新版放射工作人員個(gè)人健康檢查表

1、.編號：編號：類別：類別：上崗前（√）在崗期間（√）離崗時(shí)（／）應(yīng)急照射（／）事故照射（／）放射工作人員職業(yè)健康檢查表姓名：名：性別：別：工作單位：工作單位：工作單位：工作單位：體檢單位：體檢單位：建檔日期：建檔日期：中華人民共和國衛(wèi)生部印制.既往患病史（包括職業(yè)病史）既往患病史（包括職業(yè)病史）編號疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史：初潮（歲）末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡：婚姻史：結(jié)婚日期：年月日配偶接觸放射線情況：配偶職業(yè)及健康狀況：生

2、育史：孕次：，活產(chǎn)：次，早產(chǎn)：次，死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因：現(xiàn)有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情況：個(gè)人生活史（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）：不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙，支天，共年，戒煙年不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒，共年家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等）：經(jīng)期（天）周期