傅健醫(yī)生講述—重癥肌無(wú)力的相關(guān)介紹

1、重癥肌無(wú)力的相關(guān)介紹,傅健,一、激素應(yīng)用概述 歷史：Simon1935年首次應(yīng)用腎上腺皮質(zhì) 激素治療重癥肌無(wú)力。 優(yōu)點(diǎn)：有效 缺點(diǎn)：早期一過(guò)性加重，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有嚴(yán)重副作用，因而經(jīng)歷了否定、肯定、再否定、再肯定的歷程；現(xiàn)在是公認(rèn)的治療MG的常規(guī)療法,二、MG的發(fā)病機(jī)理：獲得性自身免疫性骨骼肌突觸后膜乙酰膽堿受體病,三、激素

2、的作用機(jī)制,1.一般劑量抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少；2.大劑量抑制體液免疫反應(yīng)、B淋巴細(xì)胞分化成漿細(xì)胞的過(guò)程受抑制，使抗體合成減少，IgG、抗AchR受體下降；3.使胸腺、淋巴結(jié)、脾臟縮??； 4.抗原抗體剛起反應(yīng)時(shí)，激素的免疫抑制作用更大，故MG患者使用激素越早越好；,三、激素的作用機(jī)制,5.激素對(duì)細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合而改變細(xì)胞功能。激素受體多的細(xì)胞對(duì)激素敏感，少則不敏感。激素受體位點(diǎn)的多少有個(gè)體差異，因此同種類(lèi)、同劑

3、量的激素對(duì)不同的MG患者的療效差異較大 ，6.激素不能清除胸腺內(nèi)的始動(dòng)抗原（肌樣 細(xì) 胞上的AchR），故停藥后常復(fù)發(fā)； 7.大劑量激素可抑制突觸前Ach的釋放，因此在免疫抑制作用尚未發(fā)生效果的早期治療階段常會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性加重現(xiàn)象 。,四、激素應(yīng)用的適應(yīng)癥,1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌 型療效最佳 ; 2.不愿做胸腺手術(shù)的老人與小兒應(yīng)首選;   3.術(shù)前先用激素療法

4、使癥狀最大改善，達(dá)到停用或少用抗膽堿酯酶劑而生活可以自理，再做胸腺切除術(shù)，則術(shù)后效果更好,可避免術(shù)后危象,五、激素的用法,一.漸減法（下樓法） 大劑量沖擊→逐漸漸減→小劑量維持二.漸增法（上下樓梯法） 小劑量開(kāi)始→漸增→大劑量沖擊→漸減 →小劑量維持,,大劑量沖擊（適用住院病人，人工呼吸機(jī)者）: 用法:1.強(qiáng)的松 60-80mg/日，

5、晨頓服，一直到臨床癥狀 恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改 善常發(fā)生在激素減量過(guò)程中，或減為維持量后 2.甲基強(qiáng)的松龍 1000mg/d ivgtt，連續(xù)3-5天。 地塞米松10-15mg/d ivgtt，5-7天，→地塞米松 8mg ivgtt， →5-7天，→強(qiáng)的松60mg qd，每晨

6、 頓服，一直到病情恒定改善，再逐漸減量 時(shí)間:大多數(shù)病人需沖擊1-2個(gè)月（90%），或3-4個(gè)月 （10%）。根據(jù)不同患者對(duì)激素的不同反應(yīng)決定 大劑量時(shí)間的長(zhǎng)短，短則幾天，長(zhǎng)則數(shù)月，需 個(gè) 體化,大劑量沖擊（適用住院病人，人工呼吸機(jī)者）:連續(xù)使用60天的大劑量而毫無(wú)改善者是對(duì)激素?zé)o效。我們 的經(jīng)驗(yàn)是如連續(xù)大劑量沖擊1個(gè)月仍無(wú)改善者應(yīng)迅速合用

7、環(huán) 磷酰胺、硫唑嘌呤。在2個(gè)月內(nèi)98%有效。,,逐漸減量：1.癥狀穩(wěn)定改善4-5天即可逐漸減量，每月減強(qiáng)的松5mg，經(jīng)3-6個(gè)月減至維持量 2.減量速度因人而異，對(duì)開(kāi)始改善時(shí)間早且癥狀改善速度快的病人，其減量速度可稍快，反之亦然,,小劑量維持法：1.用法：當(dāng)患者達(dá)到完全緩解或最大改善時(shí)，將強(qiáng)的松 緩慢減至維持量，即足以維持完全緩解或最大 改善的最小劑量，平均為3

8、5mgqod 或15mg qd。（小兒5mg qd），維持1-2年若癥狀無(wú)復(fù) 發(fā)則試停。 2.優(yōu)點(diǎn)：出現(xiàn)療效快，平均13.2天（12小時(shí)-60天） 3. 缺點(diǎn)：一過(guò)性加重達(dá)50%，對(duì)Ⅰ型和ⅠA型較適用， 出現(xiàn)一過(guò)性加重少,,漸增法（上下樓梯法） 小劑量開(kāi)始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持 方法：開(kāi)始

9、先用強(qiáng)的松15mg/日，以后每2-3天增 加5mg。一直增至50mg/日，連用1-3個(gè)月， 然后改為100mg qod，連用6-12個(gè)月，再逐漸 減量，每月減5mg，減至5-15mg/日，連用1-2年   優(yōu)點(diǎn)：出現(xiàn)一過(guò)性加重少，無(wú)一例發(fā)生危象。   缺點(diǎn)：起效較慢，有一個(gè)月漸增過(guò)程。,,六、嚴(yán)重付作用的防治,1.

10、早期一過(guò)性加重 2.類(lèi)固醇潰瘍病 3.類(lèi)固醇糖尿病 4.類(lèi)固醇精神病 5.骨質(zhì)疏松 6.股骨頭缺血性壞死,,早期一過(guò)性加重,概況：大約37-75%出現(xiàn)早期一過(guò)性加重，時(shí)間多在治療后第1-21天，持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)。加重現(xiàn)象是由于大劑量激素可抑制突觸前膜Ach的釋放 。防治措施：①不同類(lèi)型的MG患者用不同的給藥方法：輕型患者（Ⅰ型和ⅡA型）用大劑量漸減法，很少或不出現(xiàn)一過(guò)性加重。重型患者用小劑量漸

11、增法。②繼續(xù)用抗膽堿脂酶劑，若加重則加其劑量和次數(shù)。③積極補(bǔ)充鉀劑和鈣劑；鉀劑能改善膜電位，鈣劑能促進(jìn)Ach的釋放，改善臨床癥狀。用10%葡萄糖酸鈣10ml 靜注，Bid，可使一過(guò)性現(xiàn)象減輕。,,類(lèi)固醇潰瘍病,1.概況：胃潰瘍、胃穿孔、消化道大出 血，發(fā)生率0.4-18%。2.防治措施：①有潰瘍史者慎用；②并用抗酸劑；③并有蛋白同化激素苯丙酸諾25mg im每周一次。④定期查大便潛血，必要時(shí)手術(shù)。,,類(lèi)固醇糖尿病,1.概況

12、：激素可對(duì)抗胰島素的降糖作用，可引起糖尿病。血糖升高在用藥后2-3月出現(xiàn)2.防治措施：①治療前后定期檢查血糖②低糖飲食③血糖升高時(shí)并用降糖藥,,類(lèi)固醇精神病,1.概況：常出現(xiàn)欣快、失眠、不安、譫妄。偶引起抑郁、焦慮、恐怖、躁狂、妄想。常有精神病家族史。多在用激素后15-30天發(fā)病 2.防治措施：①嚴(yán)重抑郁則減量及抗抑郁劑治療②躁狂則給氯丙嗪、氯氮平③碳酸鋰可預(yù)防用藥,,骨質(zhì)疏松,1.概況：激素有抗VitD的作用，并抑制骨

13、細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)和粘多糖的合成，使骨基質(zhì)形成障礙，引起骨質(zhì)疏松，尤其是老人，好發(fā)于胸椎、腰椎和骨盆。 2.防治措施：①加用VitD 和鈣劑②雌性激素和睪丸酮能促進(jìn)鈣鹽沉積③老人避免長(zhǎng)期用激素,,股骨頭缺血性壞死,1.概況：大劑量激素治療MG出現(xiàn)者為1-4%，其發(fā)生與頭3個(gè)月激素的用量有關(guān)。髖關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)受限，X片可確診。2.發(fā)生機(jī)理：①骨質(zhì)疏松②血脂增高③骨內(nèi)微血栓形成④股骨頭髓腔內(nèi)壓增高，最后導(dǎo)致股骨頭缺血壞死3.防

14、治措施：①骨盆X片檢查，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨質(zhì)疏松②已發(fā)生骨質(zhì)疏松者停用或少用激素③大劑量沖擊癥狀緩解4-5天即減量④有髖關(guān)節(jié)痛者者宜X片檢查，一旦發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死須停激素，改用免疫抑制劑，避免負(fù)重，防止股骨頭塌陷⑤對(duì)老年宜早期使用改善微循環(huán)藥，如低右、腸溶Asprin⑥預(yù)防性給予VitD和鈣劑，防止骨質(zhì)疏松⑦股骨頭減壓術(shù),,七、其它療法,1.免疫抑制劑2.血漿交換療法 3.大劑量靜注免疫球蛋白 4.胸腺治療,l

15、60;      免疫抑制劑： 1.環(huán)磷酰胺：適用于皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效、不能耐受,復(fù) 發(fā)及胸腺切除術(shù)效果不佳者。 ⑴大劑量沖擊（抑制體液免疫）：①1000mg ivgtt 5日 1次,連用10-20次。②200mg im qod，總量10g-30g。  ⑵小劑量長(zhǎng)期療法（抑制細(xì)胞免疫）：100m

16、g qd， 總量 10g?？偭吭酱?、療程越長(zhǎng)、療效越好。  2.硫唑嘌呤（主要抑制T細(xì)胞功能）：   兒童 1-3mg/kg·d， 連用1-11年。   成人 200mg/d， 長(zhǎng)期使用  3.環(huán)胞菌素（抑制細(xì)胞、體液免疫）   6mg/kg·d，2周癥狀改善，維持1年。   副作用：惡心、感覺(jué)異常、心悸、腎中毒

17、,,血漿交換療法：1.概述：清除血中抗AchR抗體及免疫復(fù)合物，起效快，但不持久，療效維持1周-2個(gè)月，隨抗體水平升高而癥狀復(fù)現(xiàn)，使用于危象或難治性MG。2.方法：取全血分離去血漿，在將血細(xì)胞與新鮮正常血漿一起回輸。每小時(shí)交換1000ml，再次換血漿2000-3000ml，隔日1次，3-4次為1療程。對(duì)老人、兒童由于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、低血壓性休克、血管道路難以保持者受限。,,l    

18、60;  大劑量靜注免疫球蛋白： 1.概述：外源性IgG使AchR抗體的結(jié)合功能紊亂，即免疫調(diào)節(jié)作用；同時(shí)，血漿C3活性降低，減輕了免疫反應(yīng)。65%的病人有效。 2.用法：400mg/d，iv×5天,,胸腺治療 1.胸腺切除: 去掉胸腺上皮樣細(xì)胞表面的抗原決定簇（AchR ）、 Ach致敏的T細(xì)胞、分泌AchRab的B細(xì)胞。術(shù)后半年