糖尿病的檢查

1、糖尿病的檢查,,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖測(cè)定 胰島β細(xì)胞功能的評(píng)價(jià) 胰島素抵抗的評(píng)估 合并其他代謝因素的評(píng)估 相關(guān)臟器損傷及合并癥的評(píng)價(jià),高血糖的判定 [血糖測(cè)定],采血方法： ? 靜脈血漿（儲(chǔ)存-氟化鈉抗凝管、運(yùn)送方式） 毛細(xì)血管全血 （動(dòng)脈血>毛細(xì)血管血>靜脈血）采血時(shí)間與飲食的關(guān)系： 空腹（禁食8小時(shí)以上） 負(fù)荷后2小時(shí) 隨機(jī) 注意：避免前一

2、天暴飲、暴食、過勞 忌煙酒糖負(fù)荷方式： 標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷 靜脈注射（IVGTT 0.5g/kg體重） 口服（OGTT 75g無水葡萄糖=83g葡萄糖） 常規(guī)餐（100克饅頭）負(fù)荷,!!! 非應(yīng)激狀態(tài),口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,【原理】服糖后使血糖升高，從而刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，使血糖維持在一定范圍，此試驗(yàn)可了解胰島β細(xì)胞功能，觀察血糖的變化情況。,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（

3、OGTT）,【方法】1.晨7~9時(shí)開始，受試者空腹（8~14小時(shí)）取靜脈血后，口服溶于200~300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75克。兒童按每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完；2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)取血；3.病人無急性疾病和影響試驗(yàn)的慢性疾病，試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。,【注意事項(xiàng)和影響因素】 1.試驗(yàn)中禁用茶、咖啡、食物和飲酒，禁煙

4、，可站立、慢走和端 坐，不能劇烈活動(dòng)。 2.對(duì)糖代謝有影響的主要藥物包括噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、 煙酸、β受體阻斷劑、甲狀腺激素、利福平和水楊酸等，試驗(yàn)前 應(yīng)停用3天以上，正在服用糖皮質(zhì)激素者不適于作糖耐量試驗(yàn)。 3.如已診斷糖尿病，不做該試驗(yàn)（除非為作胰島素或C肽釋放試 驗(yàn)）。 4.由于受體內(nèi)吸收等因素的影響,糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果重復(fù)性較差。,口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,正常人OGTT血糖變化,1.30到6

5、0分鐘血糖達(dá)到最高峰，高峰值比空腹高50%。2.峰值后迅速下降，在1.5—2小時(shí)降到正常水平。3.以后血糖繼續(xù)下降，低于空腹10—15%時(shí)，為低血糖期。程度輕，很快糾正。,高血糖判定的依據(jù),FBG 2hPG HbA1c與視網(wǎng)膜病變(NHANES III),FBG 2hPG HbA1c與視網(wǎng)膜病變(Pima Indians),,,HbA12hPGFPG,HbA12hPGFPG,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) [ 靜脈血 ],

6、,,糖尿病空腹 或 ≥ 7.0 mmol/L (≥126 mg/dl)葡萄糖負(fù)荷后 2 小時(shí)/或隨機(jī) ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dl)糖耐量低減 (IGT)空腹 (如果測(cè)定) 和 < 7.0 mmol/L ( < 126 mg/dl)葡萄糖負(fù)荷

7、后 2 小時(shí) ≥ 7.8 mmol/L (≥140 mg/dl) 且 < 11.1 mmol/L ( < 200 mg/dl)空腹血糖受損 (IFG) 5.6空腹

8、 ≥ 6.1 mmol/L (≥110 mg/dl) 且 < 7.0 mmol/L (< 126 mg/dl) 2 小時(shí) (如果測(cè)定) < 7.8 mmol/L ( < 140 mg/dl),,自家免疫狀態(tài)的評(píng)價(jià),免疫介導(dǎo)糖尿病

9、的標(biāo)志有： ? 胰島細(xì)胞自身抗體 (ICA) ? 胰島素自身抗體 (IAA) ? 谷氨酸脫羧酶自身抗體 (GAD65) ? 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗體特異性： IA-2和IA-2β> GAD65、ICA > IAA敏感性： IAA 、GAD65 > ICA > IA-2和IA-2β （多在發(fā)病初期1-2年內(nèi)存在）,ICA臨床檢測(cè)意

10、義人 群 陽性率(％)正常人 0.5新發(fā)病1型糖尿病 60-90新發(fā)病2型糖尿病 20妊娠糖尿病 101型糖尿病及親屬 3,,,⑴原理：GAD抗體是1型糖尿病自身免疫反應(yīng)的重要抗體，檢測(cè)GAD抗體有助于1型糖尿病的診斷、預(yù)測(cè)和預(yù)防。⑵采血方法：不抗凝靜脈血1ml。⑶正常參考值（酶聯(lián)免疫吸附分析法

11、）： GAD抗體 ＜1.00 陰性 ＞1.05 陽性 1.00－1.05可疑⑷注意事項(xiàng)和影響因素：不同的檢測(cè)方法和藥盒其特異性和敏感性可能存在較大差別，結(jié)合胰島細(xì)胞抗體（ICA）和胰島素自身抗體（IAA）其意義更大。,1.谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,自身抗體的檢測(cè),,自身抗體的檢測(cè),⑸臨床意義和分析①糖尿病的分型診斷，一般GAD抗體在1型糖尿病患者中其檢出率高于ICA和IA

12、A，且可維持較長時(shí)間，有報(bào)告在空腹血糖最初增高時(shí)（達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)），GAD抗體陽性率可達(dá)85－90%。②在1型糖尿病的一級(jí)親屬中篩查GAD抗體，結(jié)合ICA和IAA檢查以及HLA中易感基因檢查，可預(yù)測(cè)1型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。,,2.胰島細(xì)胞抗體（ICA）檢查,自身抗體的檢測(cè),⑴原理：ICA是作用在胰島細(xì)胞胞漿成份上的非特異性抗體，是1型糖尿病自身免疫反應(yīng)的重要抗體之一。⑵采血方法：不抗凝靜脈血1ml。⑶正常參考值（酶聯(lián)免疫吸附分析

13、法）：正常人和2型糖尿病為陰性。⑷注意事項(xiàng)和影響因素：同GAD抗體。,,自身抗體的檢測(cè),⑸臨床意義和應(yīng)用：①陽性見于1型糖尿病，新發(fā)生的1型糖尿病ICA陽性率可達(dá)50-80%，但隨病程的延長陽性率迅速下降。②在1型糖尿病的一級(jí)親屬中篩查，結(jié)合谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體和胰島素自身抗體（IAA）以及HLA易感基因檢查，可幫助預(yù)測(cè)1型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。,,3.胰島素自身抗體（IAA）測(cè)定,自身抗體的檢測(cè),(1)原理：IAA是體內(nèi)針

14、對(duì)自身胰島素產(chǎn)生的抗體，是1型糖尿病自身免疫反應(yīng)的重要抗體之一。(2)采血方法：不抗凝靜脈血1ml。(3)正常參考值（酶聯(lián)免疫吸附分析法）： 正常人和2型糖尿病為陰性。(4)注意事項(xiàng)和影響因素： 目前IAA的測(cè)定方法不能區(qū)別IAA與胰島素治療誘導(dǎo)產(chǎn)生的胰島素抗體。其余同GAD抗體。,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖測(cè)定 胰島β細(xì)胞功能的評(píng)價(jià) 胰島素抵抗的評(píng)估 合并其他代謝因素的評(píng)估 相關(guān)臟器損傷及合并癥的評(píng)價(jià),胰島功能檢查

15、方法,⒈糖負(fù)荷的胰島素釋放試驗(yàn)（IRT）⒉糖負(fù)荷的C肽釋放試驗(yàn)⒊胰高糖素刺激試驗(yàn)⒋精氨酸刺激試驗(yàn)⒌GLP－1刺激試驗(yàn)⒍磺脲類藥物刺激試驗(yàn),胰島功能試驗(yàn),正常人的胰島素分泌模式,IVGTT,常規(guī)進(jìn)餐,糖尿病人的胰島素分泌模式,胰島素mＵ/Ｌ,胰島素mＵ/Ｌ,正常人胰島素分泌,糖尿病人胰島素分泌,早期分泌相,?肥胖者?糖尿病?胰島Ｂ細(xì)胞功能衰竭,時(shí)間 分,時(shí)間 分,胰島素釋放試驗(yàn),【原理】口服葡萄糖，可使血糖升高，從而刺激

16、胰島β細(xì)胞分泌胰島素，用以了解胰島β細(xì)胞功能。,胰島功能試驗(yàn),胰島素釋放試驗(yàn),胰島功能試驗(yàn),【試驗(yàn)方法】 ⑴ 采用75克葡萄糖法同糖耐量試驗(yàn)。⑵ 采用饅頭餐法，空腹采靜脈血后，吃2兩饅頭（100克面粉）,,胰島功能試驗(yàn),【正常人結(jié)果】空腹胰島素5～20μU/ml(mU/L) ，胰島素濃度在服糖后（或饅頭餐后）0.5-1小時(shí)達(dá)高峰，可比空腹胰島素濃度高數(shù)倍至10倍，3～4小時(shí)后降至接近正常水平。空腹5～20μU/ml(m

17、U/L)餐后1h為空腹5～6倍餐后2h為空腹4～5倍餐后3h為空腹2.5～3倍,,胰島功能試驗(yàn),【臨床意義】1、了解胰島β細(xì)胞的胰島素貯備功能，有助于1型DM、2型DM的分型和指導(dǎo)治療。2、1型DM胰島素釋放呈低平曲線，各時(shí)限胰島素濃度與空腹時(shí)比較無明顯增高。 2型DM胰島素分泌與病程、體重和血糖高低關(guān)系密切。病程短、肥胖和血糖控制好者，胰島素分泌曲線有一定峰值， 胰島素釋放延緩，峰值后延。 病程長

18、、消瘦和血糖控制差者，胰島素分泌曲線低平。,胰島功能試驗(yàn),【臨床意義】3、用于胰島β細(xì)胞瘤的診斷，胰島β細(xì)胞瘤病人有空腹低血糖和不適當(dāng)增高的胰島素水平。4、胰島素自身免疫綜合征時(shí)胰島素水平較高，體內(nèi)同時(shí)存在胰島素自身抗體。,,胰島功能試驗(yàn),【注意事項(xiàng)】⑴ 如已確診為糖尿病，為了解胰島功能可考慮用饅頭餐試驗(yàn)。⑵ 對(duì)糖耐量試驗(yàn)有影響的藥物和疾病同樣會(huì)影響胰島素釋放試驗(yàn)。⑶ 試驗(yàn)當(dāng)天早上不能使用降糖藥物和胰島素。⑷ 有些藥盒不能區(qū)

19、分胰島素原和胰島素原裂解產(chǎn)物，注射外源性胰島素及其產(chǎn)生的胰島素抗體可干擾胰島素測(cè)定。,,胰島功能試驗(yàn),【注意事項(xiàng)】 ⑸ 正在使用胰島素的病人，特別是中長效胰島素，會(huì)影響測(cè)定結(jié)果（測(cè)定值包括了內(nèi)源性和外源性胰島素），應(yīng)測(cè)定C-肽水平。 ⑹ 糖尿病人的胰島β細(xì)胞功能受糖尿病類型、體重、病程和血糖高低等因素的影響。,C肽釋放試驗(yàn),,胰島功能試驗(yàn),【原理、試驗(yàn)方法】同胰島素釋放試驗(yàn)?！菊⒖贾怠靠崭?C肽 298－1324 pmo

20、l/L（化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法） 正常人采用75克葡萄糖法或饅頭餐試驗(yàn)，C肽濃度在服糖后（或饅頭餐后）0.5-1小時(shí)達(dá)高峰，可比空腹C肽濃度高3-5倍，3小時(shí)后降至接近正常水平。,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖測(cè)定 胰島β細(xì)胞功能的評(píng)價(jià) 胰島素抵抗的評(píng)估 合并其他代謝因素的評(píng)估 相關(guān)臟器損傷及合并癥的評(píng)價(jià),空腹血糖和胰島素比值 穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）— Haffner 1996 Diabetes Care FPG(mmo

21、l/L)?FINS(mU/L)/22.5優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，應(yīng)用于臨床和流行病學(xué)研究缺點(diǎn)：評(píng)估β細(xì)胞功能時(shí)受IR嚴(yán)重程度的影響 微小模型(Minimal Model) 在一定時(shí)間靜脈輸入0.05U/kg劑量的胰島素，按32或14個(gè) 點(diǎn)采血測(cè)定血糖和胰島素缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)，采血次數(shù)過多。,正常血糖高胰島素鉗夾試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)） 靜脈給予恒定量的胰島素(血漿濃度接近100ug/ml )，同時(shí)靜脈輸注葡萄糖以維持血糖在4

22、.48-5.04mmol/L，計(jì)算需要輸注的葡萄糖量，如<150mg/m2/min 則為胰島素抵抗缺點(diǎn)：費(fèi)用高，費(fèi)時(shí)，限于臨床研究，不適用于大樣本的研究。胰島素敏感性指數(shù)（IAI）和胰島素分泌指數(shù)（ISI）－李光偉, 1994, 中華內(nèi)科雜志IAI=1/(FPG× FINS)ISI=FINS/FPG優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，應(yīng)用于流行病學(xué)研究,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖測(cè)定 胰島β細(xì)胞功能的評(píng)價(jià) 胰島素抵抗的評(píng)估

23、 合并其他代謝因素的評(píng)估 相關(guān)臟器損傷及合并癥的評(píng)價(jià),血脂控制指標(biāo),?總膽固醇 (Ch)、 ?高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-ch) ?低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-ch ) ?甘油三酯 (Tg)、 ?載脂蛋白(apoA apoB),影響因素 飲食品種脂質(zhì)含量 空腹時(shí)間 糖代謝狀態(tài),其它代謝指標(biāo),? 總蛋白、白蛋白 ? 血肌酐、尿酸 ? 血電解質(zhì)

24、 ? 血紅蛋白,影響因素 飲食因素 其他代謝狀態(tài) 藥物,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖測(cè)定 胰島β細(xì)胞功能的評(píng)價(jià) 胰島素抵抗的評(píng)估 合并其他代謝因素的評(píng)估 相關(guān)臟器損傷及合并癥的評(píng)價(jià),并發(fā)癥是糖尿病致死致殘的主要原因,糖尿病視網(wǎng)膜病變,工作年齡成人致盲的第一位原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的第一位原因2,心血管疾病,中風(fēng),心血管死亡和中風(fēng)增加2 到 4 倍3,糖尿病神經(jīng)病變,非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因 5,80

25、%的糖尿病患者 死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS.

26、In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,相關(guān)臟器功能指標(biāo),血管(B超) 凝血指標(biāo)(纖維蛋白原 凝血時(shí)間 D-二聚體) 心臟(心電圖、胸片、心肌酶、超聲心動(dòng)圖) 大腦（CT、MRI、MRA、經(jīng)顱彩色多普勒超聲） 腎臟(尿微量白蛋白、24小時(shí)尿蛋白、血肌酐、尿素) 眼(眼底鏡

27、熒光造影) 足（保護(hù)性感覺、血管、皮膚、結(jié)構(gòu)和力學(xué)）,糖尿病腎病,微量白蛋白測(cè)定：UAE 20~200 ug/分，早期糖尿病腎病常規(guī)尿蛋白測(cè)定：UAE >200 ug/分, 臨床糖尿病腎病24h尿蛋白定量：尿蛋白>0.5g/天，臨床糖尿病腎病尿素氮、肌酐：腎功能不全腎穿：特征性改變?yōu)槟I小球硬化癥 （腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生）特點(diǎn)：尿蛋白排出量不因腎功能（GFR）好壞而改變, 除外泌尿

28、系感染、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭， 腎小球腎炎等因素。,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù),1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)病變的臨床 表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變；3.神經(jīng)電生理檢查（神經(jīng)肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等）的異常改變；,糖尿病患者的檢查,血糖控制指標(biāo) 空腹和按平時(shí)服藥、進(jìn)餐后 2 小時(shí)血糖 糖化血紅蛋白(Hb

29、A1c)、糖化血清蛋白(果糖胺) 血脂控制指標(biāo)（半年-1年/次，特殊情況另定） 總膽固醇 (Ch)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-ch) 甘油三酯 (Tg)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-ch ) 其它代謝指標(biāo)（半年-1年/次，特殊情況另定） 總蛋白、白蛋白、血肌酐、血尿酸、血電解質(zhì)相關(guān)臟器功能指標(biāo)（半年-1年/次，特殊情況另定） 心臟(心電圖)、腦、腎