甲狀腺項(xiàng)目解讀-田野

1、甲狀腺項(xiàng)目解讀,技術(shù)應(yīng)用支持中心 田野,內(nèi)容,1甲狀腺激素基礎(chǔ)介紹2甲狀腺臨床血清檢測3甲狀腺檢測影響因素4甲狀腺疾病,甲狀腺基礎(chǔ)介紹,甲狀腺及相關(guān)激素甲狀腺合成、分泌、釋放甲狀腺分泌調(diào)節(jié)甲狀腺生理作用,（1）人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。H型、蝶型，重20～30g，主要由甲狀腺泡構(gòu)成，（2） 甲狀腺在人體胚胎第3周就出現(xiàn)了，胎兒甲狀腺在第11～12周就有濃集碘的功能。（3）通過合成、儲存、分泌甲狀

2、腺激素實(shí)現(xiàn)生理功能,甲狀腺及相關(guān)激素,甲狀腺及相關(guān)激素,甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞,濾泡腔,毛細(xì)血管,甲狀腺濾泡———基本單位,濾泡旁細(xì)胞,合成和分泌,貯存,甲狀腺激素是甲狀腺所分泌的激素。甲狀腺激素包括：甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸、血液中的T4來源于甲狀腺，80%T3來源于T4經(jīng)脫碘轉(zhuǎn)化，20%又甲狀腺轉(zhuǎn)化,甲狀腺及相關(guān)激素,胃腸I-,血液I-,,,I-,,過氧化酶(TPO),Io,TG,,酪氨酸（Tyr）,,,碘化,MIT,DIT,,

3、,縮合偶聯(lián),MIT+DIT,,DIT+DIT,,T3,T4,,TG,,,腺泡腔,貯存,,,合成,釋放,,活化,,,蛋白水解酶,T3,T4,MIT：一碘酪氨酸DIT：二碘酪氨酸TG：甲狀腺球蛋白,,攝取,甲狀腺激素的合成、分泌、釋放,血液,,(TPO),甲狀腺激素的運(yùn)輸,T4與T3釋放入血之后，以兩種形式在血液中運(yùn)輸，血漿蛋白結(jié)合游離狀態(tài)（ FT4 0.02%;FT3 0.3%） 兩者之間可互相轉(zhuǎn)化，維持動(dòng)態(tài)平衡。

4、能與甲狀腺激素結(jié)合的血漿蛋白有三種：甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)白蛋白。,下丘腦 TRH,垂體 TSH,甲狀腺 T3、T4,,,十,十,一,,,,,,,一,甲狀腺激素分泌調(diào)節(jié),（二）,下丘腦—垂體—甲狀腺軸,甲狀腺激素生理作用,促進(jìn)代謝,其他功能,甲狀腺激素血清學(xué)檢測,甲狀腺疾病診斷,補(bǔ)充,甲功血清學(xué)檢測項(xiàng)目,A.促甲狀腺激素 -TSHB.甲狀

5、腺激素 - T4、T3、 - FT4、FT3C.自身免疫性甲狀腺抗體 -TGAb、Tg、Anti-TPO - TRAb,甲狀腺疾病一般有輕微的臨床表現(xiàn)，需要實(shí)驗(yàn)室檢查加以診斷。,TSH是腺垂體分泌的促進(jìn)甲狀腺的生長和機(jī)能的激素，為一種糖蛋白診斷甲亢和甲減：TSH是首選指標(biāo)升高：原發(fā)性甲狀腺功能減退、伴有甲狀腺功能低下的橋本甲狀腺炎、外源性促甲狀腺激素分泌腫瘤（肺、乳腺）、亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期；攝入金屬鋰、

6、碘化鉀、促甲狀腺激素釋放激素可使促甲狀腺激素增高降低：垂體性甲狀腺功能低下、非促甲狀腺激素瘤所致的甲狀腺功能亢進(jìn)，以及攝入阿司匹林、皮質(zhì)激素及靜脈使用肝素,TSH,甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療中樞性甲減的診斷： 原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L， 若TSH正常

7、或僅輕度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS） 疾病狀態(tài)下可引起TSH降低，但嚴(yán)重疾病的恢復(fù)期可有TSH水平升高。 不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷： 甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病， 但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。,TSH測定的臨床應(yīng)用,T4：全部由甲狀腺分泌而來T3：15%-20%由甲狀腺分泌，80%為T4在外周組織脫碘而來T3、T4 被水解后進(jìn)

8、入血液，99.98%的T4和99.8%的T3以非共價(jià)鍵與血漿蛋白結(jié)合，其余為FT4（0.02%）、FT3（0.2%）結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，不受TBG影響，是反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為：TSH、FT3、FT4聯(lián)合檢測明顯優(yōu)于T3、T4診斷甲亢的靈敏度順序?yàn)椋篢SH＞FT3 ＞T3 ＞FT4 ＞T4診斷甲減的靈敏度順序?yàn)椋篢SH＞FT4 ＞T4 ＞FT3

9、＞T3,T4、T3、FT3、FT4,FT3的臨床意義,FT4的臨床意義,升高: 甲亢、亞臨床甲亢、甲狀腺激素不敏感綜合癥、T3型甲亢、甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲亢或甲減治療的療效監(jiān)測。降低：甲減、非甲狀腺疾病、低T3綜合癥、藥物影響、新生兒甲減。,升高: 甲亢、T4型甲亢、甲狀腺素不敏感綜合癥,低T3綜合癥、某些藥物影響(如乙胺碘呋酮)。降低：甲減、亞臨床甲減、新生兒甲減、甲亢藥物治療過量可導(dǎo)致下降。,T3、T4,? 雖然FT3、FT4

10、才具生物活性，但T3、T4依然有用，在ＴＢＧ等保持相對穩(wěn)定 的情況下，T3、T4測定穩(wěn)定和靈敏——反映甲狀腺功能最佳指標(biāo)?甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化? 甲亢TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治后復(fù)發(fā)更敏感TT3/TT4比值>20 ng/?g (0.024 molar)支持Graves甲亢T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可

11、不增高 ?甲減TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴(yán)重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用,甲狀腺濾泡壁的損傷可導(dǎo)致大量的Tg進(jìn)入血液，進(jìn)而刺激機(jī)體產(chǎn)生Anti-Tg。它是甲狀腺疾病中首先發(fā)現(xiàn)的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病常用指標(biāo)臨床應(yīng)用：自身免疫性甲狀腺炎陽性率大于30%慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及Graves病60%可升高甲狀腺癌陽性率為30%亞急性甲狀腺

12、炎陽性率為46%某些非甲狀腺疾病，如類風(fēng)濕疾病，紅斑狼瘡等也可陽性，正常人也有2%-10%出現(xiàn)陽性，特別是女性和老年人,甲狀腺球蛋白抗體（Anti-Tg）,甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體，無晝夜節(jié)律和季節(jié)變化；升高與以下三個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺腫，甲狀腺組織炎癥和損失損害，TSH、HCG、Anti-TSHR對甲狀腺刺激；Anti-Tg的存在可導(dǎo)致Tg測定出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果，同時(shí)測定Tg和Tg-Ab

13、臨床應(yīng)用：非腫瘤性疾病 評估甲狀腺炎的活動(dòng)性，炎癥活動(dòng)期血清Tg增高 診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，血清Tg不增高分化型甲狀腺癌 作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性，前提是Anti-Tg陰性,甲狀腺球蛋白（Tg）,TPO是催化甲狀腺激素合成的重要酶，催化T3和T4合成的碘化過程，當(dāng)TPO從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外泄露后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生Anti-TPO臨床應(yīng)用：診斷自身免

14、疫性甲狀腺疾病（自身免疫性甲狀腺炎、Graves?。╆栃允歉蓴_素α、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素陽性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素,甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）,促甲狀腺激素受體抗體(TRAb),③甲狀腺生長免疫球蛋白TGI：它是一類能和TSH受體結(jié)合引起甲狀腺腫大，但不引起甲狀腺激素的合成和釋放的球蛋白。,①甲狀腺刺激抗體

15、（Thyroid Stimulating Antibodies，TSAb）：是TRAb的一個(gè)類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。,②甲狀腺刺激阻斷抗體（Thyroid Stimulating Blocking Antibodies，TSBAb）：也是TRAb的一個(gè)類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。,,促甲狀腺激素受體抗體,注意：

16、個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者臨床可能出現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。,④甲狀腺生長抑制免疫球蛋白TGII：它能夠抑制甲狀腺的生長，造成甲狀腺萎縮。,大部分未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。母體的TSAb可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD母親應(yīng)檢測TRAb水平。TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的預(yù)測有重要意義?？贵w陽性對預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和

17、敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預(yù)測意義不大。,促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)臨床意義,產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時(shí)測定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別 診斷。 TSBAb是一部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽性，抗體可能通過胎盤引起新生兒一過性甲減。甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAb有關(guān)。,促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)臨床意義,甲狀腺激素功能試驗(yàn)

18、,補(bǔ)充,甲狀腺疾病診斷,常用甲狀腺功能激素變化,甲狀腺激素檢測影響因素,妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況 （無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。?妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變,,TT3,新生兒甲狀腺生理,48h達(dá)到峰值,,1周,建議足月新生兒出生72h-7d之內(nèi)采血。早產(chǎn)兒延緩至出生后7d采取標(biāo)本。,,,新生兒甲狀腺生理,,《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷指南》,一般FT4在正常范圍內(nèi)，TSH升高，

19、T3水平下降，T4正常或偏高，T3/T4趨于降低。,老年人甲狀腺激素變化,,,,,TSH T3T4正常/,,,,NTIS:于嚴(yán)重的急性或慢性非甲狀腺疾患、創(chuàng)傷和禁食等多種臨床狀態(tài)引起的血循環(huán)中甲狀腺功能檢測指標(biāo)異常的疾病狀態(tài),通常表現(xiàn)甲狀腺激素下降。,疾病（非甲狀腺疾病綜合征NTIS）,藥物,結(jié)果判讀,TSH降低/FT4降低FT3正常/異常,多巴胺及其激動(dòng)劑早產(chǎn)兒情況不同，早 產(chǎn)兒靜脈使用糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素生長激素嚴(yán)

20、重疾病正惡化,TSH降低TT3升高TT4升高FT3升高FT3升高,甲亢,TSH升高TT3降低TT4降低FT3降低FT3降低,甲減,結(jié)果判讀,TSH正常TT3升高/TT4升高FT4正常FT3正常,正常孕婦先天性TBG增多癥肝臟疾?。ǜ斡不⒏窝?、）使用過雌激素藥物(避孕藥）服用過吩噻嗪、三苯氧胺乙胺碘呋酮、心得安、苯妥因,TSH正常TT3降低/TT4降低FT4正常FT3正常,低蛋白血癥、遺傳性T

21、BG缺乏癥外科手術(shù)嚴(yán)重腎病肝功能衰竭惡性腫瘤肢端肥大癥抗甲狀腺藥物(括碘劑、含碘造影劑，次氯酸鹽、鋰劑、甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶)可疑中樞性甲減低T3/T4綜合征,甲狀腺疾病,甲狀腺疾病分類,應(yīng)重視甲狀腺功能的檢測，及早發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)疾病,甲狀腺疾病危害,甲亢：主要表現(xiàn)為乏力、心慌、怕熱、多汗、多食、消瘦、手抖、眼突等，是甲狀腺激素分泌過多所致，可引起心臟病、糖尿病、肝功能損害等甲減：主要表現(xiàn)為缺乏表情、理解力和記憶力

22、下降，目力、聽覺、觸覺、嗅覺均遲鈍，心動(dòng)過緩、厭食、肌肉松弛、久病者腎功能減退等，是由于甲狀腺激素分泌不足所致甲狀腺炎：常見的是慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎），主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，起病緩慢，常在無意中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬如盤，在對甲狀腺濾泡破壞到一定程度時(shí)，病人出現(xiàn)甲減癥狀結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤：是甲狀腺中有形狀、大小不一的腫塊，單個(gè)或多個(gè)不等或伴甲狀腺腫大,甲狀腺疾病臨床表現(xiàn),Graves病,Graves病，又稱彌漫性毒性

23、甲狀腺腫。,診斷：1、確診甲亢：FT4、FT3水平增高，TSH水平降低，高代謝綜合征 2、甲狀腺彌漫性腫大（觸診和超聲檢查證實(shí)，少數(shù)病例無甲狀腺腫大） 3、眼征 4、皮膚損害 5、TRAb、TMA、TGA等陽性 1 ～ 2是必須條件，3～5為輔助條件,病因：患者體內(nèi)出現(xiàn)針對甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞TSH受體的自身抗體，稱為“TSH受體抗體”（TRAb）。根據(jù)TRAb與TSH受體

24、結(jié)合后的效應(yīng)，可以細(xì)分為TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）。 其中TSAb與TSH受體結(jié)合后，模擬TSH的效應(yīng)，導(dǎo)致濾泡上皮細(xì)胞增生、功能亢進(jìn)，是Graves病的致病抗體。,TSH下降 FT4升高FT3升高TT3升高/TT4升高TRAb/TPOAb/TgAb,橋本氏病,概述：又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎（ Hashimoto`s thyroiditis ）

25、，或稱淋巴性甲狀腺腫。病因：由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，常在同一家族的幾代人中發(fā)生， 為多因素遺傳，環(huán)境因素為感染和膳食中的碘化物。發(fā)病機(jī)理：以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病。,橋本氏病的診斷：1、自身免疫性抗體測定：血清Anti-TPO、TGA常明顯增加，對本病有診斷意義。2、早期甲狀腺功能可正常，或輕度升高，隨著病程進(jìn)展，T3、T4可下降，TSH升高。,TPOAb/TgAb升高TSH升高TT3正常TT

26、4正常,TPOAb/TgAb升高TSH升高TT3降低TT4降低,單純性甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫是由于多種原因引起的甲狀腺腫，本病不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的表現(xiàn)，血清中T3、T4一般正常，常由于某種原因阻礙甲狀腺激素需求增加或合成減少而導(dǎo)致甲狀腺激素相對或絕對不足，造成代償性甲狀腺腫大。,病因分類和機(jī)理：缺碘導(dǎo)致甲狀腺激素合成不足，甲狀腺增生代償。 甲狀腺激素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期，甲狀腺激素相對不足。甲狀

27、腺激素合成和分泌障礙：某些食物和藥物導(dǎo)致甲狀腺素合成分泌障礙。臨床表現(xiàn): 甲狀腺激素T3、T4及TSH測定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,概述：甲狀腺結(jié)節(jié)中最常見的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來。病因：1、缺碘 2、致甲狀腺腫物質(zhì) 3、激素合成障礙 4、高碘 5、基因突變,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷：1、甲狀腺結(jié)節(jié)

28、和甲狀腺功能基本正常；2、血清TSH濃度正常；3、T4正?；蛘呱缘?，但是T3可以略高以維持甲狀腺功能正常；甲狀腺碘131攝取率常高于正常，但是高峰時(shí)間很少提前出現(xiàn)，T3抑制試驗(yàn)呈可抑制反應(yīng)。4 B,甲狀腺癌,概述：最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。兒童甲狀腺癌與成人不同，成人甲狀腺癌具有更強(qiáng)的轉(zhuǎn)移性，因此預(yù)后效果更差；兒童甲狀腺癌雖然轉(zhuǎn)移性更強(qiáng)，但由于癌細(xì)胞分化較好，因此預(yù)后更佳。病因：1、癌基因及生長因子；2、電

29、離輻射；3、遺傳因素；4、缺碘；5、雌激素。病理分型：1、乳頭狀癌；2、濾泡狀癌；3、未分化癌；4、髓樣癌,甲狀腺癌的診斷：1、甲狀腺功能檢驗(yàn)：主要是TSH的測定。TSH降低的高功能性熱結(jié)節(jié)，極少為惡性，故對其甲亢進(jìn)行治療更為重要。TSH正?；蛏叩募谞钕俳Y(jié)節(jié)，以及TSH降低情況下的冷結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，應(yīng)對其進(jìn)行進(jìn)一步的評估（如穿刺活檢等）。2、核素掃描、B超檢查、針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查。3、CEA可用于甲狀腺髓樣癌的早期篩選，但對于晚