急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎

1、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎,,,本病又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（AIDP），也叫Guillan-Barre綜合征(GBS)或格林-巴利綜合征，是一種由免役介導的遲發(fā)性超敏反應的自身免役性疾病。全年發(fā)病，男性略多，農(nóng)村和小城鎮(zhèn)兒童多見。臨床表現(xiàn)為急性、對稱性、肢端性感覺異常和運動功能障礙。常有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等顱神經(jīng)受累，病情嚴重者出現(xiàn)延髓和呼吸肌麻痹，嚴重危及病兒生命。,,[病因] 1.感染因素 ：病前數(shù)天

2、至數(shù)周有 病毒（腺病毒、科薩奇、流感 ECHO、EB、麻疹病毒等)或 細菌（某些空腸彎曲菌)感染。 2.免疫因素：多數(shù)學者傾向于GBS是一種自身免 疫性疾病，由免疫介導的遲發(fā)性超敏反應（如潛伏期、病人血淋巴細 胞可誘發(fā)鼠后根神經(jīng)節(jié)脫髓鞘改變、CSF蛋白質(zhì)升高、免疫球蛋白升高，出現(xiàn)單克窿抗體等）。 3.遺傳因素：免疫遺傳因素可能影響GBS的易感性。,1.髓鞘具有絕緣作用 軸索由Schwann細胞(雪旺

3、氏細胞)形成的髓鞘包裹，髓鞘有節(jié)段性，每一段的交接處為朗飛結，兩個朗飛結之間為結間段。髓鞘具有絕緣作用，但是在朗飛結這種絕緣作用消失。因此，電位在朗飛結形成“跳躍式”傳導，使得神經(jīng)傳導以比較快的速度進行。在髓鞘受損時，傳導速度減慢，臨床上表現(xiàn)為肌力的減弱和反射降低以及感覺減退等癥狀。髓鞘與軸索之間存在相互作用，在其生長與再生中都有十分,[發(fā)病機理],圖1 有髓鞘神經(jīng)沖動擴布示意圖,,重要的意義，感覺和運動功能的恢復與此密切相

4、關。 ⒉血—神經(jīng)屏障受損 脊神經(jīng)根出脊髓的部位，血—神經(jīng)屏障最薄弱，在炎癥因子的作用下，血—神經(jīng)屏障也受到破壞，造成通透性增加，也是發(fā)病的重要原因。 ⒊細胞免疫和體液免疫因素 認為體內(nèi)被激活的T細胞可以不通過抗原特異性途徑而穿過血—神經(jīng)屏障。進入周圍神經(jīng)系統(tǒng)后，與表達第二類人白細胞抗原(HLA－Ⅱ)的抗原提呈細胞相遇，在局部產(chǎn)生細胞因子，破壞血－神經(jīng)屏障。通過遲發(fā)性超敏反應破壞髓鞘成分；

5、 另外，局部和循環(huán)抗體可以通過Fc受體結合,,巨噬細胞，完成抗體依賴性細胞毒作用，通過Fab 片斷結合抗原表位，激活經(jīng)典補體激活途徑，通過調(diào)理作用，促進巨噬細胞吞噬靶細胞結構，最終導致髓鞘或軸索的損害。 [病理生理] 主要的病理改變?yōu)橹車窠?jīng)中的單核細胞侵潤和節(jié)段性脫髓鞘。來自于血液中的淋巴細胞、多核細胞和巨噬細胞等圍繞在神經(jīng)內(nèi)膜和外膜周圍，電鏡下可見巨噬細胞對髓鞘的吞飲過程。 損害可見于顱神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)前跟

6、和后跟、后跟神經(jīng)節(jié)以及周圍神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈及其神經(jīng)節(jié)。嚴重的病例除節(jié)段性脫髓鞘外，可伴有軸,,索變性，此類病理改變髓鞘較輕，而軸索損害較重，故稱之為GBS的軸索變異型。在不同的病例,可以表現(xiàn)為以前跟神經(jīng)損害為主，或以后跟損害為主，甚至以交感神經(jīng)為主，這就造成了GBS 癥狀的個體特異性。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變大多可能是繼發(fā)的。脊髓前角細胞或顱神經(jīng)運動核可表現(xiàn)不同程度的腫脹，染色質(zhì)溶解，其病變程度取決于軸索損害的程度和部位。如軸索

7、變性靠近神經(jīng)細胞，甚至可引起該細胞的死亡。后角細胞的改變較前角細胞輕且少見。,,[臨床表現(xiàn)] 全年都可發(fā)病，夏秋之交為多，農(nóng)村患病明顯高于城市。發(fā)病男：女為2：1。學齡前或?qū)W齡期發(fā)病率較高，一歲以下兒童少見。 1.前驅(qū)癥狀 病前數(shù)日或數(shù)周有上呼吸道或消化道感染史，其它可有皰疹病毒、腮腺炎病毒和肝炎病毒等感染史。 2.感覺障礙 不如運動障礙明顯。病初有主觀感覺異常

8、，如四肢疼痛、發(fā)麻、奇癢、針刺感、蟻走感和燒灼感。少數(shù)患者顏面和軀干也可出現(xiàn)上述癥。手足可有“手套—襪套”樣感覺減退。下肢可有腓腸肌壓痛。可有“根痛”樣表現(xiàn)。上述癥狀都在數(shù)天內(nèi)恢復正常。,,3.運動障礙 病初雙下肢開始乏力，容易摔倒，逐漸不能站立，雙足下垂。通常2～3天發(fā)展到上肢，出現(xiàn)握持乏力，逐漸到手指屈曲。 癱瘓大多為對稱性軟癱，肌力輕者Ⅱ～Ⅲ級，重者O級。但兩側肢體可有Ⅰ～Ⅱ級差別。四肢肌張力明顯降低。肢體癱瘓

9、一般遠端重于近端。受累部位骨骼肌隨著癱瘓時間延長而逐漸明顯萎縮，特別是上、下肢肌肉較明顯。癱瘓時間越長肌肉萎縮越嚴重。但隨著癱瘓的恢復，肌肉萎縮也逐漸好轉(zhuǎn)。進展期一般2周左右，恢復期數(shù)周至數(shù)年。,,4. 顱神經(jīng)障礙 時常多個顱神經(jīng)受累，多數(shù)為雙側顱神經(jīng)麻痹，兩側癱瘓的程度可以有些不相等。常累及兩側Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對顱神經(jīng)。 臨床表現(xiàn)有頭后垂，不能抬頭。周圍性面癱而面無表情。說話聲音小，聲音嘶啞，構音困難。吞咽障礙，流涎。

10、咳嗽無力或不能嗆咳，容易發(fā)生肺炎、肺不張或痰液窒息。其它可出現(xiàn)雙眼瞼下垂、眼球運動障礙。,,⒌呼吸肌麻痹 癱瘓進展快的病兒常有呼吸肌麻痹。表現(xiàn)為說話或哭聲變小，咳嗽無力，呼吸增快，呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)紫紺。 體格檢察見胸廓運動減弱，呼吸音降低。若單純肋間肌麻痹時，由于腹式呼吸代償性增強，吸氣時胸廓下陷，上腹隆起，呈胸式矛盾呼吸。單純隔肌麻痹時，胸式呼吸增強，吸氣時上腹下陷，呈腹式矛盾呼吸。 X線透視可見隔肌運動降低

11、，一般降低一個肋間。臨床上不容易見到單純肋間肌或單純隔肌麻痹。此類病兒常發(fā)生周圍性呼吸衰竭。,,,⒍植物神經(jīng)功能障礙 交感和副交感神經(jīng)均可以受到損害。不同病人表現(xiàn)不一樣。常見竇速、偶爾可見早搏，引起的原因尚有不同意見。多汗或少汗不同的病例表現(xiàn)程度不盡相同。肢體發(fā)涼、顏面潮紅、一過性尿潴留、便秘或輕度腹瀉亦常見。 血壓常常不穩(wěn)定，可忽然血壓升高或降低，有時交替出現(xiàn)。 極少數(shù)血壓升高者可發(fā)生高血壓腦病，出現(xiàn)驚厥、昏迷。（與

12、兒茶酚胺增多、敏感性增強或血漿腎素升高有關。）,,⒎其它 多數(shù)病兒下肢先開始麻痹，膝腱發(fā)射最早減弱或消失，繼之腹壁反射減弱或消失。少數(shù)病人提睪反射不同程度受影響。脊髓神經(jīng)根受刺激可出現(xiàn)頸部疼痛或輕度強直。 8.臨床分類 ⑴ 病程分類：急性型、慢性復發(fā)型和慢性進型（半 年或一年內(nèi)緩慢加重）。 ⑵受累部位分類：脊神經(jīng)型、腦神經(jīng)—脊神經(jīng)型和腦神經(jīng)型。 ⑶病情輕重分類：普通型和呼吸

13、肌—球麻痹型。,,⒐臨床分類⑴肺炎： 最常見的并發(fā)癥。通常與咳嗽乏力、吞咽困難、肺部免疫能力降低等有關。臨床上可以沒有發(fā)熱，由于呼吸肌運動障礙，肺部可以聽不到羅音。需X線胸片來確診。⑵肺不張： 也是常見的并發(fā)癥。主要由于痰液阻塞氣道后引起，常見右上葉不張。合并肺不張者，可明顯加重呼吸困難，很容易導致呼吸衰竭。,,[實驗室檢查] 1.血液 血常規(guī)中性有核細胞常增高，血沉中度增快。血液免疫學可有T淋巴細胞降低，B淋巴細

14、胞增高。血清IgM、IgG和IgA均有升高。 2.腦脊液 病初蛋白質(zhì)正常，約一周開始升高，2～4周達高峰，以后逐漸下降，可以持續(xù)數(shù)月。蛋白質(zhì)含量0.4～4克/L，少數(shù)可超過10克/L 。腦脊液蛋白質(zhì)升高可能與神經(jīng)根明顯水腫，神經(jīng)周圍間隙狹窄或阻塞，腦脊液 回收障礙有關。腦脊液蛋白質(zhì)升高程度與癱瘓無明顯相互關系，有些病例癱瘓已消失而腦脊液蛋白質(zhì)仍很高。 腦脊液蛋白質(zhì)明顯升高而細胞數(shù)正常，稱之,,蛋白細胞

15、分離，是本病的特征之一。細胞數(shù)一般正常，少數(shù)可＞50×10?/L，以單核細胞為主。糖和氯化物正常。腦脊液壓力一般不高，但是，腦脊液蛋白質(zhì)含量過高，增加了腦脊液的粘稠度，導致再吸收障礙，或者出現(xiàn)高血壓腦病時，可以引起腦脊液壓力升高。 3.神經(jīng)傳導和肌電圖 對診斷GBS很有價值。 ①神經(jīng)傳導速度異常主要表現(xiàn)在運動神經(jīng)上，早期可僅有F波或H波的延遲或消失。傳導速度與髓鞘的關系密切，而波幅更多地代表軸索的損害。因神

16、經(jīng)病變有一定差異，故需要檢查兩條以上神經(jīng)。傳導速度異常主要表現(xiàn)在運動神經(jīng)上。大約3周后感覺神經(jīng)傳導速度減慢也上升。②肌電圖見動作電位降低或纖顫電位。,,[診斷] 典型病例根據(jù)臨床、體征和實驗室檢查不難作出診斷。不典型病例可參考以下幾點，只要大部分符合，除外其它類似疾病后即可作出診斷。 ⒈急性發(fā)病，對稱性、遲緩性癱瘓，腱反射減低或消失。 ⒉四肢麻木或蟻走感等異常感覺，或呈手套、襪套樣感覺障礙，但感覺障礙遠較運動障

17、礙為輕，或無明顯感覺障礙。 ⒊可伴有或不伴有運動性顱神經(jīng)障礙，常見副、舌咽、迷走和面神經(jīng)受累。,`,4.大多數(shù)病例是上行性對稱性麻痹，少數(shù)可能為下行性麻痹，但神志始終清楚。 5.腦脊液在病程一周后有蛋白細胞分離現(xiàn)象。 6.病情嚴重者常有呼吸麻痹。 7.多數(shù)病例進展期持續(xù)1～2周，少數(shù)病例超過2周，然后經(jīng)短時間穩(wěn)定后，開始恢復運動功能，預后良好。 不典型病例目前常采用Asbury修定的診斷標準。 ㈠.

18、診斷必須的特征 1.一個以上的肢體進行性運動性乏力。從雙下肢輕度肌無力（可能伴有共濟失調(diào)），到四肢和軀干的完全性癱瘓，以及球麻痹和面肌無力，眼外肌麻痹。,,,2.腱反射喪失，通常是腱反射完全消失。但是，如果其它特征能滿足診斷，遠端腱反射喪失而肱二頭肌反射和膝反射降低，也能夠使診斷成立。 ㈡.高度支持診斷的特征 1.臨床特征（按重要性次序排列） ⑴.癱瘓進展 癥狀和體征迅速出現(xiàn)，但在

19、4周內(nèi)停止進展，約50%在2周時達高峰，80%在3周，90%在4周達高峰。 ⑵.相對對稱性 絕對對稱較少，通常是一側肢體受累，另一側也受累。,,⑶.輕度感覺癥狀和體征。 ⑷.顱神經(jīng)受損 約50%出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹并常常是雙側性，可以出現(xiàn)眼球麻痹和眼外肌麻痹。約5%患者最早表現(xiàn)為眼外肌麻痹或其它顱神經(jīng)損害。 ⑸.恢復 通常在進展停止后2至4周，也有經(jīng)過幾個月后才開始恢復的

20、。大部分患者功能上恢復正常。 ⑹.植物神經(jīng)功能紊亂 心動過速和其它心律失常，體位性低血壓和血管運動紊亂的出現(xiàn)支持診斷。但應除外引起這些癥狀的其它原因，如肺栓塞。 ⑺.神經(jīng)癥狀和體征出現(xiàn)時不發(fā)熱。,,⒉腦脊液特征 ⑴.腦脊液蛋白含量在發(fā)病第一周后升高，以后連續(xù)測定都有升高。 ⑵. 腦脊液白細胞數(shù)為10×10?/ L 以下。但變異型發(fā)病后1～10周內(nèi)無蛋白質(zhì)升高

21、（少見），單核細胞數(shù)（11~50）× 10?/ L。 3.電生理特征 約8%的患者有神經(jīng)傳導減慢或阻滯的證據(jù)，傳導速度通常低于正常的60%，但并非所有神經(jīng)都受累。遠端潛伏期延長可達正常的3倍。F波反應是神經(jīng)干近端和神經(jīng)根傳導減慢的良好指標。大約20%的患者傳導正常。有時發(fā)病后數(shù)周才出現(xiàn)傳導異常。,,㈢. 對診斷提出疑問的要點 1.明顯的持續(xù)的不對稱性麻痹。 2.嚴重的膀

22、胱或直腸功能障礙。 3.發(fā)病時就有膀胱或直腸功能障礙。 4.腦脊液白細胞數(shù)超過50×10 ?/L。 5.腦脊液中出現(xiàn)多形核白細胞。 6.有明顯的感覺平面障礙。 ㈣.除外診斷的要點。 1.有有機物接觸史。 2.急性發(fā)作性卟啉病。,,3.近期有白喉感染病史。 4.臨床上符合鉛中毒或有鉛中毒的證據(jù)（上肢無力伴腕下垂，可以不對稱）。 5.

23、單純感覺異常綜合征。 6.有肯定的偶可與GBS混淆的其它疾病，如脊髓灰質(zhì)炎，肉毒中毒，癔癥性癱瘓或中毒性周圍神經(jīng)病等。 [鑒別診斷] ⒈急性脊髓炎 發(fā)病早期脊髓休克時可有軟癱，但脊髓休克解除后為上神經(jīng)元性癱瘓，出現(xiàn)病理征。常有感覺喪失平面和括約肌障礙。腦脊液為炎性改變。MRI可顯示脊髓腫脹。,,2.脊髓灰質(zhì)炎 常有發(fā)熱，癱瘓為不對稱性，近端癱瘓比遠端重。有時可出現(xiàn)球麻痹，但顱神經(jīng)受累的發(fā)

24、生綠較GBS少。CSF呈現(xiàn)細胞蛋白質(zhì)均升高。血清病毒抗體滴度升高。大便、CSF分離出脊髓灰質(zhì)炎病毒等。常見于2歲以下未接種小兒麻痹癥疫苗的兒童。 ⒊低血鉀麻痹 表現(xiàn)為軟弱無力，肢體可有遲緩性麻痹表現(xiàn)，近端為重。嚴重者全身肌肉乏力而發(fā)生呼吸困難。腱反射減弱，無感覺障礙。腦脊液正常，血清鉀明顯降低?？捎行膭舆^速、心音低鈍、甚至心跳驟停。心電圖常有U波ST—T改變。用甲治療后癥狀很快緩解。,,4.癔癥性癱瘓 情緒因素影響肢體癱

25、瘓，進展快，但腱反射存在，無顱神經(jīng)和呼吸肌的麻痹。四肢肌張力不降低。暗示療法有效。 5.多發(fā)性肌炎 全身肌肉無力，有酸痛及壓痛。四肢肌肉為主，也可累及頸肌和舌咽肌。肌電圖見纖維顫動電位。腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。 [治療] 本病缺乏特效的治療藥物。多屬于可逆性和自限病程。嚴重者常在一周內(nèi)迅速發(fā)生呼吸肌或球麻痹，嚴重危及生命。但是，采用包括機械通氣在內(nèi)的綜合治療，絕大多數(shù)都可康復。,,1.一般治療 ⑴.保持呼吸

26、道通暢 咳嗽無力，痰液阻塞是本病突出的問題，容易導致肺部感染和加重呼吸困難。應加強超聲霧化，吸痰等。 ⑵.防止褥瘡 應經(jīng)常翻身，給予沖氣墊圈。 ⑶.疼痛的處理 疼痛是常見的癥狀，可能與神經(jīng)根炎、肌肉疼痛或感覺過敏有關。有時有奇癢感，嚴重影響睡眠和康復?？奢p輕撫摩皮膚，分散患兒注意力，也可使用鎮(zhèn)靜藥。短時間應用激素有時也有效。,,⑷.精神治療 重癥患者特別是機械通氣病兒，由于不能說話，不能用手勢交流，只能用一些非

27、語言的形式來表達思想。有的患者只能用輕微搖頭或眨眼表達。醫(yī)務人員只能用語言對白與患者非語言形式交流。年長兒有時因四肢癱瘓，語言障礙呼吸困難而感到沮喪，甚至拒絕配合治療。應安慰病兒，鼓勵其建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。 2.抗生素治療 常并發(fā)呼吸道感染如肺炎，可選擇有效的抗生素。應注意選擇對綠膿桿菌等G¯桿菌有效的抗生素。臨床上常根據(jù)氣管深部的痰培養(yǎng)結果來調(diào)整抗生素的應用。,,3.激素治療 理論上來說，使用皮質(zhì)激素也

28、許是合理的，但是，到目前為止是否使用激素還存在爭議。對于慢性GBS，一般主張使用激素，而急性GBS則要根據(jù)臨床利弊來考慮是否應用。一般可用氫化可的松5～10mg/（kg．d）靜滴或地塞米松0.2～0.4mg/（kg．d）。5～10天后改為口服強的松3～4周。若激素治療一月仍無效，應減量停藥。近年來也采用甲基強的松龍治療，劑量10～20mg/（kg．d），3～5天后劑量減半，約一月后減至0.2～0.3mg/（kg．ｄ）或者約一月后改口服強

29、的松,總療程約6～7周。,,4.免疫球蛋白治療 近年來試用大劑量丙種球蛋白治療，療效有待證明。一般采用方法為0.4克/（kg．d）靜脈滴入，療程5～7天早期使用效果較好。可能與大量抗體競爭性阻止抗原與淋巴細胞表面抗原受體結合有關。副作用有發(fā)熱、面紅、腎功能衰竭等。 5.血漿置換療法 近年來開展的新方法初步認為對GBS有效，可以縮短病程，但不改變其死亡率。此法治療越早，療效越好。同時應用激素和丙種球蛋白治

30、療，可能效果更好。 指診：⑴急性進行性加重的GBS；⑵對激素反應不佳或自發(fā)性緩解不滿意者。嚴重感染、心律失常、心功能不全、顱內(nèi)高壓或出血性疾病者，不宜進行血漿置換。,,6.呼吸肌麻痹的治療 明顯有呼吸肌麻痹的患兒，或發(fā)病1～2天就累及呼吸肌者，應及時進行氣管插管或氣管切開，進行人工機械通氣。經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管較好，有利于口腔護理，不容易滑管和脫管，拔管后喉梗阻現(xiàn)象也較輕。 ⑴.機械通氣的指

31、征 ①呼吸肌麻痹。胸廓運動差，發(fā)生矛盾呼吸現(xiàn)象。患兒大汗、呼吸困難明顯；②吞咽、咳嗽功能障礙。導致 嚴重肺部感染或肺不張者；③常規(guī)給氧動脈血氧分壓（PaO?）仍低于8.0kpa（60mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）大于6.7kpa（50mmHg）；④呼吸節(jié)律不整，呼吸暫停伴有意識障礙及循環(huán)障礙者。,,⑵.常用呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié) ①潮氣量7～15ml/kg，年齡越大的患兒潮氣量宜偏小；②氧濃度（FiO?）小于0.5

32、0；③呼吸機通氣頻率根據(jù)各年齡組正常頻率調(diào)整；④吸/呼常用1：1.5～2；⑤呼氣末正壓（PEEP）開始時用0.2～0.3kpa（2～3cmHo?）。此后，根據(jù)血氣分析結果調(diào)整呼吸機到合適的參數(shù)。 長期機械通氣的患兒，都可以存在呼吸機依賴現(xiàn)象。當病情緩解后，撤離呼吸機應緩慢進行，每日減少2～3次通氣頻率為宜，直到采用間隙指令通氣（IMV）或同步間隙指令通氣（SIMV），或換為持續(xù)呼吸末正壓（CPAP）。,,⑶.停用呼吸機指征

33、 ①患兒呼吸肌麻痹有所恢復，自主呼吸運動增強，矛盾呼吸消失；②吞咽反射恢復，咳嗽有力；③IMV或SIMV頻率2～4次/min，新生兒頻率4～6次/min或者CPAP通氣24小時以上；④動脈血氣分析結果正常；⑤其它器官功能正常。 [預后] 過去病死率為30%，近年來明顯減少，一般預后較好。多數(shù)患者都能得到康復，極少數(shù)可遺留輕度足下垂，但一般不影響正常生活。死亡常見的原因是心臟停博，主要是植物神經(jīng)功能障礙，特別

34、是支配心臟和血管的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)受累所導致。,謝謝,參考文獻,⒈許慶成，金慶文，等.皰疹病毒感染與格林-巴利綜合征 中國神經(jīng)精神疾病雜志,1998,24:10~11⒉張杰敏.空腸彎曲菌誘發(fā)格林-巴利綜合征的機制 國外醫(yī)學.兒科學分冊,1999,26:139~141⒊Asbury AK. New concept of Guillain-Barre sydnrome J Child Neural, 20

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