系統(tǒng)性斑狼瘡

1、SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國的患病率為30.13-70.14/10萬，全世界種族中，漢族SLE發(fā)病率位居第二。,概 述,確切病因未明，與多種因素有關(guān)。（一）遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高；易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎

2、炎的易感性等。（二）環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。（三）雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9，兒童：老人=3：1。,病 因,發(fā)病機(jī)制,易感者,,,紫外線,,病原體,免疫耐受性減弱,,（一）致病性自身抗體1.IgG抗體：如DNA抗體與腎組織結(jié)合，導(dǎo)致狼瘡腎；2.抗血小板抗導(dǎo)致血小板減少；3.抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞甚至溶血性貧血。4.抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；5.抗磷脂抗

3、體導(dǎo)致抗抗磷脂抗體綜合癥(血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)。),發(fā)病機(jī)制,（二）致病性免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物有自身抗體和相應(yīng)自身抗原結(jié)合而成。(三）T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)CD8+ T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4+ T細(xì)胞作用。CD4+ T細(xì)胞作用下B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。,發(fā)病機(jī)制,病 理,主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。 1.中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功

4、能障礙。 2.受損器官的特征性改變 (1)蘇木紫小體； (2)“洋蔥皮樣”病變。,WHO將狼瘡性腎炎的腎小球病變分六型：1.正常或輕微病變型（I型）2.系膜病變型（II型）3.局灶增殖型（III型）4.彌漫增殖型（IV型）5.膜性病變型（V型）6.腎小球硬化型（VI型）,臨床表現(xiàn),1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等；2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹；鼻梁和頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤狀紅斑

5、；指掌部或甲周紅斑。,光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedo reticularis）口腔和鼻黏膜無痛性潰瘍(oral ulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud's phenomenon),與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型(自學(xué))： ① 亞急性皮膚型紅斑狼瘡 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹廣泛，位于

6、暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性， 有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕。 ② 深層脂膜炎型 panniculitis—lupus profundus 較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層 不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。,3、漿膜炎：雙側(cè)胸腔積液、心包積液。4、肌肉骨骼 指、腕、膝等對(duì)稱性多關(guān)節(jié)痛、腫，股骨頭壞死。 肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN)　 約75％患者有

7、LN的臨床表現(xiàn)，浮腫、尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥。 表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型,6、心血管 心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變 可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭 7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓,8、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活動(dòng)； 病

8、變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙; 幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀； 脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。,9、消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)； 約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等； 約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。,10、血液系統(tǒng) 貧血：見于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽性； 白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性

9、粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性； 血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性； 輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎； 脾大：15%患者。11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)。,抗磷脂綜合征 (antiphospholipid antibody syndrome, APS),臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。 A

10、PS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。,干燥綜合征（Sjögren’s syndrome, SS）,SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白?，球蛋白?，嚴(yán)重腎損害者尿素氮?，肌酐?血沉增快,（一）抗核抗體譜 1.抗

11、核抗體（antinuclear antibodies，ANA） ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見于幾乎所有的SLE患者，特異性低。 2. 抗dsDNA抗體 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一， 多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期。,自身抗體,3. ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％， 敏感性25％。陽性不代表疾病活動(dòng)性；（2）抗RNP抗體：陽性率40％；（3）抗SSA(

12、Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜； 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親；（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同；（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。,（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等；（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽性，抗血小板相關(guān)抗體； 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡；（四）其他：有少數(shù)的患

13、者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA。,補(bǔ) 體,常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)； C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一； C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。,一、狼瘡帶試驗(yàn) 用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶 SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性,狼瘡帶試驗(yàn)陽性,病理檢查,二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎

14、炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值。,LN 的免疫病理表現(xiàn),X線及影像學(xué)檢查,X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。 超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。,多漿膜腔積液,1.顴部紅斑 (Malar rash)2.盤狀紅斑 (Discoid rash)3.光過敏 (Photosensitivity)4.口腔潰瘍 (Oral ulcers)5.關(guān)節(jié)炎 (Arthritis)6.

15、漿膜炎 (Serositis)7.腎病變 (Renal disorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder)9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder)10.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性) 11.抗核抗體陽性 (Positive antinuclear antibodies),如果11項(xiàng)中

16、有≥4項(xiàng)陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%,診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂,SLE病情的判斷,1.疾病的活動(dòng)性 常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估。2.疾病的嚴(yán)重性 依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重 。 3.感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。,鑒別診斷,需與各種皮

17、炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別,治 療,SLE目前尚不能根治，治療要個(gè)體化。但經(jīng)過合理治療可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解。腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑依然是主要治療方案。治療原則：急性期積極用藥緩解，盡快控制病情活動(dòng)；病情緩解后，調(diào)整用藥，并維持緩解治療并保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少副作用。,1.心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂觀情緒；2.急性活動(dòng)期要臥床休息；

18、3.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染；4.避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物如避孕藥等；5.避免日光曝曬和紫外線照射；6.緩解期才可作防疫注射，但盡可能不用活疫苗。,（一）一般治療,1.發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛可予非甾體類抗炎藥；2.辦法高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松等應(yīng)予以相應(yīng)治療；3.SLE神經(jīng)精神癥狀給予降顱壓、抗癲癇、抗抑郁治療。,（二）對(duì)癥治療,1.糖皮質(zhì)激素（GC）,根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用。 對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/k

19、g，晨起頓服，至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％， 減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量每日10mg長(zhǎng)期維持。,（三）藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素（GC）,激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE(重要臟器急性損傷如肺泡出血、代癲癇發(fā)作、明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血)，甲潑尼龍50～ l000mg/d，連用3～5天，接著潑尼松治療。,（三）藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素（GC）,不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染

20、、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)； 常用激素的等效劑量； 潑尼松5mg=甲潑尼龍4mg=地塞米松0.75mg； 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。,（三）藥物治療,2.免疫抑制劑,較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素； 應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用。,（三）藥物治療,2.免疫抑制劑：至少6月以上，首選CTX 或MMF。,（

21、1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年； 副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用。,（三）藥物治療,2.免疫抑制劑,（2）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／

22、kg 。（3）環(huán)孢素（cyclosporin） 大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害 。,（三）藥物治療,2.免疫抑制劑,（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) ，又叫霉酚酸酯，可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用。 （5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

23、對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對(duì)視力有影響。（6）雷公藤總甙(tripterygium Glycosides) 有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性損害 。,（三）藥物治療,3.其他藥物治療,(1)大劑量免疫球蛋白:IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者。每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天。(2)生物制劑：anti-BAFF、抗CD20單抗(利妥昔單抗)。（3）抗

24、磷脂抗體綜合征：阿司匹林或華法林，對(duì)反復(fù)血栓者需終身抗凝治療。,（三）藥物治療,輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。緩解期：每日

25、晨服潑尼松7.5mg。,藥物治療方案,SLE與妊娠,SLE具備下列條件者能夠安全妊娠： 沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害；停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松低于每日10mg維持，病情緩解半年以上；密切監(jiān)測(cè);停藥半年以上。羥氯喹和硫唑嘌呤對(duì)妊娠影響小，尤其羥氯喹可以妊娠期全程使用。,非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎；妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周；有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林