深圳設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

1、深圳市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書深圳市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：設(shè)置單位設(shè)置單位(人)、地址及聯(lián)系電話地址及聯(lián)系電話類別類別名稱名稱選址選址所有制形式所有制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性營(yíng)利性[]非營(yíng)利性非營(yíng)利性[]床位床位(牙椅牙椅)服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象診療科目診療科目投資總額投資總額注冊(cè)資金注冊(cè)資金(資本資本)申請(qǐng)核定內(nèi)容其他其他提交文件目錄提交文件目錄（1）（2）（3）設(shè)置單位設(shè)置單位(人)（章）（章）年月日1一、申辦單位（企事業(yè)

2、單位、社團(tuán)）情況一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱單位名稱電話電話地址地址郵編郵編單位性質(zhì)單位性質(zhì)聯(lián)系人聯(lián)系人法人代表法人代表身份證號(hào)身份證號(hào)單位規(guī)模單位規(guī)模經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)資金注冊(cè)資金執(zhí)照或政府批文執(zhí)照或政府批文備注備注說明：1、此表由申請(qǐng)辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫，個(gè)體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。（驗(yàn)證后交復(fù)印