傅健專家講述重癥肌無力你真的了解嗎

1、重癥肌無力你真的了解嗎Myasthenia Gravis, MG,,,,神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscular junction)—定位 發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性,,神經(jīng)肌肉接頭（NMJ）,概念,臨床特征,部分&全身骨骼肌易疲勞, 呈波動(dòng)性 肌無力特點(diǎn): 活動(dòng)后加重, 休息后減輕, 晨輕暮

2、重,20~40歲常見 中年以上發(fā)病者以男性居多 <40歲女性患病率為男性2~3倍 胸腺瘤: 50~60歲MG患者多見, <10歲僅10%,流行病學(xué)特點(diǎn),MG動(dòng)物模型：自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可測到AchR-Ab，與突觸后膜結(jié)合AchR免疫熒光法檢測：AchR數(shù)目顯著減少,自身免疫病,病因&發(fā)病機(jī)制,80%~90%的MG患者：血AchR-Ab（＋），對M

3、G有診斷意義,推測某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體, 病毒&其他非 特異性因子感染胸腺, 導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面 AchR構(gòu)型改變, 刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AchR-Ab,15%的MG患者合并胸腺瘤, 約70%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴濾泡增生,胸腺可檢出AchR亞單位mRNA, 正常&增生的 胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoid cell), 具有橫紋 并載有AchR,MG患者常合并其他自身免疫性疾病,2

4、. 遺傳學(xué)說,MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型頻率 較高, 提示可能與遺傳因素有關(guān),NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少, 突觸間隙加寬, AchR密度減少,病理,15%的MG患者合并胸腺瘤, 約70%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴濾泡增生,1. 首發(fā)癥狀 眼外肌無力,上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累,臨床表現(xiàn),>90%的病例眼外

5、肌麻痹,皺紋減少, 表情困難, 閉眼&示齒無力,連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷,頸肌受損時(shí)抬頭困難,2. 其它,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,頸肌受累,飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音,,,,,臨床表現(xiàn),肢體無力，上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌受累，出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎致死,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn),平滑肌&膀胱括約肌一般不受累 感覺正常, 腱反射無改變,

6、臨床表現(xiàn),奎寧、嗎啡、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰鹽、多粘菌素、四環(huán)素、氨基糖甙類可加重癥狀；慎用安定、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑,感染、妊娠、分娩、 精神創(chuàng)傷、過度疲勞等,避免使用的藥物,病情加重原因&誘因,臨床表現(xiàn),MG患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能, 稱為危象. 是MG常見的致死原因,3. 危象(Crisis),肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)

7、性疾病可加重癥狀,臨床表現(xiàn),膽堿能危象 (Cholinergic crisis),肌無力危象 (Myasthenic crisis),反拗危象 (Brittle crisis),4. 危象分類,臨床表現(xiàn),1. 成年型－－Osserman分型 被國內(nèi)外廣泛采用,2年內(nèi)由Ⅰ型、ⅡA、ⅡB型發(fā)展為Ⅳ型,Ⅰ型: 眼肌型,ⅡA型: 輕度全身型,ⅡB型: 中度全身型,Ⅲ型: 急性重癥型,Ⅳ型: 遲發(fā)重癥型,臨床分型,,Ⅴ型: 肌萎縮型,Ⅰ型:

8、 占15%~20%, 僅眼肌受累,ⅡA型: 30%, 進(jìn)展緩慢, 無危象, 可合并眼肌受累, 對藥物敏感。,ⅡB型: 25%, 骨骼肌&延髓肌嚴(yán)重受累, 無危象, 藥物敏感性欠佳,Ⅳ型: 約10%，癥狀同Ⅲ型,Ⅲ型: 15%, 癥狀危重, 進(jìn)展迅速, 數(shù)周至數(shù)月達(dá)高 峰, 胸腺瘤高發(fā), 可發(fā)生危象, 藥效差, 常需氣管 切開&輔助呼吸, 死亡率高,Osserman分型,Ⅴ型: 少數(shù)病人肌無力伴

9、肌萎縮,2. 兒童型,約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥狀生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 持續(xù)數(shù)日至數(shù)周, 逐步改善, 直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab, 新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失嚴(yán)重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療, 呼吸機(jī)支持&營養(yǎng),新生兒MG,少見，癥狀重，家族史，新生兒期通常無癥狀 嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體無力,(2) 先天性MG,AchR基因突

10、變導(dǎo)致離子通道病, 包括:,慢通道綜合征: 離子通道開放期異常延長 對ACh反應(yīng)增強(qiáng) 奎尼丁有效,快通道綜合征: 對ACh反應(yīng)減弱 抗膽堿酯酶藥可能有效,,,2. 兒童型,3. 少年型MG,1. 診斷,根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀波動(dòng),晨輕暮重服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診,診斷,可疑病例可通過下述檢查確診,2.,（1）疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)),重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉 肌無力明顯加重,持續(xù)向上凝視2min，上瞼下垂

11、可加重, 短暫休息后改善,新斯的明1~2mg肌注, 20min 肌力改善, 約持續(xù)2h為(+),①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn),注射前,注射后,阿托品0.4mg肌注可拮抗抗膽堿酯酶藥致流涎增多、腹瀉、惡心等毒蕈堿樣反應(yīng),（2）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg 30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+),（2）抗膽堿酯酶藥物試

12、驗(yàn),②騰喜龍(tensilon)試驗(yàn),用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、面神經(jīng) 動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率約80% 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查, 否則可假陰性,（3）神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查,約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激 出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙) 眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷,低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng)),,（4）

13、 血AchR-Ab,85~90%的全身型、 50~60%單純眼肌型MG：AChR-Ab滴度增高 抗體水平可與病情不平行,（5） 胸部X線 & CT平掃,40歲以上MG常見胸腺瘤,(1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點(diǎn),鑒別診斷,明確的病史 新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀,(2) 肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙,(3) 其他肌無力,肌萎縮側(cè)索硬化 眼肌型肌營養(yǎng)不良 進(jìn)

14、行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹 甲亢 神經(jīng)癥,1. 抗膽堿酯酶藥,溴吡斯的明、新斯的明,可改善癥狀, 不能影響病程,治療,毒蕈堿樣副作用,,腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管 分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等,預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)&唾液過多,,①大劑量潑尼松(開始60~80 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔 日5~15mg/d),隔日用藥可減

15、輕副作用, 1個(gè)月癥狀改善, 數(shù)月療效達(dá)峰,②甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用3~5d, 1~3個(gè)療程,用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解,,,治療,2. 皮質(zhì)類固醇,用藥早期肌無力可能加劇, 應(yīng)住院治療, 劑量&療程個(gè)體化,①硫唑嘌呤(azathioprine)：2~3mg/(kg.d)，開始1mg/(kg.d),骨髓抑制, 易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞<3?109/L停用

16、,治療,3.免疫抑制劑,②驍悉(mycophenolate mofetil)1g Bid, 常數(shù)月后起效,選擇性抑制T & B淋巴細(xì)胞增生,副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細(xì)胞 減少&水腫等),,,療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀,胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象,治療,4. 血漿置換,劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用3~5

17、d用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 1~2d可緩解,治療,5. 免疫球蛋白,胸部CT(縱隔窗),,胸腺瘤,,治療,6. 胸腺切除,可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn),癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除,最常見原因：抗膽堿酯酶藥量不足或未用表現(xiàn)：延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力騰喜龍?jiān)囼?yàn)（＋）新斯的明試驗(yàn)（＋）,肌無力危象,抗膽堿酯酶藥，維持呼吸功能， 預(yù)防感染,治療,治療,7.

18、 危象的處理,原因：抗膽堿酯酶藥過量表現(xiàn)：肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng)騰喜龍、新斯的明無效&加重,膽堿能危象,?？鼓憠A酯酶藥, 待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法,治療,治療,7. 危象的處理,原因：抗膽堿酯酶藥不敏感騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng),反拗危象,停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持&改用其他療法,治療,治療,7. 危象的處理,吸氧，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)人工呼吸器輔助呼吸、氣管切開，防治并發(fā)癥(肺不