肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛腸科徐

1、1,概 述,肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率約占肛腸疾病的1.67% 對(duì)人類(lèi)健康危害較大，特別是高位復(fù)雜性肛瘺危害更大。治療困難。被國(guó)際公認(rèn)為三大難治性肛門(mén)病之一。如何解決好既使肛瘺得以根治，又能保護(hù)好肛門(mén)的功能這一矛盾，仍是一個(gè)棘手的問(wèn)題。,2,肛瘺的病因病機(jī)（一）,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)臟腑虛弱，肺脾腎三陰虧損。濕熱下注積聚大腸，經(jīng)脈郁阻，氣血壅塞。損傷感受邪毒等致肉腐成膿，膿潰余毒不盡而成肛瘺。,3,肛瘺的病因病機(jī)（二

2、）,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)傳統(tǒng)認(rèn)為，肛管直腸周?chē)撃[自然破潰或經(jīng)手術(shù)切開(kāi)排膿后，膿腔縮窄腔壁肉芽增生形成管道，破潰之處或切口處形成外口、內(nèi)口作為感染源繼續(xù)感染腔道不愈而成肛瘺。如今國(guó)際上公認(rèn)的也比較切實(shí)的被臨床廣泛采用的學(xué)說(shuō)有肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)、中央間隙感染學(xué)說(shuō)、免疫說(shuō)、性激素說(shuō)和胚胎學(xué)等。,4,,肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)問(wèn)世后，眾多學(xué)者都一致認(rèn)為肛腺感染是肛瘺形成的主要原因（90%是隱窩腺源性）。他們還強(qiáng)調(diào)徹底清除感染的肛隱窩、肛腺導(dǎo)管，肛腺是肛瘺根

3、治術(shù)成功的關(guān)鍵。說(shuō)明了準(zhǔn)確徹底地處理作為內(nèi)口的感染肛隱窩和其它病灶組織十分重要。,5,肛瘺的常用治療方法（一）,保守療法內(nèi)治法：應(yīng)用內(nèi)服藥物進(jìn)行全身治療達(dá)到消炎、止痛緩解癥狀和改善全身狀況的目的。外治法：通過(guò)對(duì)患部的藥物薰洗，或插藥退管生肌法進(jìn)行治療，以達(dá)緩解癥狀或解除病證.。,6,肛瘺的常用治療方法（二）,手術(shù)療法肛瘺掛線(xiàn)術(shù):借助藥線(xiàn)的腐蝕或膠線(xiàn)的絞窄壞死將瘺管割開(kāi)。用于高位肛瘺或膿腫的一次根治術(shù)中。傳統(tǒng)手術(shù):存在由于徹底清除

4、病灶使引流通暢，勢(shì)必?fù)p傷肛門(mén)括約肌而致肛門(mén)功能受損，以及若保留肛門(mén)括約肌病灶又清理不徹底，肛瘺易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。,7,,關(guān)于如何使肛瘺根治又能保護(hù)好肛門(mén)的功能，不少學(xué)者作了大量的研究和實(shí)驗(yàn)工作，改進(jìn)創(chuàng)制了不少的術(shù)式，使療效得以逐漸提高，這些術(shù)式歸納起來(lái)可分兩大類(lèi)，即切斷括約肌和保留括約肌的手術(shù)方法。,8,,切斷括約肌的手術(shù)方法以傳統(tǒng)的經(jīng)典肛瘺切開(kāi)術(shù)為代表，是由內(nèi)口到外口將瘺管切開(kāi)充分引流再讓其傷口逐漸愈合。該法為臨床常用的基本術(shù)式。由于其僅

5、適于低單肛瘺，在治療高位肛瘺時(shí)常引起肛門(mén)不同程度的失禁，故在此基礎(chǔ)上又演變出了切開(kāi)縫合術(shù)、掛線(xiàn)切開(kāi)引流術(shù)、掛線(xiàn)多切口引流術(shù)等用于治療高位肛瘺。但由于括約肌的被切斷和病變組織清理不徹底或引流不暢易于感染等原因仍存有肛門(mén)功能損害和肛瘺復(fù)發(fā)的弊病。,9,,保留括約肌的手術(shù)方法的核心是切除原發(fā)病灶及瘺道而不切斷肛門(mén)括約肌。這類(lèi)術(shù)式由于保留了肛門(mén)括約肌，故而肛門(mén)的功能得到了良好的保護(hù)，而且損傷小，療程短，但各自仍有不足，若內(nèi)口封閉不當(dāng)仍然存在病灶

6、清理不徹底等復(fù)發(fā)的可能。,10,影響肛門(mén)功能的因素,在肛管的自制功能中內(nèi)括約肌和肛墊是不容忽視的主要因素。 影響肛門(mén)的括約功能主要是因?yàn)閮?nèi)外括約肌或恥骨直腸肌被切斷和過(guò)多地?fù)p害肛周組織所致。 在對(duì)肛門(mén)的排泄功能影響方面出現(xiàn)較少，但其發(fā)生多因術(shù)式選擇不當(dāng)，肌周組織損傷過(guò)多或肛尾韌帶被切斷等因造成肛門(mén)畸形或移位加之因多次手術(shù)瘢痕過(guò)多所致排便障礙。,11,肛瘺不愈與復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因 （一）,肛瘺不愈的常見(jiàn)原因傳統(tǒng)認(rèn)為肛瘺不愈是因?yàn)閮?nèi)口的存

7、在使腸內(nèi)細(xì)菌和感染物不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入瘺道形成感染所致。近代研究認(rèn)為肛瘺的發(fā)生與不愈與其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)體免疫功能低下，性激素失衡以及胚胎組織異位等有關(guān)。 結(jié)核菌感染和瘺道組織癌變也是不愈的原因之一。,12,肛瘺不愈與復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因 （二）,肛瘺復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因內(nèi)口處理不徹底，是肛瘺不愈或復(fù)發(fā)的根本原因。瘺管傷口引流不暢，造成假愈合繼發(fā)感染?；颊唧w質(zhì)因素不佳。不良飲食習(xí)慣。盆骨解剖特殊和胚胎組織異位。,13,肛瘺根治的關(guān)鍵和處

8、理辦法 （一）,近代醫(yī)學(xué)：認(rèn)為肛瘺手術(shù)既要求根治疾病又要求保留肛門(mén)的正常功能，而根治的關(guān)鍵則是徹底去除病因完全切除內(nèi)口和原發(fā)病灶。 筆者認(rèn)為：準(zhǔn)確尋找和正確徹底地處理內(nèi)口是根治肛瘺的重要關(guān)鍵 。仔細(xì)正確判斷和尋找確定內(nèi)口所在。 對(duì)內(nèi)口周?chē)兩钭兇蟮母仉[窩一并切除或作放射切口引流，防止內(nèi)口遺漏。,14,,保持引流通暢防止假愈合是根治肛瘺的又一關(guān)鍵 。防止感染和作好相關(guān)治療，也是根治肛瘺的主要環(huán)節(jié)。 作好深入細(xì)微的思想工作，取得

9、患者的良好配合和讓其養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，對(duì)肛瘺的根治也很重要。,15,保護(hù)肛門(mén)的功能的方法和措施,尋求最佳術(shù)式因病而異選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，是保護(hù)肛門(mén)的功能的最好辦法 。肛瘺手術(shù)中應(yīng)以最低限度地減少肛門(mén)組織損傷，最大限度地保護(hù)好肛門(mén)功能為準(zhǔn)則，對(duì)患者進(jìn)行治療。,16,手術(shù)的操作時(shí)應(yīng)注意的要點(diǎn),外括約肌皮下部不要在前后側(cè)切斷，若瘺道行經(jīng)前后側(cè)皮下部應(yīng)予掛線(xiàn)。特別是女性，免致肛門(mén)閉鎖不全，外括約肌線(xiàn)淺部不要同時(shí)切斷兩處及以上，若要涉及

10、同時(shí)切斷兩處及以上時(shí)應(yīng)采用掛線(xiàn)術(shù)，。,17,,多內(nèi)口高位肛瘺采用掛線(xiàn)術(shù)時(shí)，可將主內(nèi)口主管處掛線(xiàn)一次性收緊，其它掛線(xiàn)可分次緊線(xiàn)，避免因同時(shí)緊線(xiàn)而致肛管直腸環(huán)處同時(shí)多處受損而增加對(duì)肛門(mén)括約功能的損傷。,18,,對(duì)外括約肌皮下部，淺部切斷時(shí)應(yīng)與肌纖維呈垂直角度；瘺管行經(jīng)肛管直腸環(huán)部若已纖維化最好采用掛線(xiàn)術(shù)，若在后正中要切斷時(shí)也應(yīng)是垂直角度。,19,,肛瘺病灶與管壁不必完全清除，應(yīng)盡量減少肛管及周?chē)M織損傷，不要大刀闊斧地切除全部瘺管而致肛門(mén)異

11、形。,20,,術(shù)中盡量避免切斷肛尾韌帶，除骶前腫瘤外其它肛瘺術(shù)中均可避免，以防止肛門(mén)移位給患者排便造成麻煩。由于肛周放射多切口的采用切斷肛尾韌帶的操作已成歷史。,21,結(jié)束語(yǔ),肛瘺的根治問(wèn)題已得到了較好地解決，而對(duì)肛門(mén)功能的保護(hù)也有很大的提高，要使肛瘺得以徹底根治，又能使肛門(mén)的功能得到很好的保護(hù)，必須認(rèn)真恰當(dāng)?shù)剡x擇好先進(jìn)的術(shù)式和治療方法，不斷地改進(jìn)術(shù)式，徹底解決好內(nèi)口，防止假愈合，盡量減少肛管的組織損傷，養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，增強(qiáng)體