sirs和mods診治進(jìn)展

1、SIRS & MODS診治概述,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科五區(qū) 李向峰,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,★ 1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)與危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)席會議委員會提出的概念★ 指機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染 與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱?！?臨床上包括兩種情況： 1. 感染引發(fā)（全身性感染，膿毒癥）；

2、 2. 非感染性病因引發(fā)（多發(fā)性創(chuàng)傷、大量輸血、燒傷、低血容量性休克、急性胰腺炎和藥物熱等）；,系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系,,,★特 征,致病因素（感染，非感染）失控的全身炎癥 反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）以強(qiáng)烈炎癥為主 的臨床綜合征,機(jī)體過多“瀑式”釋放炎癥介質(zhì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡，SIRS是炎癥反應(yīng)過度的“介質(zhì)病”，抗炎癥系統(tǒng)反應(yīng)過度則表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹”(CAR

3、S)發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱,★ SIRS的實(shí)質(zhì),促炎介質(zhì)的級連反應(yīng)（ Cascade ),由細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF，TNF 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1β，后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8。促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用，量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克,,炎癥細(xì)胞活化（Activation of inflammatory cells）,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等,大量炎癥刺激物 （缺氧、

4、ET、C3a、C5a）,損傷部位炎癥細(xì)胞活化,,,,,★臨床特征,1、失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控（防御－自損） 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放2、高動力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻－低排高阻－循環(huán)衰竭， 組織氧傳輸障礙（Ca-vO2降低）3、持續(xù)高代謝：高氧耗，BMR明顯升高，耗能異常，對 外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差，蛋白營養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì),SIRS的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng) ，即可確認(rèn)為 SIRS: ①體溫&g

5、t;38℃或90次/分； ③呼吸>20次/分，或PaCO212.0×109/L或0.10。,Criteria up-to-date,,感染 ＋ SIRS,,感染，證實(shí)的或可疑的，及以下一般情況發(fā)熱（>38.5）低體溫（核心溫度90bpm或超過正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差心動過速意識障礙明顯的水腫或液體正平衡（>20mL/kg，24h后）無糖尿病情況下的高血糖（>140mg/d

6、L或7.7mmol/L）炎癥情況白細(xì)胞增多（>12*109/L ）白細(xì)胞減少（0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（4 mg/dL或70umol/dL）組織灌注高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或花斑,★膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),★嚴(yán)重膿毒血癥,嚴(yán)重膿毒癥的定義：膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注或臟器功能障礙

7、 膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓乳酸高于正常值上限尿量2mg/dL或176.8umol/dL 膽紅素>2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5）,,,,,應(yīng)激反應(yīng),SIRS,膿毒綜合征,MODS,,MOF,,MODS,Multiple Organ Dysfunction Syndrome 指機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術(shù)、急性胰腺炎和藥物中毒等損害，24小時(shí)之后順序出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以

8、上器官功能不全，并達(dá)到各自器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,MODS,原發(fā)性,繼發(fā)性,,病因直接作用早期出現(xiàn)廣泛組織損害、 缺氧、缺血-再灌 注綜合征,宿主炎癥反應(yīng)與SIRS的發(fā)生發(fā) 展相關(guān),,,★分 類,★ MODS是具有以下顯著特征：,① 發(fā)生功能障礙的器官往往是損傷器官的遠(yuǎn)隔器官。② 從原發(fā)病到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔。③ 早期高排低阻的高動力狀態(tài)，晚期低排高阻循環(huán)系統(tǒng)的特征。④ 高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)

9、臟器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖銳。⑤ 持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。⑥ O2與CO2、酸、堿、血糖、電解質(zhì)等失衡。,★臨床特征,原發(fā)病的表現(xiàn)SIRS表現(xiàn)：發(fā)熱，高動力循環(huán)和高分解代謝狀態(tài)。序貫性發(fā)生器官功能不全或衰竭，最早受累肺臟，依次肝臟，胃腸，腎臟，血流動力學(xué)和心力衰竭較晚出現(xiàn)。,★分期,第一期：臨床表現(xiàn)不明顯，僅見輕度呼吸性堿中 和早期腎功能改變，此時(shí)不易作出診斷第二期：出現(xiàn)病態(tài)，內(nèi)環(huán)境不太恒定，有氣急、缺氧、低碳酸血癥

10、、輕度氮質(zhì)血癥，代謝以分解為 主，此時(shí)應(yīng)提高警惕第三期：臨床癥狀明顯，內(nèi)環(huán)境不恒定，出現(xiàn)休克、心排出量減少、嚴(yán)重缺氧、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高血糖、黃疸和凝血機(jī)能障礙，此時(shí)是搶救的關(guān)鍵時(shí)機(jī)；第四期：如任憑病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，心肌收縮無力、血容量超負(fù)荷、高碳酸血癥、呼吸困難、少尿、重度酸中毒、肝性腦病和昏迷，終至死亡。,★診 斷,目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一普遍公認(rèn)衰竭器官包括肺臟、心血管、 肝、腎、胃腸、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

11、按Marshall提出一種多器官功能障礙的評分標(biāo)準(zhǔn)以6個(gè)臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個(gè)系統(tǒng)得分有0～4分五個(gè)級別。 0分：功能基本正常，ICU死亡率 < 5%, 4分：功能顯著損害，ICU死亡率≥ 50%,★客觀化評分標(biāo)準(zhǔn),多器官功能障礙總得分(MOD score) = 各系統(tǒng)最高分的總和，最高分 = 24分該評分與ICU病人死亡率呈正相關(guān) MOD scor

12、e 越高，ICU病人死亡率越高 得分 0 分 無死亡發(fā)生 得分 9 ～ 12 分 死亡率 20分 死亡率 100% 每24小時(shí)評價(jià)一次每日得分，其變化量反映器官功能障礙進(jìn)展情況.,多器官功能障礙評分表,,器官

13、 分 數(shù) 系統(tǒng) 0 1 2 3 4 呼吸 (PaO2 / FiO2)

14、 > 300 226～ 300 151～ 225 76 ～ 150 ≤ 75 腎臟(血Crμmol / L) ≤ 1 00 101～ 200 201～ 350 351～ 500 > 500 肝臟(血膽紅素μmol/L) ≤ 20

15、 21～ 60 61～ 120 121～ 240 > 240 心血管 (PAR=HR×CVP / MAP) ≤10.0 10.1～ 15.0 15.1～ 20.0 20.1～ 30.0 > 30.0 血液(血小板計(jì)數(shù)109 / L) > 120 81～ 120

16、 51～ 80 21～ 50 ≤ 20 神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow Coma計(jì)分) 15 13～ 14 10～ 12 7～ 9 ≤ 6,,,致死性組合包括： ?、俸粑ソ吲c代謝功能衰竭并存

17、?、谀I功能衰竭與呼吸衰竭并存 ?、坌墓δ芩ソ吲c呼吸衰竭共存 　 這些組合使病死率明顯增加,★ SIRS與MODS關(guān)系,盡管SIRS/膿毒癥可能伴有低血壓、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或少尿，但不存在明確的器官功能障礙當(dāng)出現(xiàn)器官功能異常時(shí)，則稱為多器官功能障礙綜合征(MODS),臨床急危重癥的共同病理過程,MODS,,SIRS,急性循環(huán)障礙,嚴(yán)重感染,急性肺損傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷,大型手術(shù),

18、,,急性胰腺炎,嚴(yán)重?zé)齻?,,MOF,★ 新 觀 點(diǎn),SIRS/MODS在一段時(shí)期內(nèi)被認(rèn)為反映一種潛在的感染源，這種觀點(diǎn)已不再被認(rèn)為是正確的SIRS/MODS要求有持續(xù)的炎癥源，但這不一定由微生物所致宿主在炎癥過程中的作用，以往曾認(rèn)為宿主只是膿毒癥過程中無辜的旁觀者現(xiàn)已明確患者，特別是其免疫系統(tǒng)，是SIRS/ MODS中重要且活躍的參與者,SIRS和MODS的病理生理機(jī)制,致病因素,直接或間接作用于巨噬細(xì)胞、枯否細(xì)胞等,產(chǎn)生細(xì)胞

19、因子,TNF-αIL-1、IL-6、IL-8其他繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng),瀑布效應(yīng),失控性反應(yīng),SIRSMODS,,,,,,SIRS是MODS發(fā)生的基礎(chǔ) MODS是SIRS連續(xù)發(fā)展過程中的 嚴(yán)重階段 MOF是MODS最嚴(yán)重階段,早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS, 是防治MODS的關(guān)鍵,★ SIRS、MODS治療現(xiàn)狀,近年來對炎癥、各種介質(zhì)，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷的因素的認(rèn)識不斷加深對SIRS、MODS采用了一系列綜合治療

20、如：控制感染、器官支持、營養(yǎng)支持、循環(huán)支持、抗炎及免疫治療、早期抗凝、皮質(zhì)激素、血管活性藥物治療等，取得了較大進(jìn)展，但仍有不少患者在創(chuàng)傷、疾病及手術(shù)后因發(fā)生MODS而死亡。強(qiáng)調(diào)：更好的監(jiān)護(hù)（器官支持）是有益的 治療MODS和MOF的關(guān)鍵在于預(yù)防,★ 一般措施,積極治療原發(fā)病，避免和消除各種誘因有MODS高危因素者，宜早期監(jiān)測器官功能。（T、R、HR、BP、尿量、電解質(zhì)、血?dú)狻⒛袄w溶指標(biāo)）維持有效血容量，有條件作

21、右心Swan- Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測右房壓、肺動脈楔壓和心輸出量,★ 控制感染,先“重拳猛擊”選擇覆蓋面廣的抗生素，后針對性選擇相應(yīng)窄譜抗菌素，避免使用損害肝、腎功能的抗菌素。及時(shí)移去感染灶，阻斷炎癥對白細(xì)胞系統(tǒng)的激活值得注意，控制感染不一定能降低MODS的病死率，臨床上SIRS50%以上為非感染引起,★ 營養(yǎng)支持療法,應(yīng)盡早采用腸道營養(yǎng)或靜脈與腸道營養(yǎng)并用 ①腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）：凡經(jīng)口進(jìn)食不能維持正常營養(yǎng)者，均應(yīng)考慮EN，各種

22、形式的管飼 ②在食物中，補(bǔ)充豐富蛋白質(zhì)、維生素、微量元素外，還要補(bǔ)充短鏈脂肪酸、谷氨酰胺、氨基酸 ③ 胃腸外營養(yǎng)（PN）支持： 腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要者在標(biāo)準(zhǔn)PN配方中加入谷氨酰胺雙肽（高穩(wěn)定和高水溶性）和短鏈脂肪酸 ④全靜脈營養(yǎng)（TPN）： 胃腸道暫時(shí)不能或不宜被利用時(shí)選用，但一般禁食不應(yīng)超過7天,★ 器官功能支持,呼吸衰竭的處理循環(huán)衰竭的處理腎功能衰竭的處理肝功能衰竭的處理,胃腸衰竭防治凝血障礙防治中樞神經(jīng)系

23、統(tǒng)衰竭的防治細(xì)胞支持,特異性的免疫療法①拮抗內(nèi)毒素血癥②細(xì)胞因子療法（拮抗炎性介質(zhì)釋放和阻斷其細(xì)胞毒作用，補(bǔ)充細(xì)胞因子）其他激素和因子應(yīng)用中藥制劑,阻斷炎癥介質(zhì)①抗氧化劑和氧自由基清除劑②非類固醇抗炎藥物③糖皮質(zhì)激素應(yīng)用④連續(xù)血液凈化（CBP）⑤蛋白水解酶抑制劑治療,★ 介質(zhì)和分子水平的治療,Take home message,MODS抗介質(zhì)治療已越來越受人們的重視，部分藥物已用于臨床，如尿胰蛋白酶抑制劑、活化蛋白