科室工作手冊

1、呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科20182018年度質(zhì)量與安全管理年度質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作重點(diǎn)質(zhì)控工作重點(diǎn)月份月份科室自科室自查重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容11、病歷書寫原則及基本要求及門診病歷書寫要求；2、運(yùn)行病歷檢查；3、抗菌藥物合理應(yīng)用原則學(xué)習(xí)及抗菌藥物自查；4、臨床技術(shù)操作規(guī)范與臨床診療指南的落實(shí)與應(yīng)用；5、核心制度落實(shí)（信息安全管理制度落實(shí)）；21、入院記錄書寫要求及核心制度落實(shí)（首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)）；2、抗菌藥物的分級管理；3、核心制度落實(shí)（分級護(hù)理制

2、度落實(shí)）；4、患者十大安全目標(biāo)落實(shí)（確立查對制度，正確識別患者身份落實(shí)）；5、運(yùn)行病歷檢查31、病程錄書寫要求及患者診療計(jì)劃的管理；2、科室質(zhì)量與安全管理季度分析、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)；3、抗菌藥物及激素藥物自查；4、核心制度落實(shí)（值班和交接班制度落實(shí)）；5、患者十大安全目標(biāo)落實(shí)（特殊藥物的管理，提高用藥安全）；6、多學(xué)科綜合診療制度的落實(shí)與管理；41、病案歸檔率（重點(diǎn)）；2、運(yùn)行病歷檢查（三級醫(yī)師查房制）（重點(diǎn)）；3、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管

3、理：51、住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；2、應(yīng)急預(yù)案流程與演練；3、醫(yī)療安全（不良事件上報(bào)）管理及藥品不良反應(yīng)上報(bào)分析。4、患者或授權(quán)委托人的知情權(quán)利的落實(shí)（重點(diǎn)）：5、住院時間超過30天病人管理（重點(diǎn)）；61、處方、化驗(yàn)、特殊檢查報(bào)告書寫要求；（病歷排序、病案首頁信息填寫，病例復(fù)制黏貼現(xiàn)象）2、科室二級質(zhì)控小組開展活動情況專項(xiàng)檢查；3、合理用藥檢查。121、科室質(zhì)量與安全管理年度總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)；2、根據(jù)年度總結(jié)、分析，制定下年度工作計(jì)劃

4、；3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核培訓(xùn)年度落實(shí)情況檢查。4、科室消防器材、全員消防能力管理。5、合理用血專項(xiàng)檢查呼吸內(nèi)科室病案小組工作記錄呼吸內(nèi)科室病案小組工作記錄記錄時間記錄時間2018.06.27檢查檢查人員上月追上月追蹤評價(jià)1、上級醫(yī)師簽字不及時、病例排序混亂、病歷首頁缺項(xiàng)已整改。2、病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、上級醫(yī)師查房復(fù)制黏貼有改進(jìn)，但仍未整改徹底。本月本月檢查結(jié)查結(jié)果1、上級醫(yī)師查房內(nèi)涵不足，上級醫(yī)師水平不能充分體現(xiàn)。2、重要用藥、停藥

5、、化驗(yàn)分析記錄不全面。3、出院記錄不規(guī)范。存在存在問題問題原因分析原因分析1、上、上級醫(yī)師查師查房內(nèi)涵不足，體房內(nèi)涵不足，體現(xiàn)不出上不出上級醫(yī)師的水平。原因的水平。原因分析：分析：（1）部分下級醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、能力、水平均較低，只千篇一律的采用“同意目前診斷及治療”等套話來記錄上級醫(yī)師的意見。對上級醫(yī)師查房時所講解的內(nèi)容不能充分理解，也不能進(jìn)行適當(dāng)?shù)臍w納總結(jié)，無法將上級醫(yī)師的真正意圖和專業(yè)水平體現(xiàn)出來；（2）在實(shí)際工作中，部分上級醫(yī)師在查房時