前列增生病歷模板

1、淮濱輔仁中醫(yī)院姓名：丁科室：中西科住院號(hào)：000000273500姓名：丁性別：男年齡：72歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：194508證件號(hào)碼：41工作單位：暫無職業(yè)：其他詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：丁關(guān)系：本人入院日期：20171016病歷完成日期：20171023病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴主訴：尿頻、尿急、尿痛一周余，加重2天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.50C

2、繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)45次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“復(fù)方氨酚烷胺片”每次1片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“結(jié)核

3、”傳染病史；無手術(shù)外傷史；無藥物過敏史；無輸血史，無獻(xiàn)血史；預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，無不良嗜好?；橛罚夯橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：家族史：父母已故，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T36.7℃P86次分R22次分BP14090mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜

4、無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界

5、無擴(kuò)大，心率86次分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱淮濱輔仁中醫(yī)院姓名：丁科室：中西科住院號(hào)：0000002735222017101616:30首次病程記錄患者丁，男，72歲，以“尿頻、尿急、尿痛一周余，加重2天”為主訴入院。一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.50C繼而出現(xiàn)

6、尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)45次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“復(fù)方氨酚烷胺片”每次1片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。查體：T36.7℃P86次分R22次分BP140

7、90mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬

8、及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率86次分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性前列腺增生。診斷依據(jù)：1

9、.主訴及現(xiàn)病史；2.尿頻、尿急、尿痛3.會(huì)陰部潮濕，脹痛不適；4.血常規(guī)：血常規(guī)：RBC:4.041012LWBC：11.4109LHb:119gLPLT：195109L；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.符合前列腺炎聲像圖改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查；治療上給予抗炎；中成藥清熱解毒，活血化瘀；中藥保留灌腸療法；前列腺特殊治療（日1次

10、）療法以及對(duì)癥支持治療。住院醫(yī)師：201710179:00今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)輕微，尿道刺痛明顯好轉(zhuǎn)，會(huì)陰部潮濕及腰酸好轉(zhuǎn)不明顯。查體：體溫正常，神志清，精神一般，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。生命體征平穩(wěn)，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療按原方案繼續(xù)執(zhí)行。主治醫(yī)師：201710198:40今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)明顯，尿道刺痛偶爾出現(xiàn)，會(huì)陰部潮濕及腰酸也有好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清