2016年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準

1、檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準項目項目考核內(nèi)容考核內(nèi)容標準分標準分考核方法考核方法得分得分1.科室醫(yī)院感染管理小組職責明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄1.一人職責不明確扣1分；未按月開展工作扣0.5分次2.科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有反饋、督查2.院感小組每月未集中對科室的醫(yī)院感染管理工作進行分析、總結(jié)，扣1分次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問題的反饋、督查，扣0.

2、5分次3.科室院感小組每月組織本科院感知識培訓至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績3.無培訓記錄扣0.5分次；無考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點制定的醫(yī)院感染預防與控制制度4.3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施等4.4建立工作人員健康檔案4.一項不健全扣1分組織組織管理管理5.微生物室應對常見感染部位病原譜與耐藥性進行監(jiān)測，每

3、月對監(jiān)測結(jié)果總結(jié)、分析，及時向院感科和醫(yī)護人員公布10105.一次未做到扣2分6.洗手設(shè)施齊全（洗手液、干手物品、手消毒劑）6.一項不合格扣1分7.操作前后應當嚴格手衛(wèi)生，戴手套處理不同標本后應更換手套，有明顯污染時及時更換；戴一雙手套不允許處理多項標本，以免造成交叉感染7.現(xiàn)場檢查，一次不符合要求扣1分手衛(wèi)手衛(wèi)生8.考核六步洗手法15158.現(xiàn)場考核，一人次洗手不正確扣1分9.醫(yī)務人員掌握職業(yè)暴露處理流程及防護知識，能夠正確使用各類防

4、護用品9.現(xiàn)場考核醫(yī)務人員對職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程，一人次考核不合格扣1分；現(xiàn)場查看防護用品的使用時機，一次不符合要求扣1分職業(yè)職業(yè)防護防護10.工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接觸傳染病病人標本及其污染的物表或設(shè)備時，應戴手套，脫手套后洗手10.現(xiàn)場查看一人次不符合要求扣2分11.嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，遵循“標準預防”的原則，發(fā)生職業(yè)暴露后及時報告

5、、處理151511.現(xiàn)場考核醫(yī)務人員對“標準預防”的了解，一人次不合格扣1分；發(fā)生職業(yè)暴露未及時報告，處理各扣1分12.微量采血應一人一針一管一片12.一人次不符合要求扣1分13.靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾13.一人次不符合要求扣1分消毒消毒隔離隔離14.無過期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等202014.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準項目項目考核內(nèi)容考核內(nèi)容標準分標準分考核

6、方法考核方法扣分扣分1.科室醫(yī)院感染管理小組職責明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄1.一人職責不明確扣1分；未按月開展工作扣0.5分次2.科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有反饋、督查2.院感小組每月未集中對科室的醫(yī)院感染管理工作進行分析、總結(jié)，扣1分次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問題的反饋、督查，扣0.5分次3.科室院感小組每月組織本科院感知識培訓至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進行院

7、感知識考試一次，有試卷及成績3.無培訓記錄扣0.5分次；無考核1次扣1分組織組織管理管理4.建立完善的科室院感管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點制定的醫(yī)院感染預防與控制制度4.3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施等4.4建立工作人員健康檔案15154.一項不健全扣1分5.嚴格控制進入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，無關(guān)人員不得進入；手術(shù)室門在手術(shù)過程中應保持關(guān)閉狀態(tài)5.一次不符合要求扣2分6.按規(guī)定通道出入：手術(shù)人員出入通

8、道和手術(shù)病人出入通道6.發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定路線出入一人次扣2分人員人員管理管理7.進入手術(shù)室應換衣、帽、鞋、戴口罩；帽子將頭發(fā)完全覆蓋；出手術(shù)室穿外出衣及換鞋；手術(shù)衣污染時及時更換10107.一項不符合要求扣2分8.手術(shù)器械一用一滅菌；禁用化學滅菌劑8.一項不符合要求扣1分9.使用后無菌包五項指示膠帶粘貼于手術(shù)護理記錄單上9.未及時粘貼扣1分，未粘貼扣2分10.濕包、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為污染10.未視為污染繼續(xù)使用者扣2分11.

9、無過期物品：包括無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡11.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分12.無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求12.存放不符合要求扣2分13.有植入物者，將產(chǎn)品的合格證及條形碼粘貼在手術(shù)護理記錄單背面；滅菌合格記錄完整（包括生物監(jiān)測、5類化學指示卡等）13.一項未做到扣2分手術(shù)手術(shù)器械器械管理管理14.使用中的器械應用濕鹽水墊擦去附著的血跡和污物202014.一項不符合要求扣1分環(huán)境環(huán)境15.手術(shù)間日常清潔消毒：每日手術(shù)