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文檔簡介
1、呼吸一區(qū)小講課,急診科住培 蘇池,病例簡介,譚新發(fā),木工51歲中年男性背痛、氣促1月余,加重半月2016年4月29日入院,現(xiàn)病史,患者自述2016年3月初無明顯誘因出現(xiàn)背痛、氣促,日常生活工作尚可完成,自覺低熱(具體體溫未測),伴夜間盜汗,無咳嗽、咳痰,患者未予重視。2016年4月16日背痛、氣促癥狀加重,自覺高熱(未測體溫),就診于溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院,查血常規(guī)示:WBC 16.6x10^9/L,N% 79%,CRP18
2、6.4mg/L,肺部CT示:“右側(cè)胸腔包裹性積液,右側(cè)胸膜增厚粘連,伴右中下肺膨脹不全”,予以“左氧氟沙星+頭孢他啶”抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。4月23日來我院急診,查血常規(guī):WBC 9.2x10^9/L,N% 80.6%,結(jié)核斑點試驗ESAT-6 25,CFP-10 4,予以“莫西沙星”抗感染治療后背痛及氣促癥狀較前好轉(zhuǎn)。以“胸腔積液查因”收入病房,患病以來,精神、睡眠、食欲一般,大小便正常,體重近1月減輕5kg。,既往史及個人史,自述有
3、高血壓2年,最高收縮壓180mmHg,未服藥治療吸煙20年,20支/天,無嗜酒,體查,體溫:37.0℃,脈搏:93次/分,呼吸:20次/分,血壓:105/75mmHg咽部無充血,扁桃體無腫大,無膿性分泌物頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性嘴唇發(fā)紺,胸廓無畸形,又下肺呼吸音低,可聞及少量濕性啰音心腹未見明顯異常,作為首診醫(yī)生,你考慮什么,下一步怎么做,血象,炎性指標(biāo),CRP 43.7mg/LPCT <0.1ng/mLES
4、R 86mm/h,病原學(xué)檢查,九項呼吸道:陰性結(jié)核相關(guān) 結(jié)核全套-----陰性,PPD皮試-----陰性 結(jié)核斑點試驗-----ESAT-6 25,CFP-10 4 胸水常規(guī):黃色,渾濁,李凡他+,細(xì)胞總數(shù)3360x10^6/L 白細(xì)胞
5、82x10^6/L,單核0.80,多核0.20 胸水生化:ADA20.5u/L,總蛋白48.9g/L,球蛋白23.9g/L, LDH853.7u/L,糖5.66mmol/L,氯112.3mmol/L 胸水抗酸染色:未見抗酸桿菌,肺部CT,2016-04-25(急診),2016-0
6、5-05(胸腔鏡前),2016-05-13(拔管前),肺部CT,2016-04-25(急診),2016-05-05(胸腔鏡前),2016-05-13(拔管前),肺部CT,2016-04-25(急診),2016-05-05(胸腔鏡前),2016-05-13(拔管前),肺部CT,2016-04-25(急診),2016-05-05(胸腔鏡前),2016-05-13(拔管前),病例特點,中年男性,既往體健,20年吸煙史,職業(yè)粉塵史胸悶、氣促、
7、單側(cè)胸腔積液、有包裹起病時血象高、抗感染治療明顯有效全身癥狀不明顯,胸膜疾病,定義:胸膜和胸膜腔-----解剖結(jié)構(gòu)和生理功能異常1.液體-----胸腔積液2.氣體-----氣胸3.固體-----胸膜腔內(nèi)腫瘤,水從哪里來,往哪里去,胸水的產(chǎn)生-----動態(tài)平衡,臟/壁層胸膜體循環(huán)毛細(xì)血管----->壁層胸膜淋巴管微孔產(chǎn)生積液的壓力:胸腔內(nèi)負(fù)壓、胸腔內(nèi)膠體滲透壓、毛細(xì)血管靜水壓阻止積液的壓力:毛細(xì)血管膠體滲透壓,胸腔積液
8、常見病因,來源(胸膜毛細(xì)血管)a.壓力高-----液體漏出-----漏出液-----毛細(xì)血管壓力升高b.通透性-----液體滲出-----滲出液-----感染、腫瘤、結(jié)締組織病c.滲透壓-----液體漏出-----漏出液-----白蛋白,胸腔積液常見病因,去路(壁層胸膜淋巴管重吸收) 阻塞 a.腫瘤阻塞 b.外傷所致阻塞 c.發(fā)育性淋巴管阻塞-----滲出液,胸腔積液常見病因,損傷(管壁破裂)a.胸導(dǎo)管
9、破裂-----乳糜胸b.胸主動脈瘤破裂-----血胸c.食管破裂-----膿胸-----滲出液,胸腔積液相關(guān)檢查,1.胸水常規(guī)2.胸水生化3.胸水培養(yǎng)4.胸水抗酸染色5.胸水CEA,胸水常規(guī),1.顏色、透明度淡黃色-----漏出液(清亮)草黃色-----結(jié)核性(少數(shù)可呈淡紅色)黃膿性-----化膿性細(xì)菌感染(結(jié)核感染也可呈膿胸)乳白色-----胸導(dǎo)管破裂血紅色-----常見于惡性腫瘤巧克力色-----阿米巴肝膿
10、腫破潰入胸腔黑色-----常見曲霉菌感染,胸水常規(guī),2.李凡他試驗原理:滲出液含有大量漿液粘蛋白,其等電點是PH3-5,亦稱為酸性糖蛋白,當(dāng)其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性試驗方法:100ml的量桶內(nèi)裝入100ml的蒸餾水,在水表面滴加2滴冰醋酸。滴入1~2滴漿膜腔穿刺液,看有否白色云霧狀混濁下降到50ml刻度以下。如是則為陽性。是鑒別漏出液和滲出液的一項指標(biāo)。滲出液多為陽性。意義:陽性提示滲出液,胸水常規(guī),3.細(xì)胞總數(shù)
11、a.細(xì)胞總數(shù)500x10^6/L-----滲出液-----以白細(xì)胞為主c.細(xì)胞總數(shù)>10x10^9/L-----膿胸、肺炎旁積液,胸水生化,1.ADAa.ADA>45U/L-----膿胸、肺炎旁積液b.ADA>100U/L-----結(jié)核腫瘤(除淋巴瘤外)ADA一般降低,甚至可<20U/L,胸水生化,2.葡萄糖a.葡萄糖>3.35mmol/L-----漏出液、大多數(shù)滲出液b.葡萄糖<3.3
12、5mmol/L-----膿胸、結(jié)核、少數(shù)腫瘤、類風(fēng)關(guān)并發(fā)積液c.葡萄糖<1.1mmol/L-----膿胸、類風(fēng)關(guān)并發(fā)積液,胸水生化,LDH 反映胸膜炎癥程度a.化膿性胸水:LDH可>1000u/L,均值可達(dá)正常血清的30倍b.惡性胸水:LDH約為血清的3.5倍,滲-----Light標(biāo)準(zhǔn)-----漏,1.胸水蛋白/血清蛋白>0.52.胸水LDH/血清LDH>0.63.胸水LDH>血清LDH正常上限
13、的2/3-----符合任意一條為滲出液,反之為漏出液,胸水CEA,1.胸水CEA>10-15ug/L或胸水/血清CEA比值>1-----提示惡性胸水2.胸水CEA>20ug/L及胸水/血清CEA比值>1-----診斷惡性胸水敏感性及特異性高于90%3.胸水CEA對腺癌尤其是分泌CEA的胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸水診斷價值更高,病例回顧,1.黃色,渾濁-----2.李凡他(+)-----3.細(xì)胞總數(shù)
14、3360x10^6/L-----4.ADA 20.5u/L-----5.總蛋白48.9g/L-----6.LDH853.7u/L-----7.葡萄糖5.66mmol/L-----,病例回顧,1.黃色,渾濁-----結(jié)核、膿胸 膿胸:7票2.李凡他(+)-----結(jié)核、膿胸、腫瘤 結(jié)核:6票3.細(xì)胞總數(shù)3360x10^6/
15、L-----結(jié)核、膿胸、腫瘤 腫瘤:6票4.ADA 20.5u/L-----結(jié)核、膿胸、腫瘤 漏出液:1票5.總蛋白48.9g/L-----結(jié)核、膿胸、腫瘤6.LDH853.7u/L-----膿胸、腫瘤7.葡萄糖5.66mmol/L-----結(jié)核、腫瘤、膿胸、漏出液,胸腔鏡結(jié)果,右側(cè)膿胸,個人總結(jié),1.確定是否有胸水及胸水是否能解釋目前癥狀:臨床表現(xiàn)+體征+影像學(xué)證實2.盡
16、量抽胸水:(診斷+治療) a.若初步考慮為漏出性(如雙側(cè)胸水、多漿膜腔積液、雙下肢有浮腫表現(xiàn)),僅抽水做化驗,無需置,治療原發(fā)病 b.若初步考慮為滲出液,且不能排除感染,盡早使用抗生素,量多時 可置管,個人總結(jié),3.胸腔鏡:1.病人一般情況尚可,能耐受胸腔鏡,經(jīng)病人及家屬同意 2. 包裹性胸腔積液,胸穿無法抽液的 3
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