《精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程》

1、1,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程—框架及教法說明,上海市精神衛(wèi)生中心江開達,2,“臨床處理”的涵義,客觀全面地資料收集正確診斷規(guī)范、有效的治療風險評估與防范當前—預后—溝通記錄持續(xù)治療與追蹤,3,精神障礙臨床處理規(guī)范化過程培訓提示表,4,對“規(guī)范化”的理解,孫子兵法云：“以正合，以奇勝”規(guī)范化強調普遍性，個人經(jīng)驗是特殊性規(guī)范化降低錯誤，個人經(jīng)驗增加成功成為專家之前，通過降低錯誤來達到成功成為專家之后，通過臨床經(jīng)

2、驗增加成功培訓應當強調普遍性的前提下教授特殊性規(guī)范化是“正合”，個人經(jīng)驗是“奇勝”運用之妙存乎一心,5,規(guī)范化模塊流程的設計思路,以臨床處理的完整過程為內容框架以模塊化的教學為基本思路“打磨細節(jié)、組裝模塊”為操作路線“框架-模塊--細節(jié)--模塊-框架 以三大疾病為培訓內容的載體但不限于這三種疾病以現(xiàn)場示教和督導下的練習為基本形式,6,模塊教學的思路,框架-模塊--細節(jié)--模塊-框架“打磨細節(jié)”的方法“細節(jié)”的模式—

3、—取決于程序“細節(jié)”的質量——取決于個人以精神檢查的第一大步的第一小步“觀察”為例強調觀察已經(jīng)“預設”在程序里，肯定會起效果。效果的大小則取決于教師的經(jīng)驗和專長,7,精神障礙臨床處理規(guī)范化模塊框架5大模塊,資料收集模塊1）精神檢查 2）補充詢問病史 3）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 4）物理檢查與臨床心理測驗資料分析模塊(診斷分析)規(guī)范化治療模塊風險評估與防范模塊預后估計與患者和家屬溝通診斷治療預后病歷書寫模塊（不在

4、本培訓之列）,8,教學方法討論,認知—理解—運用對框架體系的基本認識和理解教師現(xiàn)場示范—講解與討論操作訓練集中督導—分組督導—個人督導框架—模塊—細節(jié)—模塊—框架操作提示表的運用成果檢驗——匯報性的現(xiàn)場練習,9,重點模塊和小模塊內容,精神檢查臨床溝通技巧，量表的思路借鑒診斷分析—診斷標準的理解和運用規(guī)范化治療—三類疾病的規(guī)范化治療流程風險評估與防范法律、臨床風險、預后估計、溝通,10,分組帶教的基本程序與要求,患

5、者和教學地點的準備住院醫(yī)師準備病歷，種類難度均無限制教師和學員都不要看病歷安排操作者、輔助者、主觀察者提醒學習運用流程提示表組織討論注意運用流程提示表—運用之妙存乎一心,11,精神障礙臨床處理規(guī)范化模塊一、資料收集模塊（1）精神檢查與臨床溝通技巧,12,診斷所要求的基本能力與技能（comprehensive textbook of psychiatry）,客觀而準確地收集臨床資料的能力良好的臨床溝通技能對患者情感和

6、行為直覺性的理解能力對人性的理解能力+不斷積累的臨床經(jīng)驗系統(tǒng)而均衡地組織和分析資料的能力正確的臨床診斷思路和嚴謹?shù)倪壿嬎季S能力,13,臨床溝通技能是核心技能,觀察、傾聽、說話這三大技能，是精神檢查和心理治療的核心技能在臨床工作和培訓中，都應當努力做一個“仔細的觀察者，專心的傾聽者，敏銳的交談者”,14,首先與患者晤談的理由,體現(xiàn)法律的精神與國際接軌有現(xiàn)實基礎有利于技能培訓,15,與患者晤談的目的,建立醫(yī)患關系確定目前臨床

7、相（精神檢查）收集診斷與鑒別診斷必需的任何信息包含病史資料達到目的的條件正確的步驟靈活有效地運用臨床溝通技巧,16,精神檢查的三段式步驟,開始階段深入階段結束階段,17,開始前的準備,心理準備與環(huán)境準備“三不要”原則 不陷入爭辯、不輕易打斷、不做道德價值觀評判明確階段任務建立信任發(fā)現(xiàn)癥狀線索決定談話方式處理患者情緒主要運用觀察和傾聽技巧,18,觀察-從看見患者開始,觀察是溝通的開始，也是診斷的開始觀看

8、錄像，思考問題看到了什么？如何理解所見？（體察）如何判斷所見？（假設診斷印象）如何反應所見？（溝通）,19,如何觀察,有思考的觀察（理解與判斷什么？）有反應的觀察（如何反應，目的？）與傾聽結合的觀察（察言觀色）傾聽從何時開始？貫穿交談的觀察（反饋與調整）,20,觀察的主要內容,表情、態(tài)度、動作步態(tài)、姿勢、衣著說話方式與反應方式一般狀態(tài)與意識理解與判斷所觀察到的信息的臨床意義,21,第一眼的觀察,來者如何走進診室？

9、步態(tài)、座位的選擇、坐下后的姿勢表情、情緒狀態(tài)衣著感受到的“氣氛”——來者何人？年齡、身份、整體印象伴診者（見后）,22,例-1,“別惹我生氣，都別進來， X你媽的，我自己有嘴！”——話音未落，一陣香風送進一位年輕女性，1米7的個子，面容姣好，頭發(fā)散亂，白衣花裙。幾步跨到桌前，拖過椅子很響地坐下。蹺起二郎腿，拉扯著上衣領口說：“真他媽煩人。你是心理醫(yī)生嗎？你看我像有病嗎！”看到了什么？如何判斷和理解所見？（假設診斷印象）

10、如何反應所見？（溝通的開始）,23,伴診者的信息和臨床意義,與患者的關系各種關系的法律意義與臨床意義首先說話者？主導介紹病史者？對患者的態(tài)度—患者對伴診者的態(tài)度伴診者的情緒狀態(tài)與人格特點伴診者有問題嗎？如何反應和處理以上觀察到的？,24,例２,２３歲女性，消瘦，衣衫不整，披頭散發(fā)，在一位胖老太攙扶下喊叫著“難受啊”，表情痛苦地進來。趴在桌上，不時搖一下頭，抬頭眼淚朦朧，又趴下。老太對著門外喊：“還不進來??？”。進來一位表情更

11、痛苦，渾身透著疲憊的青年男子思考：伴診者的身份？ 相互關系？醫(yī)生問怎么回事？老太用表情示意男子先說，男子立即趴在桌上，頭搖得比患者還厲害，而且手不停發(fā)抖。問題：如何判斷和反應？,25,對表情與情感反應的觀察,抑郁、焦慮的經(jīng)典表情與姿勢易激惹的情感反應躁狂的經(jīng)典表情—躁狂患者的眼睛精神分裂癥的表情最復雜的表情與眼神協(xié)調與不協(xié)調的印象,26,對動作與行為的觀察,體察動作與行為背后的思維與情感把握幾種典型的行為幻覺行為與妄

12、想行為的常見表現(xiàn)躁狂性興奮與瓦解性興奮行為強迫癥的動作和行為特點人格障礙操縱行為躁狂的輕佻行為與癔癥的輕佻行為,27,對說話方式的觀察,觀察說話方式的目的口音、方言、表達特點對焦、探索可能的癥狀、決定交流方式把握幾種經(jīng)典的說話方式躁狂的、精神分裂癥的（某海員的）癔癥人格的、焦慮或強迫人格的疑問并證實：一貫如此說話嗎？,28,接觸與反應方式,重新理解“主動接觸” 與“被動接觸” 人格、癥狀、疾病等不同層面對環(huán)境、醫(yī)

13、生態(tài)度和言語的感受和反應熟悉和把握臨床幾種典型接觸方式躁狂精神分裂癥—最復雜的接觸和反應類型神經(jīng)癥—最難應對的接觸和反應,29,例３,男，20歲，大學生，綜合醫(yī)院診斷“抑郁發(fā)作”，抗抑郁治療過程中“轉躁”男，18歲，中學生，在幾家專科醫(yī)院分別診斷“精神分裂癥”、“躁狂發(fā)作”、“邊緣性人格障礙”等，轉診病例記載目前是“躁狂狀態(tài)”同樣在２０多分鐘的晤談過程中，兩位患者從開始就表現(xiàn)出不同的接觸和反應方式，以及不同的表情、動作、態(tài)度

14、,30,對觀察的評價,觀察是臨床溝通技能，不是診斷標準避免陷入憑印象“先入為主”的泥潭感性的觀察結果必須予以理性的澄清最難而又最不應當忽視的是對自己的體察醫(yī)生在接觸患者時的感受和體驗，對診斷具有輔助作用,31,傾聽—從聽見患者說話開始,用心傾聽聽話外之音思考、判斷、洞察言語背后的東西有反應的傾聽言語和非言語反饋（情感交流）,32,共情的溝通方式,向患者展現(xiàn)精神科醫(yī)師正在努力地從患者的角度去傾聽和觀察從患者的角度去理解患

15、者的經(jīng)歷當精神科醫(yī)師想法、感受、觀念、經(jīng)歷與患者不同時，這就經(jīng)常需要精神科醫(yī)師能夠去察覺。精神科醫(yī)師應該謹慎地選擇去關注患者的經(jīng)歷和需要，而不是關注自己的經(jīng)歷和需要,33,在訪談初期，醫(yī)師應該多問些能夠和患者之間的情感聯(lián)系創(chuàng)造機會的問題例如，醫(yī)師接診一位他的70歲祖母剛因為心臟病并發(fā)癥而去世的患者，共情的反應應該是“你和你的祖母很親近嗎？”共情反應較差的醫(yī)師可能會說：“我的祖母下個月即將慶祝90歲大壽”或者“你們家還有誰有心臟病

16、？”更好的共情反應應該聚焦于患者關于祖母去世的情感體驗上,共情的溝通方式,34,第一個共情反應差的例子更多聚焦于訪談者自身而非患者第二個共情反應差的例子則是更多地關注了數(shù)據(jù)收集而非患者的情感體驗如果精神科醫(yī)生的訪談時間很有限或者是發(fā)生在訪談即將結束時，那么第三種反應是可以接受的而且甚至是必須的,共情的溝通方式,35,開始：見面,主動迎接的姿態(tài)友善的目光、接納的態(tài)度握手，安排就座自我介紹，以及介紹談話目的請患者自我介紹從看

17、見患者就開始的觀察與傾聽正式入題,36,開始：尋找話題,根據(jù)觀察結果，決定不同的開場方式從日常生活等普通問題的寒暄開始；從目前環(huán)境或目前情況開始；從患者最關心的主訴開始；從睡眠、飲食開始；基于觀察和具體情況的其他開始方式隨時處理患者的情緒,37,開始：入題,觀察與傾聽交流方式、情感和行為—決定交談方式發(fā)現(xiàn)癥狀線索—導入深入階段順勢導入—從當前話頭自然導入總結后導入試探與確認注意自己的感受并處理,38,好的開始等

18、于成功的一半,頭幾分鐘的功夫最能體現(xiàn)精神檢查和臨床溝通水平完成階段任務開始診斷分析過程,39,深入階段的任務,澄清癥狀，明確臨床相重點運用傾聽、提問、澄清、反饋、引導、非言語交流等技巧澄清癥狀的基本要求性質、嚴重程度、持續(xù)時間,40,深入：提問,提問的目的：澄清，引導與控制，交流與反饋提問之前首先問自己：“為什么要提問？”，“為什么在此提問”提問的方式開放、封閉、結合式：不同階段的側重具體情況具體分析針對強、含義清

19、，一次問一個,41,肯定—信任的催化劑,肯定患者異常體驗的“個人真實性”對軀體癥狀的肯定對幻覺和妄想的“肯定”避免“作繭自縛”的肯定避免與患者辯論癥狀的“現(xiàn)實性”,42,對焦—理解的基點,主題的一致性言語表達方式的一致性詞句含義的一致性少說“行話”情感對焦—共情與投情,43,代述與重構—理解的標志,代述言外之意、難言之語引導性的代述重構理解性復述：將患者的話變成雙方都能理解和接受的——更接近專業(yè)的表達,44,流暢

20、有效的深入,“點突破、線追蹤、面收獲”從某一個癥狀線索出發(fā)，澄清后自然導入癥狀對患者的影響、對癥狀的態(tài)度和認知等，順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)并澄清其他癥狀。構筑綜合癥（臨床相）“心中有框架，溝通無限制”,45,深入的大忌,淺嘗輒止想當然教條生硬,46,結束階段,明確結束交談階段的目標總結，必要的解釋、鼓勵——今后交流的鋪墊結束階段主要運用總結、控制與引導技術結束會談的推薦方法直接總結后，安排下次會談“時間限制法”來提醒用動作來提

21、醒如看手表，站起身來布置作業(yè)法。時刻不忘鼓勵,47,示范錄像,基本步驟？步驟任務的完成步驟之間的轉換如何運用溝通技巧,48,精神障礙臨床處理規(guī)范化模塊一、臨床資料收集模塊（2）與家屬晤談,49,與家屬晤談前,除非患者拒絕，或者病情嚴重到不能正確講述病史，應首先讓患者提供病史如患者能夠講述病史，則向其他人補充了解病史前，應征得患者同意如首先向家屬了解病史，應首先向監(jiān)護人了解病史；如果監(jiān)護人不了解病史（如家在外地的學生），則

22、向知情人了解病史，但應將病史情況及了解過程告知監(jiān)護人,50,與家屬晤談的任務,先與家屬晤談時完整的病史采集先與患者晤談時重點補充、驗證患者所述病史了解家庭社會狀況風險評估建立醫(yī)生—家屬關系,51,首先向家屬采集病史時,按照監(jiān)護人—近親屬—其他親屬—其他知情人的次序如果不按次序，應向監(jiān)護人說明理由并征得同意家屬之間發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)師應保持中立，可以適時宣傳法律規(guī)定的監(jiān)護人次序與監(jiān)護人之外的人晤談，要特別注意保護患者個人隱私,

23、52,向家屬采集病史的重點,現(xiàn)病史起病形式和病程、主要表現(xiàn)、社會功能、治療患者的危險性評估信息家族史、既往史、個人史對家庭關系和社會經(jīng)濟狀況的了解和理解對醫(yī)療風險的評估有依據(jù)的和直覺的,53,向家屬補充、驗證病史的重點,與患者晤談中沒有得到或有待澄清的內容最需要的內容有既往用藥情況是補充病史的重中之重社會功能和危險性評估信息重要癥狀的再確認、可疑癥狀的澄清家庭史、親子關系、性格特點軀體疾病史、精神活性物質使用情況

24、,54,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程一、資料收集模塊（3、4）軀體神經(jīng)物理心理檢查,55,目的和要求,目的診斷與鑒別診斷制定治療方案判斷預后評估醫(yī)療風險,要求常規(guī)項目按規(guī)定非常規(guī)項目按需要必需有做的理由,56,診斷與鑒別診斷的需要,等級診斷原則的要求軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查物理和實驗室檢查多軸診斷思路的要求人格測驗智力測驗,57,制定治療方案的需要,實驗室檢查肝腎功能、血糖、電解質血象血藥濃度心理測驗作為

25、心理治療的參考,58,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程二、資料分析模塊,59,幾個問題,診斷過程從何時開始診斷分析延續(xù)貫穿哪些過程診斷的基本原則診斷的基本分析思路應用的診斷標準及其理解程度,60,診斷的開始與發(fā)展,診斷應當從看見患者的第一眼開始“假設診斷”診斷分析應當貫穿資料收集的全過程資料收集過程應當體現(xiàn)診斷思路假設診斷是“由少變多，由多變少”的過程診斷過程是對假設診斷的反復辯駁和確認過程，而不應只是對“先入為主”的

26、某個診斷印象找證據(jù)確認的過程,61,診斷原則和理念,癥狀學診斷原則病因學困惑，國際診斷標準的框架基礎等級診斷原則單一診斷的觀點多軸診斷的思想,62,等級診斷原則,器質性（癥狀性）精神障礙使用精神活性物質所致的精神和行為障礙精神分裂癥、分裂型障礙和其他妄想性障礙心境障礙神經(jīng)癥性、應激相關的、及軀體形式障礙生理-心理障礙成人人格與行為障礙,63,推薦的診斷分析步驟,第一步：癥狀學診斷構筑綜合征的過程貫穿于資料收集癥狀

27、與綜合征分析，綜合形成假設診斷第二步：疾病分類學診斷縱橫交叉分析—不斷排除與驗證假設診斷,64,縱橫交叉分析,橫斷面分析—目前臨床相和既往臨床相癥狀的特異性與綜合癥的特異性縱向分析病程特點與發(fā)病基礎臨床信息與綜合癥“交叉”后的結果理解每一個臨床信息的臨床意義,65,體現(xiàn)基本原則的另一種思路,先確定器質性還是功能性體現(xiàn)等級診斷原則再確定精神病性還是非精神病性體現(xiàn)癥狀學診斷原則和等級診斷原則最后確定具體的疾病分類學診斷

28、,66,特別注意,從癥狀學診斷到疾病分類學診斷，是一段反復排除與驗證的長路幻覺妄想狀態(tài)≠精神分裂癥抑郁狀態(tài)≠抑郁發(fā)作不要把排除診斷當過場排除診斷體現(xiàn)精神障礙診斷的最基本原則；鑒別診斷反映基本的分析過程與分析能力不要輕易說：“診斷明確，無需鑒別”,67,分析失誤的實例,女性，38歲，未婚，無業(yè)，初中文化。外向誠實熱情……病史3個月，誘因下突然起病，持續(xù)病程專家現(xiàn)場精神檢查與病歷記載完全一致真性言語評論性幻聽，關系、被害妄想

29、，被影響妄想、無自知力，意志缺乏原診斷：偏執(zhí)性精神障礙,68,原病歷記載之“鑒別診斷”,與精神分裂癥鑒別雖有關系、被害妄想，但妄想和幻聽內容比較固定和系統(tǒng)、妄想內容與患者處境有一定聯(lián)系、且病前性格、個人史所處環(huán)境有密切聯(lián)系，存在一定人格缺陷，現(xiàn)實因素與發(fā)病相距短，故診斷為偏執(zhí)性精神障礙,69,病例分析1,女，34歲，大專，中學教師。４年前被校長批評后，開始認為學校同事議論自己，公安部門監(jiān)視自己，持續(xù)半年后嚴重到無論自己到哪里都看到有

30、人監(jiān)視。治愈后至今未工作。近1年來經(jīng)常在“受氣”后發(fā)作手足抽搐，“意識不清”；或者手足麻木，胸口憋氣，聽不清別人說話，跛行?！鞍凳局委煛庇行?。目前無幻覺妄想。自覺右腿無力，面部麻木。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）。談笑自如，但訴經(jīng)常心情郁悶，想死，無明顯生物學癥狀,70,病例分析2,女，23歲，未婚，美國某州立大學學生。12歲移居美國，10天前回中國探親，不適應飲食、氣候，言語溝通困難，１周來失眠、煩躁易怒，出汗。１天前出現(xiàn)言語紊亂，自言自語，稱聽

31、見許多人在耳邊及腦子里說話，問自己是否父母親生。對聲光過分敏感。叔父為“精神分裂癥”患者。本人性格開朗，大學搖滾樂隊主唱,71,診斷標準：ICD-10系統(tǒng)之特點,按臨床特征進行分類（癥狀學分類）包容性（含與不含的說明）診斷要點與精要描述臨床與科研兩個版本,72,診斷標準：DSM-Ⅳ之特點,多軸診斷：全面描述、指導治療、預測結局臨床障礙（或可能的臨床焦點問題）人格障礙、精神發(fā)育遲滯軀體情況心理社會和環(huán)境問題全面功能評估（目

32、前或過去1年內最高水平）詳盡的臨床特征描述，診斷標準有明確的可操作性 獨立的分類體系（17類）,73,診斷標準的作用與反作用,提高一致性診斷標準來自臨床實踐對標準的誤用造成更加不一致違背診斷思路的套用惡化先入為主的思路脫離臨床觀察的理解,74,診斷標準應用的建議,深入理解診斷標準中各類癥狀名詞的臨床含義、診斷價值說出癥狀名稱之前，應明確癥狀含義特別注意排除診斷標準全面熟悉和把握各類疾病的診斷標準不要串用（掛羊頭賣狗

33、肉）或自創(chuàng)名稱法律的要求,75,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程 三、規(guī)范化治療,,76,規(guī)范化治療重要性,臨床實踐中普遍存在治療決策或用藥不合理現(xiàn)象，帶來不良后果具有重要意義，為臨床醫(yī)生提供了一系列治療建議這些建議是國際著名專家根據(jù)最近的臨床試驗數(shù)據(jù)所達成的共識精神藥物使用現(xiàn)況調查需要進行測試并不斷修訂,77,規(guī)范化治療程序的建立,綜合國內外先進臨床經(jīng)驗 參考、吸取國外同類程序 考慮適合中國國情,78,治

34、療指南,具有重要意義，指南為臨床醫(yī)生提供了一系列治療建議這些建議是國際水平的專家根據(jù)最近的臨床試驗數(shù)據(jù)所達成的共識看法文獻資料精神藥物藥理作用及使用臨床研究結果的系統(tǒng)綜述精神藥物使用現(xiàn)況調查指南需要進行測試并不斷修訂,79,診斷確切全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥逐步增加劑量，采用最小有效劑量——使不良反應最小，服藥依從性最好小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受性，增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～8周）仍

35、無效，可考慮換藥：換用同類另一種或另一類作用機制的藥盡可能單一用藥：足量、足療程,藥物治療原則,80,當換藥治療無效時：二種作用機制不同藥物聯(lián)合， 不主張2種以上藥物聯(lián)用 治療前向患者及其家人闡明藥物性質、作用和可能 的不良反應及對策，提高依從性 治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理 積極治療與精神疾病共病的其它軀體疾病和物質依賴 根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，藥物治療合并 心理治 療,

36、藥物治療原則,81,急性期：臨床痊愈,維持治療期：預防復發(fā),鞏固治療期：防止復燃,新理念：全 病 程 治 療,藥物治療策略,,,82,,精神分裂癥的規(guī)范化治療,治療目標 — 急性期治療,緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認知功能減退，爭取最佳預后為恢復社會功能、回歸社會作準備預防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生將藥物治療帶來的不良反應降到最低的程度。防止嚴重藥物不良反應的發(fā)生；如粒細胞缺乏癥，惡性綜

37、合征、抗膽堿能性意識障礙等選擇合適場所，積極治療，療程至少4～6周,83,治療目標 — 恢復期（鞏固期）治療,防止已緩解的癥狀反復；或進一步提高控制癥狀的療效。促進恢復社會功能，回歸社會控制和預防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀，預防自殺控制和預防長期用藥帶來的常見藥物不良反應的發(fā)生，如遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等 療程3-6個月，加強心理治療，提高治療依從性,精神分裂癥的規(guī)范化治療,84,,

38、治療目標 — 維持期（康復期）治療預防病情惡化或復發(fā)；進一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復社會功能，回歸社會幫助患者及家屬應對社會或軀體應激個體化治療劑量，療程不確定，加強心理治療，提高依從性,精神分裂癥的規(guī)范化治療,85,精神分裂癥的臨床痊愈標準,對PANSS量表中的以下條目進行評定：評分標準：輕度（3分）；極輕（2分）；無（1分）至少持續(xù)6個月 妄想（P1）概念紊亂（P2）幻覺行為（P3）不尋常思維

39、內容（G9）裝相/作態(tài)（G5）情感遲鈍（N1）被動/淡漠所致社交退縮（N4）交談缺乏自發(fā)性和流暢性（N6）,R.A. Lasser et al.Schizophr Res. 2005 Sep 15;77(2-3):215-27,86,抑郁癥的規(guī)范化治療,急性期治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時間呈正比關系用藥6～8周無效，可改用其他作用機制不同的藥物,87,鞏固期治療從

40、癥狀完全緩解起，至少4～6個月此期間病情不穩(wěn)定，復燃風險大,抑郁癥的規(guī)范化治療,88,維持期治療首次發(fā)作：6～8月2次以上（特別近5年有2次）發(fā)作者、青少年發(fā)病、伴 精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風險大、 有家族者 —至少維持2～3年多次復發(fā)者—長期維持治療以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復發(fā)。第二代抗抑郁藥可提高患者依從 性，維持治療結束后，可緩慢減藥直至停藥—觀察有無復發(fā)，減少撤藥綜合征；一旦

41、有復燃征象，恢復原治療預防轉躁，出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，應?？挂钟羲帲眯木撤€(wěn)定劑治療,抑郁癥的規(guī)范化治療,89,急性期治療盡快控制癥狀，縮短病程藥物足量、足療程時間為6－8周雙相障礙（躁狂發(fā)作）：心境穩(wěn)定劑+非典型抗精神病藥（口服或肌注）雙相障礙（抑郁發(fā)作）：心境穩(wěn)定劑為主，慎使用抗抑郁劑，必要時用MECT治療,雙相障礙的規(guī)范化治療,90,鞏固期治療主要用心境穩(wěn)定劑治療，劑量同急性期鞏固治療時間：躁狂或混合性發(fā)作2

42、-3個月抑郁發(fā)作4-6個月 心理治療，防止患者自行減藥或停藥,雙相障礙的規(guī)范化治療,91,維持期治療在鞏固治療期間，如無復發(fā)，可進入維持治療期藥物調整在密切觀察下進行適當調整逐漸減去非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預防復發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜,雙相障礙的規(guī)范化治療,92,維持期治療維持治療的時間沒有定論對于多次復發(fā)者，在病情穩(wěn)定達到

43、既往發(fā)作2-3個循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復發(fā)在停藥期間如有任何復發(fā)跡象應及時恢復原治療方案，緩解后應給予更長維持治療期應去除可能存在的社會心理不良因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效提高抗復發(fā)效果,雙相障礙的規(guī)范化治療,93,如何預防復發(fā)維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復發(fā)應教育患者和家屬了解復發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動），以便他們自行監(jiān)控，及時復診復發(fā)的誘因：軀體情況