腦血管病講稿精講

1、急性腦血管疾病 (Acute Cerebrovascular Diseases),陳寒冰,教學(xué)目的和要求,掌握各類腦血管病臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則以及腦出血的搶救。熟悉各類腦血管疾病的概念和預(yù)后；了解本病的概述、腦的供血、各腦血管疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和病理；,概述,概念 腦血管疾病是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。腦卒中(stroke)則是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件.

2、,發(fā)病 發(fā)病率為(100-300)/10萬,患病率為(500-700)/10萬,是目前人類疾病的三大死亡原因之一,存活者中50%-70%病人遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾。腦卒中發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增長而增加,發(fā)病與環(huán)境因素/飲食習(xí)慣和氣候等因素有關(guān)。,根據(jù)病理性質(zhì)：1.出血性卒中 （腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2.缺血性卒中（腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）,腦血管疾病的分類,根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時(shí)間：,1 . 短暫性腦缺血發(fā)作

3、（TIA ）〈24h2 .腦卒中〉24h,腦的血液供應(yīng),(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng),供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分(額葉，顳葉 ，頂葉和基底節(jié))的血液. 大腦前動脈是勁內(nèi)動脈的終支,供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前 3/5及額頂葉背側(cè)面上1/3部皮質(zhì),深穿支主要供應(yīng)內(nèi)囊前肢及部分膝部，尾狀核，豆?fàn)詈饲安俊?大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù),供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的2/3,內(nèi)囊膝部和后肢前2/3,殼核、蒼白球 、尾狀核. (2) 椎

4、-基底動脈系統(tǒng).供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、 腦干和小腦的血液.,二、腦血管解剖結(jié)構(gòu):,,頸動脈系統(tǒng),椎基底動脈系統(tǒng),,頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈,,半球前3／5,,椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈,,半球后2／5、腦干和小腦,,眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié),,枕葉、腦干、小腦,頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈能經(jīng)過幾組吻合支形成豐富的側(cè)支循理,重要的是腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)).該環(huán)由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后

5、動脈、前交通動脈和后交通動脈組成,具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和代償作用.腦深部穿動脈的吻合支較少,腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差.,腦血管危險(xiǎn)因素,1.   高血壓2.   心臟病3.   糖尿病4.  TIA和腦卒中史5. 吸煙和酗酒6. 高脂血癥，高膽固醇血癥7、頸動脈狹窄,? 肥胖 ? 缺乏合理運(yùn)動? 高

6、半胱氨酸血癥 ? 食鹽攝入量高? 血小板聚集性高 ? 口服避孕藥? 遺傳因素 ? 季節(jié)與氣候? 膳食營養(yǎng)素缺乏 ? 藥物濫用? 促凝危險(xiǎn)因素 ? 其它疾病,腦血管危險(xiǎn)因素（其他）,腦卒中主要癥狀和體征,1.突然起病 是主要特點(diǎn)；2.全腦癥狀 頭痛、嘔吐、意識障礙等，輕重不等3.局灶癥狀 確定病變部位的主要依據(jù)，包括（1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)損

7、害：對側(cè)中樞性面、舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙、偏身運(yùn)動障礙；對側(cè)同向偏盲；失語等（2）椎-基底動脈系統(tǒng)損害：眩暈伴嘔吐；復(fù)視；構(gòu)音、吞咽障礙；交叉性癱瘓或感覺障礙；小腦性共濟(jì)失調(diào)；皮質(zhì)盲4.腦膜刺激征,第1節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack TIA),顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)10－15分鐘，多在一個(gè)小時(shí)以內(nèi)，不超過24小時(shí),病因及發(fā)病機(jī)制,病因：尚不完

8、全清楚，約2/3病人與高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化和肥胖有關(guān),發(fā)病機(jī)制,微栓子學(xué)說：頸部大動脈粥樣斑塊或心臟附壁血栓脫落形成微栓子，微栓子進(jìn)入顱內(nèi)小動脈造成缺血癥狀。當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端，血液供應(yīng)恢復(fù)，癥狀消失。,臨床表現(xiàn),一般臨床特點(diǎn)：好發(fā)于老年人常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史起病急驟，突然出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，多在一個(gè)小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)恢復(fù)快，無后遺癥可反復(fù)發(fā)作,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)常見癥狀,對側(cè)肢

9、體無力或輕偏癱（單肢或雙肢）對側(cè)肢體麻木可伴有對側(cè)面癱,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)特征性癥狀,眼動脈交叉癱：病側(cè)一過性失明、黑蒙或視野模糊，對側(cè)偏癱或感覺障礙Horner征交叉癱：病側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱短暫失語：優(yōu)勢半球受累的表現(xiàn),椎－基底動脈系統(tǒng)常見癥狀,一過性眩暈，多數(shù)不伴有耳鳴共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙少見癥狀包括：雙眼視力障礙、復(fù)視、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、腦干性交叉癱,椎－基底動脈系統(tǒng)特征癥狀,跌倒發(fā)作：轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而

10、跌倒短暫性全面遺忘：發(fā)作性出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失,輔助檢查,CT MRI常無異常發(fā)現(xiàn)針對腦血管檢查可見腦血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊，包括：數(shù)字減影血管造影（DSA)、經(jīng)顱多普勒（TCD)、 磁共振血管造影(MRA）TCD可用于做微栓子監(jiān)測,診斷與鑒別診斷,診斷主要根據(jù)一般臨床特點(diǎn)，CT或MRI排除其他病變針對腦血管做檢查，尋找基本病變,鑒別診斷,1.癲癇：單純部分性發(fā)作、失張力發(fā)作2.梅尼埃病或綜合征：眩暈、耳鳴、聽力障礙三聯(lián)征

11、，發(fā)作常超過24小時(shí)，反復(fù)發(fā)生3.其他：偏頭痛先兆；黑蒙需與青光眼、視網(wǎng)膜出血鑒別,治療,病因治療：針對高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖等病因治療頸動脈狹窄：適用于狹窄大于75％。頸內(nèi)動脈剝離術(shù)、血栓內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)等,藥物治療,1.抗血小板聚集：阿司匹林，推薦劑量為50～150mg/d2.抗凝治療：肝素或低分子肝素不是TIA的常規(guī)治療主要用于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者（感染性心內(nèi)膜炎除外）； TIA患者經(jīng)抗

12、血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療,藥物治療,3.降纖治療： TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療4.擴(kuò)血管和神經(jīng)保護(hù)：尼莫地平、氟桂嗪、培他司丁、胞二磷膽堿等,中藥治療,活血化瘀中藥：丹參、川芎、三七、紅花等 刺五加注射液、葛根素注射液、燈盞花注射液、燈盞細(xì)辛注射液,第2節(jié) 腦梗塞（cerebral infarction）,約占全部腦卒中的70％－8

13、0％。,定義,腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,腦梗塞病因,大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因不明原因,,,腦梗塞Bamford分型法,全前循環(huán)梗死（TACI)部分前循環(huán)梗死（PACI)后循環(huán)梗死（POCI)腔隙性梗死（LACI）,類型,1. 大面積腦梗死 頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中。2. 分水嶺腦梗死相鄰血管供血

14、區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶的局部缺血。,3.出血性腦梗死 腦梗死供血區(qū)內(nèi)動脈壞死后血液漏出繼發(fā)出血， 4.多發(fā)性腦梗死 兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。,腦梗塞的分類,動脈血栓性腦梗塞：腦動脈主干或皮層管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致供應(yīng)區(qū)域腦組織缺血缺氧壞死腦栓塞：身體各部位的栓子進(jìn)入腦動脈引起腦動脈閉塞,動脈血栓性腦梗塞,概念 腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病

15、變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,,動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一組動脈硬化的血管病中常見的最重要的一種，其特點(diǎn)是受累動脈病變從內(nèi)膜開始。一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應(yīng)的組織或

16、器官將缺血或壞死。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。 動脈粥樣硬化就是動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。,,,病因及發(fā)病機(jī)制,1. 動脈管腔狹窄和血栓形成 1）動脈粥樣硬化所致，動脈分叉處或轉(zhuǎn)彎處多，2）各種病因所致動脈炎和藥源性動脈炎3）血液病,病因及發(fā)病機(jī)制,2.  血管痙攣3.  病因未明 可能與來源

17、不明的微栓子或血管痙攣有關(guān)；,,,,病理（1）超早期（1-6小時(shí)）：病變區(qū)腦組織常無明顯變化（2）急性期(6-24小時(shí)）：缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹。,（3）壞死期（24-48小時(shí)）：可見大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞，腦組織明顯水腫；（4）  軟化期（3天-3周）：病變區(qū)液化變軟；（5） 恢復(fù)期（3周后）：液化壞死的腦組織被吞噬、清除、膠質(zhì)細(xì)胞增生，行細(xì)血管，膠質(zhì)瘢痕，中風(fēng)囊，,病理生理,阻斷腦血流3

18、0秒種腦代謝即會發(fā)生改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，超過5分種后即可出現(xiàn)腦梗死。 急性腦梗死病灶是由中心球死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（ischemic penumbra）組成。中心球死區(qū)腦細(xì)胞死亡；缺血半暗帶，尚有大量可存活的神經(jīng)元。,,時(shí)間窗 再灌注時(shí)間窗：腦缺血后，若血液供應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，腦功能可恢復(fù)正常。 神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗：在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)后。目前

19、超早期治療時(shí)間窗定為4.5小時(shí)之內(nèi)。,臨床表現(xiàn),1.  一般特點(diǎn) （1）中、老年人多見，常有腦血管病危險(xiǎn)因素（2）安靜或睡眠中發(fā)?。?）數(shù)小時(shí)或2－3天達(dá)到高峰，具有明顯的局灶定位癥狀和體征（4）多數(shù)無頭痛、嘔吐和意識障礙等全腦癥狀,特殊癥狀,確定病變部位的主要依據(jù)，包括（1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)損害：對側(cè)中樞性面、舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙、偏身運(yùn)動障礙；對側(cè)同向偏盲、失語、體象障礙等（2）椎-基底動脈系統(tǒng)損害：

20、眩暈伴嘔吐；復(fù)視；構(gòu)音、吞咽障礙；交叉性癱瘓或感覺障礙；小腦性共濟(jì)失調(diào)；皮質(zhì)盲,輔助檢查,1. 顱腦CT 首選 發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度，24-48小時(shí)后逐漸低密度梗死灶。2. MRI 數(shù)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號改變，MRI具有顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示小病灶及后顱凹的梗死灶。,T1像腦脊液呈低信號影。主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號。,T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。,壓

21、水像是在T2像的基礎(chǔ)上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。,彌散成像（DWI），又叫彌散加權(quán)成像，最常用于腦梗塞超急性期和急性期，新發(fā)梗塞灶呈高信號，陳舊梗塞灶呈低信號。,灌注加權(quán)成像（PWI）顯示局部腦組織血液灌注情況。?  將DWI與PWI聯(lián)合起來評價(jià)超急性腦梗死（大面積腦梗塞、中心區(qū)加缺血半暗帶、血管再通、灌注減低而無梗塞）。,,3.  血管造影 發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉

22、塞的部位。4. 腦脊液檢查 通常CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常。5.（TCD）發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內(nèi)動脈的狹窄、動脈硬化斑或血栓形成。,腦梗死的診斷要點(diǎn),1.可有動脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動等病史2.常有TIA發(fā)作的病史3.突然起病,出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失并持續(xù)24小時(shí)以上4.腦CT、MRI檢查可顯示梗死部位或范圍，排除腦出血、腫瘤和炎癥,腦梗死的鑒別診斷,與其他腦卒中的鑒別與顱內(nèi)占位的鑒別：慢性硬膜下血腫；顱內(nèi)腫瘤；腦膿腫

23、中樞性面癱和周圍性面癱的鑒別,治療,急性期的治療原則 （1）超早期治療 （2）進(jìn)行綜合保護(hù)治療；（3）要采取個(gè)體化治療原則；（4）整體化觀念：考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，（5）對卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施,一般治療,血壓 1、避免舌下含服鈣離子結(jié)抗劑 2、收縮壓>220mmHg 舒張壓<130mmHg

24、 3、慎重平穩(wěn)降壓,,血糖 血糖>11.1mmol/L，給予胰島素 血糖<2.8mmol/L，給予糖水,,腦水腫 脫水降顱壓感染 抗生素上消化道出血 抗?jié)兯幇l(fā)熱 物理降溫深靜脈

25、血栓形成 盡早活動，抬高下 肢，彈力襪。藥物,特殊治療,1、溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） （2） 適應(yīng)證： 1） 年齡18－75歲；2）發(fā)病在6小時(shí)(4.5小時(shí)內(nèi)，4.5-6小時(shí)需證明缺血半暗帶的存在）；3）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，

26、且比較嚴(yán)重（NIHSS 4～22分） 4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 5）無出血性疾病及出血素質(zhì)； 6)沒有意識障礙 7）患者或家屬同意。,起病時(shí)間判定,對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始

27、算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。,溶栓治療禁忌癥,①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能 體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）

28、的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍）⑤血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠、癲癇病史患者⑧不合作,溶栓藥物的使用,rt-PA：0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜滴，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余1小時(shí)持續(xù)滴入。 尿激酶：100萬-150萬u，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)

29、靜滴30分鐘。注意：溶栓治療期間及治療后24小時(shí)內(nèi)需嚴(yán)密觀察患者情況，警惕出血。,2.    抗血小板聚集治療 阿司匹林、氯吡格雷3.  腦保護(hù)治療 鈣離子通道阻滯劑、自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、亞低溫治療（無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）。4.  降纖治療 通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，控制血栓形成。降纖酶、巴曲酶、安克洛酶蚓激酶；5. 

30、 抗凝治療 肝素、低分子肝素及華法林。一般不推薦使用，主要用于腦栓塞病人無出血傾向。,6. 其他 丁苯酞等腦卒中急性期不宜使用影響能量代謝的藥物。7.  外科治療 大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。8.康復(fù)治療,腦梗塞病因,大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因不明原因,,他汀類藥物：如阿托伐他汀 20mg qd,腦栓塞,病因1. 心源性：占腦

31、栓塞60％-75％，2.非心源性：動脈粥樣硬化斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血、骨折或手術(shù)時(shí)脂肪栓和氣栓、癌細(xì)胞、寄生蟲；3.  來源不明,腦栓塞臨床特點(diǎn),1.   任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.多在活動中突然發(fā)病。3.   驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀，4.   

32、60;心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源5.     心電圖異常均有助于診斷6.   腦CT和MRI有明確腦栓塞,腦栓塞治療,1. 行脫水、降顱壓治療。2. 抗凝療法3.  血管擴(kuò)張劑4. 病因?qū)τ跉馑ǖ奶幚響?yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位；脂肪栓的處理除可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張。感染性栓塞需選用有效足量的抗生素抗感染。,腔隙性腦梗死,腔隙綜合征： (

33、1)純運(yùn)動性輕偏癱（2）純感覺性輕偏癱（3）感覺運(yùn)動性卒中（4）共濟(jì)失調(diào)輕偏癱,預(yù)后,腦梗塞急性期病死率為5％-15％，心肌梗死所致的腦栓塞預(yù)后較差。,二級預(yù)防,定義：是針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，針對所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的目的。,1.高血壓,目標(biāo)：血壓<140/90mmHg， 合并糖尿病130/80mmHg,2.糖尿病,

34、目標(biāo)：糖化血紅蛋白 <7% 空腹血糖 <7.0mmol/L,3.高脂血癥,目標(biāo)：LDL-C40％,4.心臟病,心房纖顫瓣膜心臟病心力衰竭,其它,戒煙戒酒控制體重降低纖維蛋白原防治高同型半胱氨酸血癥,預(yù)防藥物,阿司匹林氯吡格雷西樂他唑,方案總結(jié),A:1 Aspilin（阿司匹林，拜阿司匹林100mg/日)； 2 ACE抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

35、)； B:1 B-blocker（β-受體阻制劑，倍他樂克50 mg/日)； 2 Blood pressure control（控制血壓）； C:1 Cholesterol Lowing（降膽固醇)； 2 Cigaarette quitting（戒煙） D:1 Diaetes control（

36、控制糖尿?。?； 2 Diet（合理飲食）； E:1 Exercise（運(yùn)動）； 2 Education（病人教育）,第三節(jié)      腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）,定義,原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，也稱自發(fā)性腦出血。,病因及發(fā)病機(jī)制,1. 病因 高血壓

37、合并小動脈硬化最常見；動脈瘤、動靜脈畸形,2. 發(fā)病機(jī)制 長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣球死或脂質(zhì)透明變性、小動脈瘤，血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。豆紋動脈，是腦出血是最好發(fā)部位被稱為出血動脈。,持續(xù)的 高血壓,腦內(nèi)小動脈硬化,玻璃樣變,微動脈瘤,腦動脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄,出血,發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,病理,出血側(cè)半球腫脹、

38、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室；出血灶，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大，使腦組織和腦室移位、變形，重者形成腦疝包括小腦幕疝、枕大孔疝 血塊溶解、吸收后，形成膠質(zhì)瘢痕，中風(fēng)囊。,臨床表現(xiàn),1.一般癥狀：（1）年齡：50-70歲，（2）冬春季發(fā)病較多。（3）高血壓病史。（4）活動和情緒激動時(shí)發(fā)生。（5）臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。,2.

39、0;  顱內(nèi)壓增高,劇烈頭痛，嘔吐，意識模糊或昏迷。,輔助檢查,1.  CT檢查 發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，均勻高密度區(qū)，邊界清楚。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度囊性變。2. MRI檢查 MRA發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤及腫瘤。3.數(shù)字減影腦血管造影 腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎，應(yīng)考慮4.   腦脊液檢查 因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。,,,腦出血診

40、斷要點(diǎn),1.多見于50歲以上2.多有高血壓等危險(xiǎn)因素3.活動中或情緒激動時(shí)起病4.突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙5.偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失6.CT見腦實(shí)質(zhì)高密度區(qū),腦出血的鑒別診斷,與其他腦血管病的鑒別與其他占位性病變的鑒別昏迷病人應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖、藥物中毒鑒別,治療,目的：1.挽救患者生命2.減少神經(jīng)功能損害程度3.降低復(fù)發(fā)率,1.    

41、60;  內(nèi)科治療,（1）1）應(yīng)保持安靜臥床休息， 2）嚴(yán)密觀察生命體征。 3）注意瞳孔和意識變化。 4）保持呼吸道通暢， 5）加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。 6）禁食2-8小時(shí) 7）水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng),（2）  控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（ICP）,1）甘露醇：20％甘露醇125-250ml（5-10g/kg）,每6-8h一次，療程7-10d； 2）利尿劑：利尿劑、甘

42、露醇合用可增強(qiáng)脫水效果，每次10mg，每日2-3次，靜脈注射； 3）甘油果糖250~500ml,靜點(diǎn)，每日1~2次。 4）10％血清蛋白：50-100ml，每日1次靜脈滴注， 5）地塞米松：不主張常規(guī)使用；,（3）控制高血壓：,1）收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg 時(shí) 使用降壓藥 2）收縮壓200mmHg以內(nèi)或舒張壓110mmHg以內(nèi)可觀察 3）急性期后ICP增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)

43、進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，,（4）并發(fā)癥的防治：,1）感染：肺部感染，先用抗生素；膀胱沖洗。2）應(yīng)激性潰瘍：雷尼替丁。3）中樞性高熱 （5）康復(fù)治療,2.       外科治療,目的： ①挽救重癥患者的生命 ②促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有益。,手術(shù)適應(yīng)證：,①基底節(jié)出血:殼核出血>30ml；丘腦出血>15ml②小腦半球出血的血腫10ml、或直徑>3

44、cm，或急性阻塞性腦積水征象③重癥全腦室出血致梗阻性腦積水；④年輕患者腦葉或殼核中至大量出血,預(yù)后,病后30天內(nèi)病死率為35％-52％，腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)。生活自理30％左右。,第五節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAII）,原發(fā)性：腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。 繼發(fā)性

45、：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者。,病因,①先天性動脈瘤 ②腦血管畸形③高血壓動脈硬化性動脈瘤④Moyamoya?、萜渌好咕詣用}、顱內(nèi)腫瘤,好發(fā)部位,好發(fā)于動脈分叉部，80-90%見于腦底動脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動脈與后交通動脈，大腦前動脈與前交通動脈分叉處最為常見。,,,病理,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔→直接刺激血管和血細(xì)胞破壞產(chǎn)生多種血管收縮物質(zhì)（如氧合血紅蛋白、腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色

46、胺等）刺激血管→腦血管痙攣。腦底大量積血或（和）腦室內(nèi)積血→影響腦脊液循環(huán)。30%-70%早期即出現(xiàn)急性梗阻性腦室擴(kuò)張積水，5%病人蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)生粘連→影響腦脊液吸收→正常顱壓腦積水。,臨床表現(xiàn),1.任何年齡均可發(fā)病，血管畸形者多于青少年,2.  典型臨床表現(xiàn)是,①突然發(fā)生劇烈頭痛②嘔吐③腦膜刺激征④血性腦脊液。⑤多在劇烈活動中或活動后出現(xiàn),⑥眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、玻璃體膜下片塊狀出血⑦可有腦神經(jīng)癱瘓、

47、感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作等。⑧少數(shù)病人急性期可出現(xiàn)精神癥狀。⑨老年SAH患者表現(xiàn)常不典型 。,常見并發(fā)癥,再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作 \昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)\Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血 動靜脈畸形患者急性期再出血較少見,,腦血管痙攣嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體

48、征, 但對載瘤動脈無定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD & DSA,,正常顱壓腦積水發(fā)生于出血后數(shù)月至數(shù)年是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓 \下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷,輔助檢查,1.   顱腦CT?？梢娭刖W(wǎng)膜下腔高密度征象。 2. CSF檢查 均勻一血性CSF，壓力增高，1

49、2小時(shí)后可出現(xiàn)黃變，2-3周后CSF中紅細(xì)胞和黃變現(xiàn)象消失。 3.  數(shù)字減影血管造影 可確定動脈瘤位置，動靜脈畸形、煙霧病,治療,SAH的治療原則是： ① 控制繼續(xù)出血 ② 防治遲發(fā)性腦血管痙攣 ③ 去除病因 ④ 防止復(fù)發(fā)。,1.     內(nèi)科處理,（1）一般處理： ① 絕對臥床4-6周，避免用力 ② 止痛鎮(zhèn)靜 ③ 保持大便通暢

50、 （2）降顱壓治療：用20％甘露醇、速尿、白蛋白 （3） 防治再出血：用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防止再出血的發(fā)生。①6-氨基已酸（EACA） ②止血芳酸（PAMBA）,（4）防治遲發(fā)性血管痙攣：尼莫地平（Nimodipine）、西比靈（5）腦脊液置換療法：腰穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml,每周2次,2．手術(shù)治療,去除病因、及時(shí)、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法。