日常醫(yī)療活動中的風險與應對

1、www.themegallery.com,日常醫(yī)療活動中的風險與應對,臨安市中醫(yī)院 吳土法,www.themegallery.com,,問題和原因,,診斷的及時性和準確性,治療的適宜性和有效性,治療的安全性和預后,病人的知情權和選擇權,“使人承擔損害賠償?shù)?，不是因為有損害，而是因為有過錯”,www.themegallery.com,醫(yī)者的必修課,思考：為什么有時候病治好了，病人反而有意見？ 為什么有

2、時病沒治好，病人卻十分滿意？醫(yī)學倫理學認為：醫(yī)患交流是醫(yī)德外化的表現(xiàn)。醫(yī)學心理學認為：醫(yī)務人員的交流水平對病人的心理具 有重要影響。醫(yī)學美學認為：語言美、行為美是醫(yī)務人員的內在美。醫(yī)學社會學認為：醫(yī)患交流是醫(yī)務人員角色適應的重要 社會問題。,www.themegallery.com,,,患者就診—目的：生物

3、目的： 通過醫(yī)生的治療解除癥狀心理目的： 病人的不安與焦慮在醫(yī)務人員的理解與保證下得到緩解與釋放。,醫(yī)院應診—行為： ——治療疾病的技術行為；——安慰病人的情感行為；——對病人所感受的焦慮表現(xiàn)出設身處地的同理心。,www.themegallery.com,時間不夠用，哪有時間說,日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之一 ★真正直面病人“看病”的時間短暫 ★據(jù)資料披露，醫(yī)師讓患

4、者陳述的時間平均為19秒鐘——患者抱怨； ★影響溝通的關鍵因素——時間； ★對策——調整；,www.themegallery.com,“確認”的實現(xiàn)：交談（溝通）,交談又是談判,交談又是治病手段之一,交談可以完成病史采集,交談可以使病人完成“確認”,www.themegallery.com,醫(yī)患關系,★一種特殊的人際關系 ★醫(yī)患雙方尋求需要滿足的

5、心理狀態(tài) 患者：尋求一種尊重， 醫(yī)者：尋求一種認可，自我實現(xiàn)價值的感覺,www.themegallery.com,患方不懂，說了也白說,日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之二 ★醫(yī)患溝通不到位醫(yī)患缺乏信任 ★手術或者特殊檢查知情同意書風險的告知：走過場講形式，少真誠輕實質，為利己不利他——“和尚撞鐘式”； ★患者感受：醫(yī)方據(jù)此把風險推給患方——抗拒； ★對策：加強溝通增強互

6、信,www.themegallery.com,醫(yī)療服務的特殊性,醫(yī)療服務 風險高、預知性差特定服務對象：特殊形式的人際交往關系；特殊的醫(yī)療服務合同：無名合同、權利義務不對等；特殊的對立統(tǒng)一的矛盾關系；愿望相同、成敗共享；美好的愿望與非美好的現(xiàn)實相矛盾；所以：醫(yī)療服務質量的好壞在相當程度上 取決與醫(yī)患溝通的成??！,www.themegallery.com,醫(yī)患溝通是有效告知的前提,醫(yī)患溝通的主題

7、 ★全體醫(yī)務人員 ——主管醫(yī)生 ——其他醫(yī)生護士 ★醫(yī)方的相關人員； ★患者方面 ——患者本人 ——患者親屬,www.themegallery.com,需解決的四個問題,怎樣

8、告知,告知什么,向誰告知,未如實告知的法律責任,www.themegallery.com,醫(yī)療告知的對象與內容,,,告知病人和家屬,,,,,,,,,,,,10.病人作出決定,2.為什么得此病,,,9.幫助病人權衡利弊,,,8.替代方法,,,7.治療過程,,,3.怎么治,,,4.為什么這么治,,,5.成功的把握,,,1.什么病,,,6.風險概率,www.themegallery.com,如何實施醫(yī)療告知

9、,告知的范圍（續(xù)）,一般檢查與特殊檢查告知,費 用,忽略檢查手段的局限性（通?。?實驗性診療,治療費超出押金而前景難以預測,公費醫(yī)保范圍之外的自費藥物,高值藥物內置物昂貴（相對）檢查,,,,,,www.themegallery.com,同意的主題—病人及其授權,◆病人本人◆病人授權的人◆病人的監(jiān)護人◆搶救醫(yī)師 如何在實際中確認。,,w

10、ww.themegallery.com,如何實施醫(yī)療告知,1.告知的方式 ——公示、口頭、書面2.口頭告知注意事項 ——缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動 ——必要時對口頭告知予以書面固定 ● 門診病歷記載 ●住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載,www.themegallery.com,病歷記載欠確

11、認，患者不認可,日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之三 ●應有患方簽而未簽或拒簽的病歷內容，庭審作為證據(jù)使用是否有效； 如實記錄2次以上并由2名以上簽字，可加錄音錄像、第三方見證 ●否則：“醫(yī)師白白辛苦寫 患方堅決不認可”外審專家曾建議過：病歷的真實性！重視病歷記載——避免“證據(jù)死結”,www.themegallery.com,病歷書寫不規(guī)范,1.病歷書寫不規(guī)范,2.病歷是

12、為醫(yī)院和院長寫的，越認真寫越增加自己的負擔——不愿認真寫,3.出現(xiàn)書寫簡單、省事偷懶、甚至違規(guī)不寫,,重視病歷記載——避免“證據(jù)死結”,www.themegallery.com,《病歷書寫基本規(guī)范》要求,◆按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷◆按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內容要求書寫病歷◆病歷書寫人員的要求◆特定文件制作時間的要求◆修改方式方法的要求,,www.themegallery.com,強化病歷在訴訟中的功能和作用,病

13、歷的功能在擴展,——刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)——商業(yè)保險理賠的根據(jù)——醫(yī)保付費憑據(jù)——醫(yī)療鑒定依據(jù)——醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),www.themegallery.com,《侵權責任法》與病歷？,●醫(yī)療機構承擔責任的三種情形：●第58條 患者有損害，因下列情形之一的●推定 醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病

14、歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,www.themegallery.com,強化全員崗位責任制真正落實安全“七重點”,日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之四全員：電工、水暖工、洗衣工、收費員；重點人群：危、重、急、群；重點對象：重要、知名、特殊；重點時間：周末、節(jié)日、晚班；重點環(huán)節(jié)：交接班、科室銜接、術前后；重點科室：產、骨、外、內、耳、ICU；重點藥物：過敏、特殊商品；重點制度：查對、藥物皮試、配伍等。

15、,,www.themegallery.com,易發(fā)生糾紛的病人,1.急診、外傷、車禍2.有“熟人”背景3.自以為是，不聽醫(yī)囑4.高額收費5.輾轉多處就醫(yī)或臨終6.神經質或人格缺陷7.有醫(yī)療、法律背景8.病情突然發(fā)生變化9.手術“二進宮”10.來自城鄉(xiāng)結合部,,www.themegallery.com,《侵權責任法》5種責任方式,◆醫(yī)療損害賠償責任◆侵權知情權同意權賠償責任◆醫(yī)療用品損害賠償責任◆侵權隱私權及個人信

16、息責任◆過度檢查侵權責任（財產）,,www.themegallery.com,加強病歷系統(tǒng)管理,◆建立黑名單制度；◆重視門診病歷及門診登記的記載；◆病歷管理——流程——制度◆遵守知情同意簽字制度；◆嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷；◆防火、防盜、防霉——應不亞于財務室。,www.themegallery.com,注重醫(yī)院文化建設 提升個人全面素質,心理分析（心理學）人際交往（社會學）行為舉止（倫理學）溝通交流

17、（語言表達）臨床思維（哲學、邏輯學）自我保護（法學）,,www.themegallery.com,患者死亡，家屬不配合尸解,日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之五 ● 患者死亡后，家屬情感上極難接受， 因而容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。 ●有患者死亡的糾紛，處理的關鍵在于確定死亡原因。,www.themegallery.com,制定應急預案,●醫(yī)療糾紛緊急事態(tài)應急處理預案

18、 ——以迅速及時控制事態(tài)發(fā)展為核心 ——盡可能減少損失，避免不良影響擴散 ——調動處理醫(yī)療糾紛的綜合力量●醫(yī)務處、新聞宣傳部門●110，律師,www.themegallery.com,相關人員應對醫(yī)患爭議,●出現(xiàn)爭議不躲 問題復雜不怕●處理爭議不亂 戰(zhàn)術行動不急●先內后外 先下后上●以冷制熱 先緊后松●當事科主任全程參與●盡量減少“書面答復”,w

19、ww.themegallery.com,事件發(fā)生的時間順序,痛苦 苗頭 險象 爆發(fā) 生命 損失 淡忘 經濟 悔恨 損失 安撫 官司

20、 賠償,,,,,,,,,,www.themegallery.com,醫(yī)療事故是如何發(fā)生的？,●知識、技能不足或概念誤差●工作不嚴謹、不認真●高度疲勞或精力不足80%的醫(yī)療糾紛是非技術問題,,www.themegallery.com,醫(yī)生要重視人文修養(yǎng),●我國和發(fā)達國家相比，大醫(yī)院的技術水平相差不大，差距大的是人文關懷●美國、德國醫(yī)學課程中，人文醫(yī)學占20%—25%

21、日本、英國占15%—20% 中國只有7.5%●重病不重人，愛病不愛人●臨床醫(yī)學中傳授更多的是知識，技能和經驗，忽視了 正在面對的是疼痛的軀體 ，受傷的心靈和殘缺的生命●醫(yī)生不僅僅是給病人開刀，而是要把關愛送給病人 有時，去治愈 常常，去幫助 總是，去安慰！,www.themega

22、llery.com,,●回歸臨床 回歸基本功，回歸人文！●醫(yī)生的臨床診斷能力是任何事物都無法替代的，醫(yī)生的崗位永遠在病人身邊 臨床醫(yī)生：勤看、勤問、勤聽、勤講、勤思●裘老語錄：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足 做醫(yī)生不難、做好醫(yī)生很難、永遠做好醫(yī)生就更難●醫(yī)學始于病人，繼于病人，終于病人 醫(yī)者，如何理解痛苦與苦難，生命與死亡的意義，如何把握醫(yī)學的人道與人性，

23、技術與藝術的能力，如何把握手中的醫(yī)學權杖……,www.themegallery.com,醫(yī)生的工作,●在所有的職業(yè)之中，醫(yī)生是最無法速成的職業(yè)之一，也是壓力最大的職業(yè)之一，更是一個要終身學習的職業(yè)●你選擇了一個行業(yè)，就是選擇了一種生活,www.themegallery.com,什么樣的人才是好醫(yī)生？,●最要緊的是責任感和愛心●做醫(yī)生一定要身體好●良好的心愿和心理承受能力●要有風險意識●團隊精神,www.themega

24、llery.com,醫(yī)生的自豪與榮耀,什么人最快樂？●經過千辛萬苦將腫瘤切除的外科醫(yī)生●完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家●正在給嬰兒洗澡的母親●正在用沙子蓋房子的孩子——英國《太陽極》舉辦的征集活動，在八萬多封來信中評出的。,www.themegallery.com,你最后悔的是什么？,比利時一雜志社對全國60歲以上的老人做了一次調查： 75%的人—努力不夠以至事業(yè)無成 70%的人—錯誤的選擇了職業(yè)

25、 62%的人—教育子女方法不當 57%的人—沒有好好珍惜伴侶 49%的人—鍛煉身體不足 11%的人—沒有賺到更多的錢,www.themegallery.com,最后的建議 對策與建議,嚴格自律——全面提高醫(yī)療質量，構建和諧醫(yī)患關系是避免醫(yī)患爭議的基礎首要證據(jù)——強化完善病歷記載，合格病歷是應對醫(yī)患爭議的王牌依法維權——切實告知溝通到位，充分告知是避免醫(yī)患爭議的有效手段改善服務——注重人文素質提升，全