腸內(nèi)外營養(yǎng)的支持及護理

1、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施.,外科營養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營養(yǎng)制品及選擇,要素膳非要素膳組件膳特殊膳,外科營養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營養(yǎng)制品及選擇,要素膳：是單氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。 特點是營養(yǎng)全面、成分明確不含乳糖，無需消化即可直接或接近直接吸收利用。 適用于消化

2、吸收功能較弱的患者。,腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品,,瑞素,瑞代,瑞能,瑞高,瑞先,主 要 產(chǎn) 品,華瑞制藥200510,外科營養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營養(yǎng)制品及選擇,非要素膳：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，可分為勻漿膳和整蛋白為氮源的非要素膳。 特點是滲透壓接近等滲，口感較好 適用于胃腸功能較好的患者。勻漿膳是采用天然食物經(jīng)攪碎后制成，其成分需經(jīng)腸道消化后才能吸收利用。整蛋白為氮源的非要素膳分為牛奶配方、不含乳糖配方和含膳食纖維配方，后兩種在E

3、N制劑中所占比例較大。,外科營養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營養(yǎng)制品及選擇,組件膳食也稱不完全膳食，僅以某種或某類營養(yǎng)為主，它可對完全膳食進行補充或強化，以彌補完全膳食在適應(yīng)個體差異方面的不足。組件膳主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。,外科營養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營養(yǎng)制品及選擇,特殊膳食是指專為某種特殊疾病或特殊人群所配制的飲食，如嬰兒用膳食肝、腎功能衰竭患者用的膳食以及用于某種酶缺乏而引起的遺傳性疾病患者的膳食。膳

4、食的選擇主要取決于胃腸道的功能，對于胃腸道功能正常者，應(yīng)采用整蛋白為氮源的制劑，不但價格便宜，且大分子物質(zhì)刺激腸黏膜生長的作用大于小分子，可以避免腸黏膜萎縮。腸功能低下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌的作用較弱。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注,1、輸入途徑：（1）口服：口服的EN不一定用等滲，可根據(jù)患者的喜好 選擇冷飲、熱飲或加調(diào)味品。（2）管飼：①鼻胃管和螺旋型鼻腸營養(yǎng)管； ②鼻十

5、二指腸或鼻空腸營養(yǎng)管； ③胃造口營養(yǎng)管； ④空腸造口營養(yǎng)管。 臨床應(yīng)用最多的是鼻腸營養(yǎng)管和空腸營養(yǎng)管，置于小腸空腸,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注,2、輸注方式（1）一次性投給（2）間歇性重力滴注（3）連續(xù)滴注（4）為保證營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，可將患者丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的患者。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方注,一次性投給 將營養(yǎng)物質(zhì)用注射器緩慢地注入胃內(nèi)

6、，每日4～6次，每次100～300ml。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患者。,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方注,間歇性重力滴注 將配制好的營養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸道內(nèi)。 每日4～6次，每次250～500ml，速率 450ml/h。,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方注,連續(xù)滴注 通過

7、重力或營養(yǎng)輸入泵連續(xù)12～24h輸注，從60ml/h增至100-150ml/h。目前多采用此法，尤其適用于危重、手術(shù)及空腸造口的患者。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,一、預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管取合適體位及時估計胃內(nèi)殘留量加強觀察(鼓勵咳嗽或經(jīng)鼻導(dǎo)管清除誤吸物）,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,二、避免黏膜和皮膚的損傷每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤滑作用對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,三、維持患者正常的排便形態(tài)

8、 約5%～30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者可發(fā)生腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,四、觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥吸入性肺炎（多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者）急性腹膜炎腸道感染五、避免喂養(yǎng)管阻塞,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,六、嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)測水、電解質(zhì)狀況①準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿液及胃腸道丟失量。嚴(yán)密監(jiān)測水電解質(zhì)變化，及時發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂。②觀察糖代謝狀況，測尿糖2～3次/日，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。七、心理護理,導(dǎo)致腹瀉的相關(guān)原因,腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型

9、營養(yǎng)液的滲透壓營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低伴同用藥營養(yǎng)液污染低蛋白血癥,www.themegallery.com,LOGO,注意營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和容量,濃度 低 高容量 少 多速度 慢 快,,,,用藥護理,某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入,如何避免營養(yǎng)液污染？,營養(yǎng)液

10、應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調(diào)配容器的清潔、無菌；自制的營養(yǎng)液在室溫下放置時間應(yīng)小于6～8h，當(dāng)營養(yǎng)液內(nèi)含有牛奶或其他易腐敗成分時，放置時間應(yīng)更短；每天更換輸入管。,防止低蛋白血癥,因血漿膠體滲透壓降低，組織黏膜水腫影響營養(yǎng)物質(zhì)通過腸黏膜上皮細(xì)胞；同時，大量滲液因滲透壓差進入腹腔而引起感染。對嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。,引起吸入性肺炎的原因及預(yù)防措施,原因：胃排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)致營養(yǎng)液反流、咳

11、嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻制劑。措施：①保持喂養(yǎng)管所在位置 ②預(yù)防誤吸,怎樣避免腸道感染,避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)；在配制過程中，嚴(yán)格無菌操作；配制的營養(yǎng)液暫不用時，應(yīng)放于冰箱內(nèi)保存，以免變質(zhì)。,喂養(yǎng)管阻塞的原因及預(yù)防措施,原因：①營養(yǎng)液未調(diào)勻； ②藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管； ③添加藥液與營養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊； ④營養(yǎng)液較粘稠，

12、流速較慢，粘附于管壁； ⑤管徑過細(xì)。措施：定時沖管是關(guān)鍵,堵管的處理,4-6h溫開水沖管（沖、吸、擠、捏交替） 沖管必須是脈沖式 建議：鼻腸管的使用時間最好為42天（6周）,27,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。 胃內(nèi)潴留液體超過150ml，應(yīng)停止輸注。,外科營養(yǎng)-胃腸外營養(yǎng)

13、 （PN）,通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì).當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN),外科營養(yǎng)-腸外營養(yǎng)液的輸注途徑,經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）,外科營養(yǎng)-PN的輸注方法,持續(xù)輸注法：是指將一天的營養(yǎng)液在24內(nèi)均勻輸入。適用于開始接受TPN的患者以及全天輸液量大于3500ml的患者。循環(huán)輸注法：是指營養(yǎng)液在一天中的某段

14、時間內(nèi)（12～18h）輸注。適用于已穩(wěn)定接受TPN以及需長期行TPN的患者，尤其是家庭應(yīng)用TPN的患者。優(yōu)點：增加患者活動范圍，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。,靜脈營養(yǎng)液的配制,多瓶配制法TNA配制法,全營養(yǎng)混合液（TNA）,概念：將患者全日所需靜脈輸入的液體混合灌入袋中給予輸注，稱為全營養(yǎng)混合液（TNA）。優(yōu)點：①所有藥液同時輸入，可以不需要更換輸液瓶及插排氣管，使用方便； ②輸液袋壁薄質(zhì)軟，受大氣擠壓即

15、可將液體排空，不需進氣針，減少污染； ③減輕護理工作量。,AIO安全：混合順序,微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸磷酸鹽加入葡萄糖上述二種溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂乳將該混合物加入三腔袋中排氣，輕搖整個過程中注意無菌操作其它藥物不能加入TPN中,,,全營養(yǎng)混合液（TNA）,注意事項①配制后溶液，應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)，要求在24～48h內(nèi)輸入；②如室溫超過25°，脂肪乳劑應(yīng)

16、從另一靜脈通道輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)；③配制中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；④TNA的葡萄糖最終濃度應(yīng)＜25%，鈉、鉀離子總量應(yīng)＜150mmol/L；⑤TNA液的PH值應(yīng)＞5.0。,www.themegallery.com,LOGO,新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品,,,并發(fā)癥及防治,與導(dǎo)管有關(guān)的常見并發(fā)癥①膿毒血癥；②氣栓；③靜脈炎，靜脈栓塞。代謝并發(fā)癥 主要有糖代謝紊亂、必須脂肪酸缺

17、乏、肝功能障礙、非結(jié)石性瘀膽性膽囊炎、電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏以及代謝性酸中毒等。,護理,心理護理輸液護理中心靜脈導(dǎo)管的護理定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo),定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo),①監(jiān)測血清磷、鎂、鉀等；②糖尿病患者，液體的輸入速度應(yīng)減慢，嚴(yán)密監(jiān)測血糖；③定期測骨密度。,外科營養(yǎng)支持的原則,PN與EN之間優(yōu)先選用EN。 PPN（經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)支持）與 CPN （經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持）之間優(yōu)先選用 PPN。 EN

18、不能滿足營養(yǎng)需要時可用PN補充。 營養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。 需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。,Thank You !,,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方注,一次性投給 將營養(yǎng)物質(zhì)用注射器緩慢地注入胃內(nèi)，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患者。,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方注,間歇性重力滴注

19、 將配制好的營養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸道內(nèi)。 每日4～6次，每次250～500ml，速率 450ml/h。,經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）,適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)時間長（＞2周），置管途徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等。優(yōu)點：易于活動和護理。缺點：導(dǎo)致氣胸、感染。,經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）,適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)時間短（＜2周），部分營養(yǎng)支持或中心靜脈置管和護理有困難時。優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置

20、管相關(guān)并發(fā)癥。缺點：輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜長期使用。,www.themegallery.com,與導(dǎo)管有關(guān)的常見并發(fā)癥,膿毒血癥 細(xì)菌可在置管操作過程中，沿靜脈導(dǎo)管與組織間的竇道或隨著被污染的營養(yǎng)液進入血液而發(fā)生感染、膿毒血癥。①嚴(yán)格無菌操作；②當(dāng)觀察有不能以其它原因解釋的發(fā)熱時，要及時拔管并做血及導(dǎo)管端培養(yǎng)，并留剩余液體送培養(yǎng)；③適當(dāng)給予抗生素，對癥處理。,,與導(dǎo)管有關(guān)的常見并發(fā)癥,氣栓