脊柱結(jié)核的診斷與治療

1、脊柱結(jié)核的診斷與治療,臨床病例1 男性，50歲，腰痛伴雙下肢疼痛麻木3個(gè)月，伴有午后發(fā)熱，一般為37.5～38.2攝氏度，夜間易出汗，無(wú)消瘦及夜間痛，無(wú)胸痛咳嗽，曾診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)理療、按摩等治療無(wú)效。體格檢查：腰部正中壓痛，腰3叩痛，前屈后伸均受限，局部無(wú)紅腫，未觸及包塊，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)減退，伸膝肌力3 ～4級(jí)，反射無(wú)異常。 考慮可能的診斷是？,圖1.患者腰椎X線(xiàn),

2、一、脊柱結(jié)核的流行病學(xué)特點(diǎn) 脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，病原菌主要是牛型分枝桿菌。 多數(shù)經(jīng)血液途徑傳播，少數(shù)為消化道結(jié)核。 脊柱結(jié)核發(fā)病率占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約為50％。 以往多見(jiàn)于兒童，近年來(lái)青壯年發(fā)病居多。,,,,,一、脊柱結(jié)核的流行病學(xué)特點(diǎn) 兒童脊柱結(jié)核流行特點(diǎn)兒童脊柱內(nèi)的纖維環(huán)和終板軟骨存有相對(duì)豐富的血管和淋巴管，和成人相比，結(jié)核分枝桿菌更容易在不同節(jié)段播散。兒童脊柱前方的椎前筋膜

3、和骨膜與椎體連接相對(duì)松弛，如形成寒性膿腫更易在椎體前方的潛在腔隙內(nèi)擴(kuò)散，累及的節(jié)段數(shù)更多。兒童 處在生長(zhǎng)發(fā)育期，脊柱受累多以前中柱為主，且椎體前后發(fā)育不均衡，和成人相比更容易發(fā)生后凸畸形。39%兒童脊柱結(jié)核發(fā)展為進(jìn)展性后凸畸形，3%患兒的后凸畸形角度> 60°。,,一、脊柱結(jié)核的流行病學(xué)特點(diǎn) 好發(fā)部位 腰椎結(jié)核最為多見(jiàn)，其次是胸椎、頸椎。 絕大數(shù)發(fā)生于椎體，附件結(jié)核少見(jiàn)，僅有

4、1％ ～2 ％。 發(fā)病基礎(chǔ) 脊柱椎體以松質(zhì)骨為主，椎體滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈。 脊柱負(fù)重大，肌肉附著少，易受勞損有關(guān)。,,,二、脊柱結(jié)核基本病理改變 增殖（Hyperplasia）性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成 滲出（Exudation）性病變：寒性膿腫 壞死（Necrosis）性病變：干酪樣壞死,,,,二、脊柱結(jié)核基本病理改變寒性膿腫 椎旁膿腫：膿液匯集在椎體前方、后方或

5、兩側(cè)，兩側(cè)和前方比較多見(jiàn)。膿液將骨膜掀起，可沿著韌帶間隙向上或向下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體邊緣都出現(xiàn)骨侵蝕。還可向后進(jìn)入椎管，壓迫脊髓和神經(jīng)根。 流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。,,,脊柱結(jié)核寒性膿腫流注途徑,二、脊柱結(jié)核基本病理改變,,,二、脊柱結(jié)核基本病理改變 脊柱結(jié)核按原發(fā)部位可分為： 邊緣型：常見(jiàn)于成人，病變位于椎體的上下緣，椎間盤(pán)破壞是其特征。

6、 中心型：多見(jiàn)于10歲以下的兒童，病變起于椎體的中心部，一般只侵犯一個(gè)椎體。 骨膜下型：多發(fā)生在椎體前緣，表現(xiàn)為多個(gè)椎體前緣出現(xiàn)散在的、表淺的破壞病灶。 附件型：指病變發(fā)生于棘突、橫突、椎板或上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，多為溶骨性破壞。,,,,,三、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn) 全身癥狀 發(fā)病多緩慢，早期無(wú)明顯癥狀，活動(dòng)期可出現(xiàn)低燒、盜汗、乏力、貧血、食欲下降、體重減輕，小兒性情急躁，夜啼。 混合感染，則全

7、身中毒反應(yīng)嚴(yán)重。 可并發(fā)截癱,,三、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn) 并發(fā)截癱 早期截癱原因： 結(jié)核性物質(zhì)、死骨、椎間盤(pán)、病理骨折畸形及失穩(wěn)定壓迫脊髓，及脊髓的血管病變。 晚期截癱原因： 病變組織纖維化、纖維組織增生環(huán)形壓迫，后凸畸形壓迫，脊髓局部的磨損和牽張，脊髓血管病變等。,,三、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn) 并發(fā)截癱 胸椎及頸椎：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

8、性損害 胸腰段：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害 腰椎：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害 急性癱瘓：病變活動(dòng)期，較重 遲發(fā)癱瘓：后凸畸形，逐漸緩慢發(fā)生,,三、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn) 局部癥狀 局部疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，痛點(diǎn)多固定于脊柱病變階段的棘突或棘突旁，有時(shí)存在放射痛。 角狀后凸畸形 姿勢(shì)異常和功能異常,,三、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn) 體征

9、 病變部位的局部壓痛、叩擊痛 局部角狀后凸畸形：腰椎結(jié)核后凸畸形并不明顯。 腰椎活動(dòng)受限：被動(dòng)體位、拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。 冷膿腫：腰三角、髂窩或腹股溝可看到或摸到膿腫。 神經(jīng)損害時(shí)：感覺(jué)減退平面，肌力下降，生理反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性,,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn) 脊柱X表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。 中心型骨質(zhì)破壞集中在椎體中央，椎體壓縮成楔形，前窄

10、后寬。邊緣型骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，進(jìn)行性的椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體。 脊柱側(cè)彎、后凸 腰大肌膿腫影,,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),腰大肌膿腫影,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱側(cè)凸畸形,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn) 脊柱X表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。 中心型骨質(zhì)破壞集中在椎體中央，椎體壓縮成楔形，前窄后寬。邊緣型骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣

11、或下緣，進(jìn)行性的椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體。 脊柱側(cè)彎、后凸 腰大肌膿腫影,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn) 脊柱CT表現(xiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)椎體呈圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，邊緣毛糙不整齊。 病變的精確位置 椎旁膿腫 病變?cè)谧倒軆?nèi)外 比較早期發(fā)現(xiàn)病變和范圍 制定手術(shù)方案,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)：椎體破壞，角狀后凸畸形,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱結(jié)核C

12、T表現(xiàn)：腰大肌膿腫,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)：腰大肌膿腫,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn) 脊柱MR表現(xiàn)：MRI檢查中，椎體骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為T(mén)1WI呈中、低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)椎旁膿腫。椎旁膿腫表現(xiàn)為T(mén)1WI低中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，彌散呈不均高信號(hào)。干酪樣組織及肉芽組織異質(zhì)化的T1，T2像均 為高信號(hào)。脊髓水腫，脊髓萎萎縮及脊髓空洞形成。 作用及意義：早期診斷

13、 病變與脊髓的關(guān)系 脊髓受壓的情況,四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱MR表現(xiàn),四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱MR表現(xiàn),四、脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱MR表現(xiàn),五、脊柱結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉（ESR）:判定結(jié)核靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)重要指標(biāo)。 C反應(yīng)蛋白（CRP）：用于判斷結(jié)核是否處于活動(dòng)期以及評(píng)估臨床治療的療效。 結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD、抗結(jié)核抗體檢查、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)具有重要的

14、輔助診斷價(jià)值。,,,,六、脊柱結(jié)核診斷 根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，典型病例診斷不難，診斷困難病例可通過(guò)活檢以及術(shù)中病理檢查結(jié)果明確。,六、脊柱結(jié)核鑒別診斷化膿性脊柱炎：起病急，臨床癥狀重，椎體骨質(zhì)破壞的同時(shí)可見(jiàn)增生、硬化及死骨形成，椎旁膿腫少見(jiàn)，椎間隙不窄。轉(zhuǎn)移瘤：常見(jiàn)于老年人，多有原發(fā)腫瘤病史，椎體破壞多見(jiàn)于中后部呈跳躍性，除椎體破壞，附件多同時(shí)受累，少數(shù)轉(zhuǎn)移呈成骨性。轉(zhuǎn)移瘤有明顯椎問(wèn)盤(pán)回避現(xiàn)象，椎

15、間盤(pán)呈嵌入征象，罕有破壞多保持正常形態(tài)。脊索瘤：多發(fā)生于骶尾椎及斜坡，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，病變椎體膨脹，骨皮質(zhì)菲薄，侵及軟組織時(shí)，皮質(zhì)斷裂并見(jiàn)軟組織腫塊，臨床多有神經(jīng)癥狀。,六、脊柱結(jié)核鑒別診斷椎問(wèn)盤(pán)炎：患者疼痛劇烈，腰背部功能障礙，椎體相對(duì)緣可見(jiàn)水腫改變。椎間盤(pán)在MRI呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制序列呈明顯高信號(hào)，椎體邊緣模糊，脂肪抑制序列呈混濁高信號(hào)。椎體終板軟骨炎：多屬于退行性改變所致的無(wú)菌性炎癥，病人癥狀輕，椎體邊緣可見(jiàn)

16、致密硬化，相鄰椎體面可見(jiàn)斑片狀水腫及脂肪化改變，形態(tài)不規(guī)整，但椎體破壞及椎間隙變窄不明顯，椎旁無(wú)軟組織塊影。,六、脊柱結(jié)核的治療 非手術(shù)治療的方法 手術(shù)治療的指征、術(shù)前準(zhǔn)備、目的及原則 手術(shù)方案 成人脊柱結(jié)核與兒童脊柱結(jié)核手術(shù)治療的異同,,,,,六、脊柱結(jié)核的治療 非手術(shù)治療方法（1）支持治療：注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高糖及高蛋白飲食。（2）局部制動(dòng)：嚴(yán)格臥床休息，可佩帶軀干支具限制脊柱活動(dòng)，減輕

17、疼痛，預(yù)防畸形加重以利于病灶修復(fù)。（3）抗結(jié)核藥物治療：有效的抗結(jié)核藥物是治愈給予脊柱結(jié)核的根據(jù)措施。 使用原則：早期，規(guī)律，聯(lián)合，適量、全程,,六、脊柱結(jié)核的治療 抗結(jié)核藥物治療：一線(xiàn)抗結(jié)核藥物為：異煙肼、利福平，比嗪酰胺、乙胺丁醇。注意事項(xiàng)：用藥期間定期復(fù)查肝腎功能，同時(shí)服用保肝藥物，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。 療程不得少于12個(gè)月， 必要時(shí)可延長(zhǎng)至18至24個(gè)月。目前國(guó)內(nèi)兒童脊柱結(jié)核藥物治

18、療方案并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常參照骨與關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案。,,六、脊柱結(jié)核的治療 保守治療愈合標(biāo)準(zhǔn) 判斷結(jié)核是否愈合應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者癥狀臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)表現(xiàn)以及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)進(jìn)行綜合判斷全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合連續(xù)3次ESR正常影像學(xué)提示膿腫消失、無(wú)死骨，病變邊緣輪廓清晰活動(dòng)一年(或工作半年后)仍然保持上述四項(xiàng)指標(biāo)的為治愈,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)指征經(jīng)保守治療效果不佳，

19、病變?nèi)杂羞M(jìn)展病灶內(nèi)有較大的死骨及冷膿腫竇道經(jīng)久不愈骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，脊柱不穩(wěn)定出現(xiàn)脊髓和馬尾神經(jīng)損害癥狀嚴(yán)重后凸畸形,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)禁忌癥體質(zhì)虛弱不能耐受手術(shù)其他臟器活動(dòng)性結(jié)核或有嚴(yán)重疾病全身中度癥狀嚴(yán)重，抗結(jié)核治療效果差,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)原則術(shù)前3至4周規(guī)范化抗結(jié)核治療，控制混合性感染術(shù)中徹底清除病灶，解除神經(jīng)及脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性術(shù)后繼續(xù)完成規(guī)范化抗結(jié)核治療,,手術(shù)目的徹底清

20、除病灶解除神經(jīng)及脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性矯正脊柱畸形,,六、脊柱結(jié)核的治療 術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核治療至少2周以上，全身情況好轉(zhuǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)ESR逐漸下降Hb>10g混合感染，引流控制感染后再清除病灶,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 病灶清除 脊柱穩(wěn)定性重建 因脊柱結(jié)核病灶多累及脊柱的前中柱，前路 病灶清除減壓植骨是外科治療的經(jīng)典術(shù)式。20世紀(jì)6

21、0年代，Hodgson等首次使用該術(shù)式治療脊柱結(jié)核，患者病情明顯改善，成為當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)方法。術(shù)野顯露充分更易清除位于椎體及椎間隙的病灶前方支撐植骨對(duì)矯正和預(yù)防后凸畸形更可靠植骨融合率更高,,,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 脊柱結(jié)核合并后凸畸形,,若結(jié)核病灶已治愈，則多采用：后路截骨后凸畸形矯正內(nèi)固定手術(shù)活動(dòng)性結(jié)核：前路病灶清除撐開(kāi)矯正后凸畸形,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,六、脊柱結(jié)核的

22、治療 手術(shù)治療,,女，57歲，Cobb角15°,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,女，57歲，術(shù)后Cobb角 -2°,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 1、經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)2、經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)3、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合固定術(shù)4、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)5 、上胸段

23、結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開(kāi)入路病灶清 除、植骨融合內(nèi)固定術(shù),,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 1、經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)于全身狀態(tài)或肺功能差，不易開(kāi)胸手術(shù)者，病變位于T4~T12優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)需放置胸腔閉式引流，無(wú)開(kāi)胸常見(jiàn)的并發(fā)癥。缺點(diǎn):術(shù)中胸膜易撕裂，顯露不充分，操作受限制，脊髓減壓不徹底。,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 2、經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù) 主要用于活動(dòng)性

24、或穩(wěn)定性結(jié)核合并輕中度脊柱畸形、全身狀態(tài)較好患者。T1～T4結(jié)核采用切除第3肋的肩胛骨牽開(kāi)入路，T5～T12結(jié)核采用標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)胸入路。該術(shù)式可以在同一口內(nèi)完成手術(shù)，直視下病灶清除徹底，椎管減充分，縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，同時(shí)能夠達(dá)到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的。對(duì)嚴(yán)重畸形患者效果較差，故該術(shù)式一般不單獨(dú)用于重度僵硬性角后凸畸形的治療。,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 3、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合固定術(shù) 該

25、術(shù)式適應(yīng)于T1-12結(jié)核，病灶主要位于椎體側(cè)后方，或老齡、體質(zhì)差患者。 其優(yōu)點(diǎn)是：(1)一期后路完成病灶清除和植骨、內(nèi)固定，不需要開(kāi)胸，創(chuàng)傷小(2)椎弓根螺釘后路三維內(nèi)固定并椎間植骨可有效地重建脊柱的穩(wěn)定性(3)聯(lián)合病椎內(nèi)固定可減少因正常節(jié)段固定過(guò)多而鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 3、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合固定術(shù)缺點(diǎn)是：不如經(jīng)胸病灶清除術(shù)顯露清楚，易損傷脊髓、胸 膜，直視

26、下的病灶清除和支撐植骨都較差，除非切除 兩個(gè)以上的肋橫突關(guān)節(jié)。,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 4、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)該術(shù)式適應(yīng)于以下情況：(1)病灶破壞嚴(yán)重或超過(guò)3個(gè)節(jié)段，不適宜安裝前路內(nèi)固定者；(2)重度后凸畸形需矯正者；(3)前路手術(shù)失敗，再次安裝前路內(nèi)固定困難者。,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 4、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)

27、其優(yōu)點(diǎn)是：(1)可通過(guò)病椎置釘減少融合范圍，采用椎弓根釘一棒系統(tǒng)內(nèi)固定可以達(dá)到椎體釘難以達(dá)到的矯形和固定效果 (2)對(duì)于多節(jié)段椎體結(jié)核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，穩(wěn)定性強(qiáng)于前路長(zhǎng)節(jié)段植骨固定，可避免內(nèi)固定物及植骨塊移位、斷裂、植 骨融合率低的缺點(diǎn),,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 5 、上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開(kāi)入路病灶清 除、植骨融合內(nèi)固定術(shù) 適應(yīng)于T1~T4結(jié)核，顯露較切除第3肋的肩胛骨牽開(kāi)入路清晰

28、，且無(wú)術(shù)后肩胛骨活動(dòng)受限等并發(fā)癥，其中胸骨柄劈開(kāi)入路較全胸骨劈開(kāi)入路創(chuàng)傷小。,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,男,54歲，T4-5結(jié)核并膿腫形成,行左側(cè)經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下病灶清理、融合聯(lián)合后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù),六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,男，22歲，T7~L1脊柱結(jié)核并椎旁膿腫。,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,男，22歲，T7~

29、L1脊柱結(jié)核并椎旁膿腫。,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 -----骶椎結(jié)核 腰骶椎結(jié)核約占脊柱結(jié)核2%~3%，嚴(yán)重病變可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙、腰骶椎畸形。腰骶段前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在，特別是髂血管和骶叢神經(jīng)，手術(shù)治療有一定難度L5S1是活動(dòng)度較大的腰椎前凸與無(wú)活動(dòng)骶椎后凸的轉(zhuǎn)折部位，軀干重量集中，對(duì)穩(wěn)定性要求較高。腰骶椎結(jié)核的治療目標(biāo)是恢復(fù)椎體高度，椎間植骨融合對(duì)抗局部剪切應(yīng)力和軸向應(yīng)力，維護(hù)和早期重建脊柱穩(wěn)定性尤為重要

30、。,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療,,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：為視野清楚，前路病灶清除徹底椎弓根螺釘三柱固定，矯形力強(qiáng)大利于穩(wěn)定融合后路內(nèi)固定重建腰骶椎穩(wěn)定性較安全,,缺點(diǎn)：二個(gè)切口，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出血量較其他術(shù)式明顯增多需變換體位，可導(dǎo)致植骨塊移位或植入困難破壞附件、韌帶等結(jié)構(gòu)，影響局部穩(wěn)定性,六、脊柱結(jié)核的治療

31、 手術(shù)治療 一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定,,男，25歲，L5S1結(jié)核,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療 一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定,,男，25歲，L5S1結(jié)核,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)：后路技術(shù)脊柱外科醫(yī)生較熟悉，容易掌握，穩(wěn)定 性重建可靠,,缺點(diǎn)：視野狹窄，骶前膿腫、腰大肌 膿腫清除可能不徹底植骨接觸面積不如前

32、路手術(shù)后柱醫(yī)源性破壞，影響穩(wěn)定理論上有結(jié)核病變 播散至后方正常組織的風(fēng)險(xiǎn),六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù),,女，32歲，L5S1結(jié)核,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù),,六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)：可在同一切口內(nèi)完成，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短、出血少。前路手術(shù)直接顯露病變部位，容易徹底清除病灶或致壓物，最大可能減少了

33、結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，療效更加穩(wěn)定可控。,,缺點(diǎn)：術(shù)中血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù),,男，35歲,L5S1結(jié)核術(shù)前CT血管造影示髂血管分叉較高，適合行前路內(nèi)固定術(shù),六、脊柱結(jié)核的治療 手術(shù)治療一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù),,T2加權(quán)像示L5、S1椎體骨質(zhì)破壞，骶前寒性膿腫形成，一期前路病灶清除植骨、解剖型腰骶椎前路多向鎖定釘板（ARCH）固定術(shù),六、脊柱結(jié)核的治療

34、 手術(shù)治療單純病灶清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于以膿腫為主，少量死骨，腰骶椎骨橋形成的病例，仍簡(jiǎn)單實(shí)用可以減輕結(jié)核中毒癥狀、降低細(xì)菌負(fù)擔(dān)，促進(jìn)恢復(fù)術(shù)中注意保護(hù)骨橋，維持局部穩(wěn)定，腰骶角通常不會(huì)有明顯變化。,,缺點(diǎn)：前路病灶清除植骨術(shù)承受的壓縮力矩增大，植骨塊易發(fā)生塌陷和吸收，穩(wěn)定性差術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，植骨塊可因腰骶部過(guò)伸或扭轉(zhuǎn)而移位，因此通常需要使用內(nèi)固定增強(qiáng)節(jié)段穩(wěn)定性。,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療兒童的椎體骨骺仍處

35、在發(fā)育期，尚 未完全愈合，前路手術(shù)在切除病灶的同時(shí)，椎體骨骺也會(huì)遭受一定程度的破壞，導(dǎo)致脊柱前后生長(zhǎng)速度不一致，不能很好地阻止后凸畸形的發(fā)展。因此大多采取前路病灶清除 后路內(nèi)固定。,,,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,一期后路植骨融合內(nèi)固定，二期前路病灶清除椎間植骨,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,男．10歲。腰痛7個(gè)月，Cobb角45°。,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,男

36、．10歲。腰痛7個(gè)月，Cobb角45°。,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,一期后路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,一期后路截骨矯形內(nèi)固定,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,女，12歲，結(jié)核性后凸畸形。胸椎后凸104.8°，側(cè)凸15°,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,六、脊柱結(jié)核的治療 兒童脊柱結(jié)核治療,,矢狀位后凸殘留28.