性肺疾病、上呼

30、吸道阻塞、呼吸肌功能障礙等。,3.結核病最重要的社會傳染源是A 原發(fā)性肺結核 B 浸潤型肺結核C 急性粟粒型肺結核 D 慢性血行播散型肺結核E 慢性纖維空洞型肺結核,E,4.男，30歲，乏力、咳嗽1月余，伴低熱、盜汗、痰中帶血1周，胸片示：右肺上葉尖段炎癥，伴有空洞形成。最可能的診斷是A 肺囊腫繼發(fā)感染 B 浸潤型肺結核C 慢性肺膿腫

31、 D 癌性空洞伴感染E 金黃色葡萄球菌肺炎,B,5.確定肺結核是否為傳染源的最主要依據(jù)是A 血沉檢查 B X線檢查C 痰結核菌檢查 D 結核菌素試驗E 血結核抗體檢查,C,6.診斷慢性呼吸衰竭最重要的依據(jù)A 有呼吸困難、發(fā)紺等癥狀 B 意識障礙伴球結膜水腫C Sa0250mmHgE Pa0250mmHg,

32、E,7.男性，50歲?？人园槁曇羲粏?個月，右鎖骨上窩觸及一個腫大的淋巴結，質硬無壓痛，提示該患者的診斷是 A．喉炎 B．肺癌 C．胃癌 D．鼻咽癌 E．肺結核,B,8.男性，67歲。肺源性心臟病急性加重期患者。血氣分析：pH7. 25，PaC02 70mmHg，HC03- 30mmol/L。對其酸堿失衡的治療措施應為 A．靜脈滴注5%碳酸氫鈉 B．靜脈滴注鹽酸精氨酸 C．給予利尿劑 D．補充氯化鉀

33、 E．改善通氣功能,E,呼吸性酸中毒治療以通暢氣道，糾正缺氧和接觸二氧化碳潴留為主,9.男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血。X線胸片顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為 A．纖維支氣管鏡檢查 B．痰細菌培養(yǎng) C．結核菌素試驗 D．肺功能測定 E．血清癌胚抗原測定,A,10.男性，67歲吸煙者。家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應半小時急送醫(yī)院。有COPD病史30余年。查體：BP150/