住院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)郭艷妮

1、病歷書寫基本規(guī)范,醫(yī)務(wù)科,病歷的定義,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。,病歷的類型,按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。,住院病歷內(nèi)容,住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、

2、病理資料、住院病案首頁等。,一、入院記錄,定義：入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,入院記錄要求及內(nèi)容：,

3、患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。,主訴,主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。,特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住

4、院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先

5、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。,伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“ ”）以示區(qū)別。,發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的

6、其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史,是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,個人史,記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,婚育史、月經(jīng)史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、

7、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,家族史,包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。,體格檢查,應(yīng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,體溫

8、、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。,?？茩z查,需記錄?？魄闆r的科室，按照專科要求記錄?？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項目部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。,輔助檢查,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機

9、構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。,初步診斷,入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按順序編碼。,醫(yī)師簽名,書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師

10、應(yīng)簽名；簽名位置貼近右側(cè)；姓名前要注明職稱。,二、首次病程記錄,首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。,記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到

11、分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。,病例特點,應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,擬診討論,根據(jù)病例特點，提出初步診斷；寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。,診療計劃,提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；

12、通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。,醫(yī)師簽名,記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。,三、日常病程記錄,日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。,病危患者應(yīng)根

13、據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。,日常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化；確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果；會診意見執(zhí)行情況；輸血過程與反應(yīng)情況；擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析；臨床觀察指標的變化；臨床病情變化與處理方法等 。,告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知

14、時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況;術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄;合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄;出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。,書寫時要求第一行左頂格記錄日期；另起行空兩格記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行

15、。,四、上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成；副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。,記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和

16、時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄”,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話；上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。,五、術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。,內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征

17、、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項；并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等；如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。,六、術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄； 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)后首次病程記錄”；另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。,內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)

18、后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等。重點記錄術(shù)后患者生命體征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。 手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。,七、  麻醉術(shù)前訪視記錄,麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。,記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及

19、麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,八、麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,九、手術(shù)記錄,手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另

20、頁書寫。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。,記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標本外觀和送檢情況；使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標示產(chǎn)品信

21、息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。,十、醫(yī)囑書寫要求,取得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得下達醫(yī)囑。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫；多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間

22、，具體到分鐘。,用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。,長期醫(yī)囑,為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。 醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)

23、師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。,長期醫(yī)囑的內(nèi)容與順序,(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；,(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。,重整

24、醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。,另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。,重開醫(yī)囑,指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。

25、在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。,注意事項,每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學(xué)

26、符號。,藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。,液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開

27、具醫(yī)囑。,臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。,注意

28、事項：,每行內(nèi)容左頂格書寫。每個檢驗或檢查項目逐項單列。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護士將結(jié)果添入括號內(nèi)。,某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時。臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。,門診手冊,門

29、（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應(yīng)缺項。患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。,初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師