糖尿病實驗室檢查及其意義-2

1、糖尿病實驗室檢查及其意義,,,摘要： 某男，37歲，身高1.63米，體重65公斤。主訴：多尿、多飲及不明原因的體重下降1月。 輔助檢查：尿糖+++、尿酮+++， 空腹血糖：16.5 mmol/L, 餐后2小時血糖：26.5mmol/L, 糖化血紅蛋白HbA1c: 12.9%,谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）：（—）、胰島素自身抗體（IAA）：（—）、胰島細胞抗體（ICA）：（—）、血漿酮體：

2、1.3 g/L、二氧化碳結(jié)合力: 23 mmol/L、血漿滲透壓: 291.3 mOsm/L、神經(jīng)傳導(dǎo)速度: (正常) 、眼底鏡檢查: (正常) 。,,饅頭餐試驗時間(分) 血糖(mmol/L) C-肽(pmol/L) 0` 6.2 41.8 30` 14.1

3、 107 60` 17.1 193 120` 21.6 944 180` 19.6 1016,OGTT 檢測：,參考值 0` 30`

4、 60` 120` 180` 胰島素 2.34-26.40 5.82 33.9 72.9 85.3 34.6 (mu/L ) C肽 188-1254 523 1264 2633 3008 1923(pmol/L)葡萄糖 3.9-5.6 5.5 11.5 14.0 7.6 4.5(mmol/L) 患者

5、自身胰島素分泌量較多！存在胰島素抵抗。 囑其適當(dāng)增加運動量！,下列血糖狀態(tài)應(yīng)做OGTT,建議只要是已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法,1．晨7-9時開始，受試者空腹（8-10小時）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。 2．從服糖第

6、一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖。 3．試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。 4．血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。 5．試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。 6．試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天。,（1） 0　　　 ½　　　1　　 2　　 3小時血糖 3.3-5.5　

7、 ＜11.1　 3.3-7.7　 3.3-5.5　mmol/L　 (60-99) (<200) (60-139) (60-99) (mg/dl)尿糖　 － 　　　　　 －　　　 －　　 　 －,,正常OGTT,異常OGTT,分析

8、：1、空腹血糖＞5.5，＜7.0，服糖后2小時血糖正常，故診斷“空腹血糖受損”（IFG）2、尿糖無梯度無法確定腎糖閾。,（1） 　0　　 　½　 　1　　　　　 2　　　3　　 小時血糖　6.5　　7.9　　10.2　　 7.4　 5.3　　mmol/L　　　?。?17）?。?42）　（183.6）?。?33.2） (95.4)　　 mg/dl尿糖　?。　　　。　　　。　　　。　　。?異常OGTT,

9、分析：1、空腹血糖正常，服糖后2小時血糖＞7.8mmol/L＜11.0mg/dl故診斷“糖耐量低減”（IGT）。2、血糖在10.2mmol/L尿糖±，腎糖閾可能在10.0 mmol/L左右。,（2） 　0　　 　　½　 　　1　　　　 2　　　　3　　 小時血糖　　5.0　　　7.9　　　10.2　　　 8.6　　　 7.0　　mmol/L　　?。?0） （142）?。?83.6）（154.8

10、）　 (126)　 mg/dl尿糖?。　　　　。　　　?#177;　　　　 －　　?。?異常OGTT,（3） 　0　　 　½　 　　1　　　 2　　　　3　 　　 小時血糖　6.3　　　9.0　　　10.8　　　7.8　　　 6.1　　mmol/L　?。?13.4） （182）（194.4）　（140）　 (110)　mg/dl尿糖?。　　　?#177;　　　　 ＋　　?。　　　。?分析：1、空腹

11、血糖＞5.5mmol/L＜7.0 mmol/L ，服糖后2小時血　糖7.8 mmol/L，故診斷“空腹血糖受損” 伴“糖耐量低減”。2、腎糖閾約在9.0 mmol/L左右。,異常OGTT,（4） 　0　　 　½　 　　1　　　　 2　　　　3　　 小時血糖　7.0　　　9.0　　　10.8　 　　7.6　　　 6.1　　mmol/L　?。?26） （182）　（194.4）（136.8）　 (110)　

12、 mg/dl尿糖?。　　　。　　　。　　　。　　?－,分析：1、空腹血糖已達糖尿病診斷標(biāo)準，雖然服糖后2小時血糖正常也應(yīng)診斷糖尿病，但需復(fù)查OGTT，2次以上為同樣結(jié)果方能診斷。2、尿糖無梯度無法確定腎糖閾。,異常OGTT,（5） 　 0　　　 　½　 　 　1　　　　 2　　　 3　 　 小時血糖　　5.0　　　10.0　　　14.0　 　　11.1　　 8.9　　mmol/L　　?。?0） 　

13、 （180）　 （252）　　（200）　 (160.2) mg/dl尿糖　?。　　　。　　?++ 　　　 ++ 　　　±,分析：1、雖然空腹血糖正常，但是服糖后2小時血糖為 11.1mmol/L，仍然應(yīng)診斷糖尿病，但需復(fù)查OGTT， 2次以上為同樣結(jié)果方能診斷2、從½－1小時尿糖分析，腎糖閾在10.0-14.0之間，　從2－3小時尿糖分析，腎糖閾在11.1-8.9之間，　從以上兩條分析，

14、腎糖閾應(yīng)在10.0-11.1之間。,異常OGTT,（6） 　0　　 　½　 　　1　　 　 2　　　　3　 　　 小時血糖　　8.0　　11.1　　　14.0　　 8.9　　　 7.0　　mmol/L　　?。?46） （200）?。?52）（160.2）　 (126)　 mg/dl尿糖　?。　　?#177;　　　　 ++ 　　　±　　　　－,分析：1、空腹血糖已達糖尿病診斷標(biāo)準，服糖后血糖為糖耐量低

15、減（IGT），應(yīng)以空腹血糖值診斷為糖尿病，但應(yīng)復(fù)查OGTT， 2次以上為同樣結(jié)果方能診斷。2、從0－ ½小時尿糖分析，腎糖閾在8.0－11.1之間，　 從1－2小時尿糖分析，腎糖閾在14.0－8.9之間，　 從以上兩條分析，腎糖閾應(yīng)在8.9－11.1之間。,異常OGTT,（7） 　0　　 　½ 　　　1　　　 2　　　3　 　 小時血糖　6.7　　11.1　　14.0　 11.1 　10.6　　m

16、mol/L　　?。?20.6） ?。?00）　?。?52）?。?00）　 (190)　 　mg/dl尿糖　?。　　　?+　　　　 +++ 　　 +++ 　　?。?分析：1、空腹血糖已達到空腹血糖受損（IFG）標(biāo)準，服糖后2小時血糖已達到糖尿病診斷標(biāo)準，應(yīng)以服糖后2小時血糖結(jié)果診斷。2、從0－ ½小時尿糖分析，腎糖閾在6.7－11.1之間，　 從2－3小時尿糖分析，腎糖閾在11.1－10.6之間，　 從以上兩條

17、分析，腎糖閾更接近10.6 mmol/L。,異常OGTT,（8） 　　0　　 　½　 　　1　　　 2　　　　3　　 小時血糖　　10.0　　12.0　　16.0 　　　18.0 　　11.1　　mmol/L　　?。?80） （216）　（288）?。?24） 　(200)　 mg/dl尿糖　　 +++ 　 ++++ 　 ++++ 　　 ++++ 　 ++++,分析：1、空腹血糖，服糖后2小時血糖均超過糖尿

18、病診斷標(biāo)準，故診斷糖尿病。2、尿糖無從（－）－（ ± ）的變化故不能確定腎糖閾。,異常OGTT,糖尿病為什么要做胰島素及C肽釋放試驗？,,,胰島素是從胰島B細胞分泌的一種能降低血糖的物質(zhì)。胰島B細胞合成胰島素原后，分裂為胰島素及C肽，二者以同等的數(shù)目釋放入血循環(huán)中。測定血中胰島素及C肽濃度，可以了解胰島B細胞貯備功能。對于那些已經(jīng)使用外源性胰島素治療的糖尿病人，體內(nèi)可產(chǎn)生胰島素抗體，干擾胰島素測定。而測定血中C肽水平不僅可

19、以準確地反映B細胞功能，而且可以彌補胰島素測定的不足。,,做胰島素及C肽釋放試驗除了可以觀察B細胞分泌的動態(tài)變化、判斷胰細胞功能外，還能指導(dǎo)臨床糖尿病分型，避免盲目治療。,,如果是Ⅱ型糖尿病測出胰島素及C肽呈高反應(yīng)型，理想的治療是首選胰島素增敏劑。體重過高者，應(yīng)嚴格控制飲食。體力活動過少者，應(yīng)持之以恒地進行體育鍛煉。,,如果胰島素及C肽水平偏低，首選促進胰島素釋放的磺脲類藥物，并可較早使用胰島素治療。待血糖控制，B細胞功能好轉(zhuǎn)后再逐步停

20、用胰島素。,,葡萄糖耐量試驗，胰島素及C肽釋放試驗同時做。,,1、胰島素釋放試驗方法：在做口服葡萄糖耐量試驗的同時，利用口服葡萄使血糖升高而刺激胰島B細胞分泌胰島素，通過測定空腹及服糖后1小時、2小時、3小時血中胰島素動態(tài)變化，來反映胰島B細胞的功能狀況。即為胰島素釋放試驗。,,本試驗做法與注意事項均與葡萄糖耐量試驗相同。已確診為糖尿病可吃含面粉100克的饅頭，未確診者用75 克葡萄糖。,正常值及參考病理值（x±SD）μu/

21、ml,空 腹          1h          2h           3h正常 12.7±7.1  71.6±33.8    

22、 46.9±26.7       14.9±9.9 1型DM 6.5±2.6      16.1±5.3         13.2±5.2       

23、0;8.3±3.4 2型DM 16.9±6.6    43.5±27.6       40.3±21.9        21.4±0.9注：由于檢測方法的不同正常參考值將不同。也常檢測半小時胰島素用以與糖耐量試驗結(jié)果曲線對照分析。,,1、糖

24、尿病病人的胰島素釋放試驗曲線可分三種類型：,,（1）胰島素分泌減少型?；颊呖崭寡獫{胰島素水平很低，口服100克饅頭后，仍然很低，無高峰出現(xiàn)，說時患者胰島素分泌絕對不足，β細胞的功能衰竭，見于胰島素1型糖尿病病人或2糖尿病病人的晚期，提示必需采用胰島素治療。,,（2）胰島素分泌增多型?；颊呖崭寡獫{胰島素水平正?；蚋哂谡?，刺激后曲線上升遲緩，高峰在2小時或3小時，其峰值高于正常（但仍低于無糖尿病而體重相似的單純肥胖者），提示患者胰島素相對

25、不足，多見于非胰島素依賴型的肥胖者，應(yīng)嚴格控制飲食，增加運動，積極減輕體重。,,（3）胰島素釋放障礙型。患者空腹血漿胰島素可高可低，但刺激后曲線上升延緩，且峰值低于正常人，此型應(yīng)用磺脲類藥物治療有效。,2、胰島素釋放試驗結(jié)果分析：,①正常人胰島素分泌與血糖的高低是一致的?？崭箷r胰島素為一基礎(chǔ)低值，服糖后隨著血糖的升高，胰島素的分泌增加，1小時血糖及胰島素均為高峰值，2小時下降，3小時降回至空腹水平。 正常人口服葡萄糖后，隨血糖

26、的上升，血漿胰島素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后1小時出現(xiàn)且為空腹值的5－10倍，然后逐漸下降，至3小時應(yīng)接近空腹水平，即胰島素釋放試驗與糖耐量試驗同步。,2、胰島素釋放試驗結(jié)果分析,②胰島素依賴型(1型)糖尿?。嚎崭挂葝u素水平很低，服糖刺激后，胰島素水平并不隨血糖上升而上升，釋放曲線呈低反應(yīng)型或無反應(yīng)型，表示胰島功能衰竭或遭到嚴重破壞。這些病人需終身注射胰島素。,2、胰島素釋放試驗結(jié)果分析,③非胰島素依賴型(11)糖尿病，空腹胰島素

27、水平正常或偏高，服糖刺激后其峰值也隨血糖升高而上升，呈高峰反應(yīng)，但高峰出現(xiàn)時間延遲，如在服糖后2小時或3小時才出現(xiàn)。此型用飲食治療或服用降血糖藥物，?？色@得良好控制效果。,如何分析胰島素 （及C肽）分泌曲線,胰島素抵抗公式,金標(biāo)準: 胰島素鉗夾試驗 :鉗夾儀，昂貴。HOMA公式：HomaIR＝FPG×FINS/22.5 在特定的范圍內(nèi)與鉗夾試驗相似，

28、 當(dāng)胰島細胞功能減退或衰竭時無法體現(xiàn) 真正的胰島素抵抗量化值。微小模型試驗：靜脈注射葡萄糖0.3g/kg后每5分鐘抽 一次血 共35次，病人無法接受。,胰島素（C肽）釋放曲線的非量化標(biāo)準的分析,糾正錯誤概念,只測空腹血糖和空腹胰島素：盲目使用HOMA公式，觀察不了胰島素分泌高峰大小和延時狀態(tài)，

29、無法分析胰島β細胞衰竭的程度。 只測空腹、服糖后2小時的血糖和胰島素：無法知道胰島素分泌延時的高峰時間，屬概念錯誤。 只測空腹、服糖后1、2、3小時的血糖和胰島素：無法觀察胰島素的早期分泌缺陷。 用饅頭餐代替葡萄糖：對胰島素早期分泌刺激不敏感。 只測胰島素不測血糖：無法分析胰島素降糖的功能和胰島素抵抗的程度。,（1）分析胰島素（及C肽）測試5個點的數(shù)值與同時測試血糖的關(guān)系，是否有胰島素抵

30、抗。（2）胰島素（及C肽）分泌高峰是否延遲（2型糖尿病的特點）。（3）胰島素（及C肽）分泌高峰低平時，應(yīng)分析是否有高度抑制ß細胞的結(jié)果，還是嚴重損害ß細胞的結(jié)果，是1型糖尿病，還是2型糖尿病。,1、衡量B細胞的功能要分析以下幾點：,正常人的胰島素分泌特點,Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2、正常人的胰島素（及C肽）的釋放曲線,0　　　 ½　 　　1　

31、　　 2　　　3　 　小時胰島素　　　8-20　　　空腹的5-10倍　　逐漸恢復(fù)到空腹水平 miu/ml　血糖　　　3.3－5.5　　　 ＜11.1　　　　　　　3.3－7.7　　　 mmol/L　　　　 （60-99）　　 （＜200） 　　　　?。?0-139）　　　mg/dl,,,,3、C肽釋放試驗方法：在做糖耐量試驗的同時，測定空腹及服糖后1小時、2小時、3小時血中的C肽濃度，來了解B細胞功能貯備，

32、即為C肽釋放試驗。,4、C肽釋放試驗結(jié)果分析：,①正常人空腹及服糖后血清C肽其變化曲線與胰島素相同。,4、C肽釋放試驗結(jié)果分析：,②控制小好的胰島素依賴型糖尿病人，C肽水平極低或測小到。,2、異常胰島素（及C肽） 的釋放曲線,（1）　　0　　　½　 　　1　　　 2　　　　3　 　 小時胰島素　　　30　　　150　　　200　　　100　　　50　　 miu/ml　血糖　　　　5.0　　　8.6　　

33、　9.0　　　6.5　　　　5.5　　mmol/L　　　　?。?0）　（144） ?。?62）　（117）?。?9）　mg/dl,分析：1、從血糖看是正常的糖耐量2、從胰島素看空腹高于正常值，說明有胰島素抵抗。3、腹糖后1/2、1小時胰島素是空腹的5倍以上，為正常倍數(shù)，胰島素呈代償性分泌，為高胰島素血癥。,異常胰島素（及C肽）的釋放曲線,（2）　　0　　　½　 　　1　　　 2　　　　3　 　小時胰島素　　　

34、30　　　80　　　200　　　240　　　100　　 miu/ml血糖　　　　5.0　　　8.0　　　9.0　　　6.5　　　　5.5　　mmol/L　　　　?。?0）?。?44） ?。?62）?。?17）?。?9）　mg/dl,分析：1、從血糖看是正常的糖耐量。2、從胰島素看空腹高于正常水平，應(yīng)考慮有胰島素抵抗， ½小時胰島素分泌有所減少（早期分泌減少），雖然服糖后、1小時胰島素為空腹的5倍以上，但是高峰在2小時，

35、為胰島素分泌高峰延遲，是2型糖尿病早期的表現(xiàn)，該病人易出現(xiàn)餐前低血糖，應(yīng)屬糖尿病高危人。,異常胰島素（及C肽）的釋放曲線,分析：1、服糖后2小時血糖可診斷糖尿病，對空腹血糖受損就不再診斷了。2、從胰島素看，0點超過正常值，服糖后1/2小時胰島素分泌減少，其他各點水平都很高，但不能很好的控制血糖，更證明胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島素早期分泌減少，且胰島素分泌高峰后移，是 2型糖尿病的特征。,異常胰島素（及C肽）的釋放曲線,

36、（3）　　0　　　½　 　　　1　　　　 2　　　　3　　　 小時胰島素　　　30　　　 80　　　 200　　　　240　　　　100　　　 miu/ml血糖（F）　6.8　　 10.0　　　14.0　　　　12.0　　　　9.8　　　 mmol/L　　　　 （122）　（180） ?。?52）　　（216）　?。?76） mg/dl,（4）　　0　　　½　 　　1　　　 2

37、　　　3　　 小時胰島素　　　35　　　40　　　42　　　　50　　　40 　　　　miu/ml　血糖　　　　8.0　　　10.0　　14.0　　　12.0　　10.0　　　　mmol/L　　　　?。?44）　（180） （252）?。?16）　（180）　　　mg/dl,分析：1、從血糖看可診斷糖尿病。2、空腹胰島素高于正常值，但空腹血糖未能控制說明有胰島素抵抗。3、5個點的胰島素?zé)o大區(qū)別，幾乎呈一條直

38、線，無胰島素分泌高峰，說明ß細胞受抑制嚴重或衰竭，是用胰島素治療的適應(yīng)癥。4、這種病人在用胰島素治療血糖達標(biāo)數(shù)月后，應(yīng)復(fù)查胰島素（及C肽）分泌曲線，若出現(xiàn)服糖后胰島素的分泌明顯增加，皮下注射胰島素減量后血糖仍能達標(biāo)，說明患者ß細胞的功能有所恢復(fù)，根據(jù)具體情況可改用口服降糖藥治療。,異常胰島素（及C肽）的釋放曲線,（5）　　0　　　½　 　　1　　　 2　　　3　 　　　小時胰島素　　　6　　　8

39、　　　　　7　　　　8　　　　7　　　　　 miu/ml　血糖　　　　10　　13.0　　　15.0　　　16.0　　15.0　　　　　mmol/L　　　?。?80）　（234） （270）　?。?88）?。?70）　　　mg/dl,分析：1、從血糖看可診斷糖尿病。2、胰島素水平很低，5點幾乎呈一條直線，說明了ß細胞功能非常衰竭，對糖負荷無反應(yīng)。3、根據(jù)病史確定糖尿病人的分型　　如果是青少年突然發(fā)病，出現(xiàn)酮性，應(yīng)

40、診斷1型糖尿病?！　∪绻侵欣夏耆送蝗话l(fā)病、消瘦、病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)酮癥，應(yīng)診斷成年晚發(fā)1型糖尿癥?！　∪绻麨橹欣夏耆耍虚L期的2型糖尿病史，口服降糖藥治療效果越來越差，應(yīng)考慮為2型糖尿病，ß細胞功能極度衰竭。4、以上鑒別需要測IAA（胰島素抗體），ICA（胰島細胞抗體）及GAD（抗谷氨酸脫羧酶抗體）、陽性（＋）有助于1型糖尿病的診斷，若陰性（一）不能否定1型糖尿病，要結(jié)合臨床考慮。,異常胰島素（及C肽）的釋放曲線,尿微

41、量白蛋白檢查,,尿微量白蛋白的檢測方法,測定尿微量白蛋白最理想的方法是留取24小時標(biāo)本，記錄尿量，取5ml送檢。,尿微量白蛋白檢查,正常人一般也會有蛋白的漏出，所以正常人尿微量白蛋白＜30mg/24h;在30－300mg/24h時稱為微量白蛋白尿；＞300mg/24h時稱為大量白蛋白尿。 可能出現(xiàn)低蛋白血癥，證明腎病發(fā)展離不可逆期只有一步之遙，如果不及時治療就會進入尿毒癥期。,尿微量白蛋白與糖尿病腎病,糖尿病腎病是糖尿病的嚴

42、重并發(fā)癥，由于長期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，可以出現(xiàn)低蛋白血癥，以致產(chǎn)生腎病綜合征，有的可以同時合并氮質(zhì)血癥，病情繼續(xù)惡化則可發(fā)展為慢性腎功能衰竭，死于尿毒癥。,,糖尿病腎病分期,,在診斷為糖尿病后5年內(nèi)，有18％的1型糖尿病患者合并糖尿病腎病，血糖、血壓、血脂控制不好的患者易發(fā)生糖尿病腎病。2型糖尿病患者在確診后，也有7%的患者已合并糖尿病腎病。,,尿中微量蛋白檢測對腎臟及腎臟有關(guān)疾病的早期診斷具有重要意義。尿微量白蛋白

43、與衰老有關(guān)，發(fā)生率隨年齡增加而升高，這與老年人糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高密切相關(guān)。,,對糖尿病病人而言，定期檢查的重要任務(wù)之一就是應(yīng)注意有無糖尿病腎病早期癥狀——糖尿病尿蛋白的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病蛋白尿后需積極應(yīng)對。其防治應(yīng)強調(diào)降糖、降壓、改善腎小球血流動力學(xué)、控制蛋白攝入、抗凝、降脂等原則。,,糖尿病患者尿微量白蛋白陽性時與心血管疾病發(fā)病有密切相關(guān)性。也就是說尿微量白蛋白陽性者心血管疾病患病可能性增加。尿微量白蛋白陽性不僅是

44、腎臟血管損傷的危險因素，對于2型糖尿病主要致死原因是心血管疾病，早期常規(guī)監(jiān)控尿微量白蛋白獨立危險因素，對防治糖尿病血管并發(fā)癥具有重要意義。,尿微量白蛋白與高血壓,高血壓患者的尿白蛋白排泄率明顯高于正常人，而且與收縮壓及舒張壓均正相關(guān)，對有高血壓的心血管患者是很靈敏的預(yù)報指標(biāo)。高血壓患者的尿白蛋白排泄率高，其原因為：腎小球內(nèi)壓力上升、包括白蛋白的濾過分數(shù)之間的功能關(guān)系失調(diào)、腎小球形態(tài)結(jié)構(gòu)上的改變(繼發(fā)于壓力升高)。因此高血壓患者也要定期檢

45、測尿微量白蛋白，做到及時檢測及時預(yù)防。,尿微量白蛋白與非糖尿病,微量白蛋白尿提示對胰島素抵抗增高,也就是得2型糖尿病的危險增加；提示血壓高，心血管疾病發(fā)作危險增加。因此是檢測血管疾患的簡便方法。,發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白怎么辦？,尿微量白蛋白，是糖尿病腎病、高血壓腎病等的早期腎臟受損的表征。無論哪種疾病引起的尿微量白蛋白都是因起始原因不同造成的腎臟固有細胞的損傷，使腎臟固有細胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，功能隨結(jié)構(gòu)的變化而變化，在尿液中的體現(xiàn)。,,對于微量

46、白蛋白尿的治療，目前西醫(yī)應(yīng)用的很廣泛是激素進行抗炎，減輕腎臟固有細胞的漸進性損傷。激素治療微量白蛋白尿，短時期內(nèi)，會產(chǎn)生較好的效果。但是，由于已受損的腎臟固有細胞沒有修復(fù)。所以，通常會在遇到感冒、感染的影響時，導(dǎo)致病情反復(fù)并進行性加重。,,對于尿微量白蛋白尿的治療應(yīng)注重中醫(yī)中藥對固有細胞的修復(fù)上，在腎臟的固有細胞停止進行性損傷的時候?qū)⒁咽軗p的腎臟固有細胞進行修復(fù)，使其恢復(fù)下正常的結(jié)構(gòu)和功能，那么尿微量白蛋白就不會對機體產(chǎn)生影響。,糖化血

47、紅蛋白,,糖化血紅蛋白是糖尿病監(jiān)測的“金標(biāo)準”,空腹和餐后2小時血糖是診斷糖尿病的標(biāo)準，而衡量糖尿病控制水平的標(biāo)準是糖化血紅蛋白?？崭寡呛筒秃笱鞘欠从衬骋痪唧w時間的血糖水平，容易受到進食和糖代謝等相關(guān)因素的影響。糖化血紅蛋白可以穩(wěn)定可靠地反映出檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平，且受抽血時間，是否空腹，是否使用胰島素等因素干擾不大。,,國際糖尿病聯(lián)盟推出了新版的亞太糖尿病防治指南，明確規(guī)定糖化血紅蛋白是國際公認的糖尿病監(jiān)控“金標(biāo)準”。

48、如果空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血紅蛋白就不可能達標(biāo)。,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。糖化血紅蛋白越高表示血糖與血紅蛋白結(jié)合越多，糖尿病病情也越重。糖化血紅蛋白的英文代號為HbA1c。,HbA1c 形成的動力學(xué),壽命：120 days.50% 的HbA1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān) 40%的HbA1c值與過去31 －90 天平均血糖水平相關(guān).只有10% HbA1c 與 過

49、去91 － 120天平均血糖水平相關(guān).,,平均血糖水平,(mg/dl),,糖化血紅蛋白水平,（%）,,糖化血紅蛋白每變化1% 所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.,記住餐前和餐后血糖對HbA1c的相對影響,若HbA1c > 10.2% (參考DCCT) ?? 70% HbA1c 源于空腹血糖30% HbA1c 源于餐后血糖若HbA1c < 7.3% (參考DCCT) ? 70% HbA1c 源于餐后血糖30%

50、 HbA1c 源于空腹血糖若HbA1c 7.3-8.4% (參考DCCT) ?空腹和餐后血糖各占50%,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測中意義：,（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測中意義：,（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動的，每次抽血只能反映當(dāng)時的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會引起糖化血紅蛋白的升高；反過來，短暫的血糖降低也不會造成糖化血紅蛋白

51、的下降。由于吃飯不影響其測定，故可以在餐后進行測定。,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測中意義：,（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動，卻能很好地反映較長時間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個月之內(nèi)的平均血糖水平。,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測中意義：,（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。,糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準,糖化血紅

52、蛋白能夠反映過去2～3個月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對糖化血紅蛋白進行測定，可以比較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平。世界權(quán)威機構(gòu)對于糖化血紅蛋白有著明確的控制指標(biāo)，ADA（美國糖尿病學(xué)會）建議糖化血紅蛋白控制在小于7％，IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）建議糖化血紅蛋白控制標(biāo)準為小于6.5％，目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準定為6.5％以下。,各種指南推薦血糖控制全面達標(biāo),1. IDF Clini

53、cal Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S413. AACE 2007. http://www.aace.com/pub/odimplementation4. 中糖尿病防治指南，2007,糖化血紅蛋白與血糖的控

54、制情況,4%～6%：血糖控制正常。 6%～7%：血糖控制比較理想。 7%～8%：血糖控制一般。 8%～9%：控制不理想，需加強血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運動，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。 ＞9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。,糖化血紅蛋白控制水平與糖尿病并發(fā)癥,臨床上，只有30％左右的糖尿

55、病患者能做到定期監(jiān)測糖化血紅蛋白。良好的血糖控制是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，而血糖監(jiān)測在很大程度上取決于患者本人的認知和行動。由于大部分患者選擇可靠性不高的日常監(jiān)測手段，目前超過60%的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制不理想。,,糖化血紅蛋白長期控制不穩(wěn)定的影響是多方面的，它會改變紅細胞對氧的親和力，加速心腦血管并發(fā)癥的形成；如果眼睛內(nèi)的晶體被糖化，則會引發(fā)白內(nèi)障。此外，它可引起腎小球基底膜增厚，誘發(fā)糖尿病腎病，并引起血脂和血粘度增高。糖化血紅

56、蛋白升高，是心肌梗死、腦卒中死亡的一個高危因素。在男性患者中，糖化血紅蛋白每增加1%，死亡率的相對危險性增加24%，女性患者增加28%。一旦糖化血紅蛋白超過7％，發(fā)生心腦血管疾病的危險性就增加50％以上。,,糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制水平?jīng)]有閾值，隨著糖化血紅蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并發(fā)癥降低越明顯,,英國前瞻性研究證實糖化血紅蛋白每下降1％，糖尿病相關(guān)的死亡率降低21％；心肌梗死發(fā)生率下降14％；腦卒中發(fā)生率下降12％

57、；微血管病變發(fā)生率下降37％；白內(nèi)障摘除術(shù)下降19％；周圍血管疾病導(dǎo)致的截肢或死亡率下降43％；心力衰竭發(fā)生率下降16％。,測定糖化血紅蛋白的注意事項,發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題。如果糖尿病患者經(jīng)常監(jiān)測血糖都顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高，則需考慮是否平時監(jiān)測血糖不夠全面（如只測空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖儀測出的數(shù)值不夠準確（如機器老化，試紙受潮、過期等）。,測定糖化血紅蛋白的注意事項,如果某位糖尿病患者血糖波動較大，經(jīng)常發(fā)生

58、低血糖，繼而又發(fā)生高血糖，由于糖化血紅蛋白是反應(yīng)血糖的平均值，所以其糖化血紅蛋白完全有可能維持在正常范圍。在這種情況下，它的數(shù)值就不能反映真正的血糖變化了。同時，糖化血紅蛋白還受紅細胞的影響，在合并影響紅細胞質(zhì)和量的疾病（如腎臟疾病、溶血性貧血等）時，所測得的糖化血紅蛋白也不能反映真正的血糖水平。,測定糖化血紅蛋白的注意事項,指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。在臨床治療中，如能同時測定血糖與糖化血紅蛋白，可以更好地全面判斷病情，及時調(diào)整治療方案。當(dāng)空

59、腹血糖超過患者糖化血紅蛋白對應(yīng)的預(yù)測值時，則顯示近期血糖控制不好，可能與采血時緊張、勞累、晚餐進食過多、治療不當(dāng)、急性并發(fā)癥等有關(guān)，需要調(diào)整治療方案。,測定糖化血紅蛋白的注意事項,比如某糖尿病患者定期監(jiān)測糖化血紅蛋白均在6%～7%，而最近一次為8.2%，這表明以往的治療方案已不能較好地控制血糖，需要重新調(diào)整方案。相反，如果空腹血糖低于糖化血紅蛋白對應(yīng)的預(yù)測值，甚至達到正常標(biāo)準，則顯示近期血糖控制良好，治療對癥。,測定糖化血紅蛋白的注意事

60、項,普及糖尿病知識，更新治療理念，監(jiān)測并保持糖化血紅蛋白達標(biāo)，更早、更合理地使用胰島素等藥物治療，對于控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展尤為重要。目前臨床提倡對2型糖尿病患者采取積極治療方法：盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療。糖尿病患者血糖控制未達到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，應(yīng)每3個月檢查一次糖化血紅蛋白；血糖控制達到目標(biāo)后也應(yīng)每年至少檢查2次糖化血紅蛋白。,血糖控制,只有空腹血糖控制在4.4～6.1毫摩爾/升之間，餐后2小時血糖控制在4.4～8.0毫摩