東方國際管理學院之醫(yī)療糾紛的防范和處理

1、醫(yī)療糾紛的防范和處理,,東方國際管理學院 029-85420150,,醫(yī)療糾紛 長期——難題 預防——至關重要 處理——不容忽視,,本課主要內容（僅供參考） ：醫(yī)療糾紛的防范與處理醫(yī)療事故處理條例及部分關聯(lián)法規(guī)“點讀”案例分析討論,例1：醫(yī)院：家屬將老人遺棄在醫(yī)院 家屬：醫(yī)院用錯藥，要討說法,陽

2、光訊 76歲的唐勇軍老人的遺體，已在陜西省博愛醫(yī)院的太平間里面停放了一個多月了，為何老人的遺體至今不能入土為安呢？醫(yī)患雙方都有各自的理由，都要討一個公道的說法。家屬堵住醫(yī)院大門討說法昨日上午10時許，記者在陜西省博愛醫(yī)院看到，十幾個花圈堵住了醫(yī)院的大門，只留下一個人員出入的通道。見到記者到來，死者的女兒唐秀麗告訴記者：“我父親名字叫唐勇軍，76歲，是西安市東郊一家大企業(yè)的退休干部，退休后每月還領取1700元的退休工資呢？2009年

3、7月7日上午，父親因高血壓被送到博愛醫(yī)院就診療養(yǎng)，給老人通通血管，在住院期間老人身體一直都很正常。2009年7月27日，醫(yī)護人員給我父親注射一種名為‘丹紅’的注射液，當時還沒有注射完老人突然出現(xiàn)氣喘、呼吸急促、抽搐等癥狀,突發(fā)腦梗塞。見此情況，醫(yī)院趕快進行了搶救，從那以后老人的病情就加重了，后來父親成了“植物人”，到了2010年2月23日老人去世了。老人去世之后我們就忙著料理老人的后事，后來找醫(yī)院要協(xié)商處理老人的事情，醫(yī)院先說一周以后給

4、答復，結果醫(yī)院一直沒人出面說這個事兒，所以讓我父親的遺體在醫(yī)院的太平間里面停放了一個多月，至今我們才用花圈堵住了醫(yī)院的大門?！?,醫(yī)院：家屬將老人遺棄醫(yī)院隨后，記者來到陜西省博愛醫(yī)院，該醫(yī)院辦公室吳主任說：“老人入院時診斷為：高血壓三級，多發(fā)性腦梗塞、老年癡呆等多種病。入院治療了幾天以后，7月27日在注射‘丹紅’注射液時，患者出現(xiàn)氣喘、呼吸急促、抽搐等癥狀，后查體發(fā)現(xiàn)右側肢體活動不靈。我們醫(yī)護人員立即進行了對癥處理，但是家屬說患者的病

5、情突然加重是因為使用了‘丹紅’導致的，從這以后就不管老人了。家屬不管老人了，我們醫(yī)院不能不管老人，我們醫(yī)院給老人墊付費用治療，家屬把老人在醫(yī)院一放就是半年多時間，這期間我們醫(yī)院讓家屬來照顧、處理老人的事情，家屬不來醫(yī)院，也不來醫(yī)院給老人交醫(yī)療費。這明明就是把老人‘遺棄’到了醫(yī)院。去年10月26日,我們醫(yī)院要求家屬配合給患者進行醫(yī)學鑒定，但是被家屬拒絕了。從患者入院到死亡，一共花費了醫(yī)療費達11萬多元，陪護費1.8萬多元，在這期間，我

6、們醫(yī)院曾多次要求家屬清繳費用,家屬一直不配合。”,,家屬醫(yī)院激辯是否“用錯藥”唐秀麗說：“我們根本就沒有遺棄父親，7月27日出事之后我們兄妹幾個輪換著伺候父親了20多天，因為我們都要上班，我們有個親戚每天在這里看著。難道子女沒在身邊就算遺棄“丹紅”注射液說明書上很明確：特殊人群(特別是老年患者)用藥要加強臨床監(jiān)護。醫(yī)生在沒有經(jīng)過家屬的同意簽字，就給父親注射了‘丹紅’，當時我們趕來，發(fā)現(xiàn)父親病情加重，要求立即停止注射。我父親是因為注射

7、‘丹紅’以后出事的，至于父親到底因為啥死的？死亡通知書我們到現(xiàn)在也沒見到?！标兾魇〔坩t(yī)院方面說，給患者的住院診斷和治療原則，是經(jīng)過醫(yī)院學術委員會討論以及聘請的其他醫(yī)院的專家教授會診后做出的，患者唐永軍有使用“丹紅”的適應癥。醫(yī)院還通過藥檢部門對“丹紅”進行了藥學分析鑒定，結果顯示正常。醫(yī)院已經(jīng)聘請了律師，已經(jīng)向雁塔區(qū)法院提起訴訟，通過司法途徑解決。要求家屬盡快撤去醫(yī)院門口的花圈、標語、人員。補交所拖欠醫(yī)院的醫(yī)療費、陪護費11萬多，盡

8、快處理老人遺體。對于此次事件給醫(yī)院造成的名譽損失，也要求家屬賠償。而死者女兒唐秀麗說：“父親的死因至今不明，我們要給父親討個說法。我的父親在醫(yī)院去世，母親受不了這樣的打擊，醫(yī)院應做出相應的精神賠償。”,例2：大一學生治療流鼻涕蹊蹺死亡 醫(yī)院愿賠5.5萬,2010年03月15日 東方今報許昌訊 “活蹦亂跳的兒子，咋會因為治療‘流鼻涕’丟了命？”3月11日，禹州市神垕鎮(zhèn)女子王秋菊說起兒子在禹州市中心醫(yī)院(老院區(qū))診治“流鼻涕”蹊蹺死

9、亡一事，痛不欲生。王思蒙身高1.8米，19歲，家住禹州市神垕鎮(zhèn)，是江西陶瓷學院雕塑系的大一學生，最喜歡打籃球。因為經(jīng)常流鼻涕，2月16日，王思蒙隨母親來到禹州市中心醫(yī)院耳鼻喉科檢查。醫(yī)生確定王思蒙經(jīng)常流鼻涕的原因是鼻中隔彎曲，稱只要做了鼻中隔校正手術，即可去掉這個小毛病。手術后，王秋菊問是否需要住院觀察治療，大夫說不礙事，后天來換藥即可。第二天早上，父親叫兒子起床時，發(fā)現(xiàn)王思蒙已停止呼吸。當時王思蒙臉色蠟黃，手緊握，嘴張開，嘴里

10、有大量的血涌出。,,出事后，王思蒙的家屬第一時間趕到醫(yī)院，索要病歷未果，怕院方篡改病歷，一直守在主治醫(yī)生辦公室。隨后，在禹州市衛(wèi)生局協(xié)調下，醫(yī)院一名姓蘇的副院長出面協(xié)商此事，但院方始終沒有出示王思蒙的原始病歷及手術記錄等資料。幾次協(xié)商后，院方表示賠償5.5萬元。深覺孩子死得蹊蹺，王思蒙的父母將兒子的遭遇貼到了貓撲、天涯等網(wǎng)站的論壇上。3月11日10時，記者找到王思蒙的接診醫(yī)師琚永鵬，他得知記者的身份后，表示不經(jīng)院領導批準，啥都不會介

11、紹。隨后，記者來到禹州市中心醫(yī)院(新院區(qū))，找到院長助理趙效杰。趙效杰稱，他對此事一點也不清楚，讓記者去找醫(yī)務科。記者找到醫(yī)務科時，上班時間的醫(yī)務科辦公室大門緊鎖。記者再次找到趙效杰，讓他告知記者醫(yī)院負責人或醫(yī)務科負責人的電話，均被拒絕。據(jù)了解，2月21日，在禹州市衛(wèi)生局的組織下，王思蒙的尸體被拉到許昌市進行尸檢。王思蒙的舅舅目睹了整個尸檢的過程。尸檢時，他發(fā)現(xiàn)王思蒙的氣管有大量淤血，懷疑是手術造成外甥鼻腔出血，血進入呼吸道引起窒息

12、死亡。據(jù)了解，王思蒙的尸檢結果將在3月底前后出來。,例3：膽囊切除后患者昏迷不醒 家屬質疑處理不當,2010年03月22日 三秦都市報 患者在做了膽囊切除手術后，卻出現(xiàn)了至今10天深度昏厥不醒的情況。家屬們質疑醫(yī)院在手術后處理不當，是造成患者生命垂危的主要原因。家住勉縣勉陽鎮(zhèn)高潮村5組的廖自文告訴記者，他的妻子王某今年42歲，平時身體健康。然而從1年多前開始，王某卻經(jīng)常感到右上腹不適，并伴有疼痛。今年1月，廖自文先后帶著妻子

13、到勉縣中醫(yī)院、漢中3201醫(yī)院進行檢查，均被診斷為膽囊息肉，要做手術。3月6日，王某住進勉縣中醫(yī)院接受治療。確定于3月11日對王某進行膽囊切除手術。醫(yī)生告訴廖自文，手術很成功。其后王某卻突然出現(xiàn)了強烈的抽搐癥狀。醫(yī)護人員立即對其進行了人工呼吸。然而，直到20多分鐘后，其他醫(yī)護人員才將供氧設備搬到病房。次日凌晨2時許，昏迷不醒的王某被送往漢中3201醫(yī)院搶救。在接下來的10天時間里，王某一直處于重度昏厥，家人支付醫(yī)藥費4萬多元。期間

14、，醫(yī)院請來西安交通大學第一附屬醫(yī)院王雪教授對王某的病情進行會診，王教授在檢查后認為，患者為術后缺血缺氧性腦病。家屬們聯(lián)想到在王某的手術后，醫(yī)院長時間沒給其供氧，這應該就是導致王某生命垂危的主要原因。于是，家屬們多次找到勉縣中醫(yī)院有關領導，要求醫(yī)院對王某現(xiàn)狀承擔責任，并為其日后的救治負責。,,在數(shù)份勉縣中醫(yī)院住院病人記錄以及王某在該院術前所做的心電圖、X線檢查單上記者看到，所有的診斷結果均顯示王某為膽囊息肉，其他各項生理指標都基本正常。

15、同時，在3201醫(yī)院提供的《病程記錄》上顯示，西安交通大學第一附屬醫(yī)院王雪教授的會診意見為：“患者心肺復蘇術后、缺血缺氧性腦病明確。腦損傷重，救治難度較大?！弊蛉障挛?，記者來到勉縣中醫(yī)院看到，該院正在對前院的一座門診大樓進行翻修，許多科室都搬到了后院的簡易房中。辦公室一位工作人員以院長不在為由拒絕了采訪。昨日下午記者發(fā)稿時，王某的哥哥王明生打電話給記者說，在多次催促的情況下，醫(yī)院已先后暫借給家屬4．5萬元，用于王某的治療。但王某至今

16、仍昏迷不醒。,醫(yī)療糾紛的影響,秩序亂—— 醫(yī)院正常秩序、病人家庭秩序 醫(yī)患關系緊張、醫(yī)生恐懼、患者信任缺失 關系僵—— 醫(yī)療糾紛的危害 醫(yī)務人員之間關系緊張

17、 精力耗損 權益損—— 雙方—— 經(jīng)濟損失

18、 名譽損失,,,,網(wǎng)上截圖,,,五難困境： 預防難 舉證難 鑒定難 處理難 賠償難,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：小而全 難——才有起色 能力較弱 農(nóng)村病人 醫(yī)療改革 易——疑難病例少 死亡病例少 政府

19、舉辦--抗壓能力較強,第一講：醫(yī)療糾紛的防范和處理,一、醫(yī)療糾紛的定義： 醫(yī)療糾紛定義：一般認為 ,醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對診療護理后果及其原因的認定存在分歧 ,當事人提出追究責任或賠償損失 ,須經(jīng)行政的或法律的調解或裁決才可了結的醫(yī)患糾葛。 另一說法是：醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)方（醫(yī)療機構）與患方（患者或者患者近親屬）之間因醫(yī)療行為中的醫(yī)療過錯、過失及其他原因導致的侵權賠償糾紛。醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯或過失引起的。一般來說，

20、醫(yī)療過失（過失：因疏忽而犯的錯誤）是指醫(yī)務人員在診斷護理過程中所存在的失誤；醫(yī)療過錯（過錯：過失;錯誤）是指醫(yī)務人員在診療護理等醫(yī)療活動中的過錯。簡言之：醫(yī)療糾紛是由醫(yī)源性或非醫(yī)源性原因引發(fā)的醫(yī)患雙方的爭執(zhí)。,,二、醫(yī)療糾紛的范圍、分類、原因和特點：（一）醫(yī)療糾紛范圍：與醫(yī)療相關之一切糾紛均屬之？ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：醫(yī)生上訪、農(nóng)民未參合等不屬于此范圍。（二）醫(yī)療糾紛的分類： 引起醫(yī)療糾紛的原因十分復雜，致使醫(yī)療糾紛的

21、種類繁多。1、根據(jù)醫(yī)務人員在診療護理過程中有無過失，從確定糾紛性質的角度將糾紛歸納為：,第一種分類：,醫(yī)療事故 醫(yī)療過失糾紛 醫(yī)療差錯 醫(yī)療糾紛 無醫(yī)療過失糾紛

22、 非醫(yī)療過失糾紛 醫(yī)療意外原因引起的糾紛,,,,,,,,第二種分類：,醫(yī)療事故糾紛：指醫(yī)患雙方就具體醫(yī)療事件是否 構成事故、應 醫(yī) 否賠償、怎樣賠償產(chǎn)生的糾紛。（醫(yī)療事故是指醫(yī)療 療 機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理 糾

23、 法 律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)， 紛 過失造成患者人身損害的事故。） 經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛 其他醫(yī)療糾紛 不申請醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛 醫(yī)學會不予鑒定的醫(yī)療糾紛,,,,2、

24、按照醫(yī)療專業(yè)分類的醫(yī)療糾紛（略）。3、從法學領域進行分類 醫(yī)療糾紛的民事訴訟 醫(yī)療糾紛的行政訴訟 醫(yī)療糾紛的刑事訴訟 例：某女，敵敵畏中毒，轉嫁。過失、過錯與故意之區(qū)別： 故意——是指醫(yī)療專業(yè)人員惡意以不正當手段傷害病人。 亦屬于醫(yī)療傷害之范疇，現(xiàn)實生活中極少發(fā)生。

25、 非以糾紛名義可以解決，不在醫(yī)療糾紛中討論。 如：戰(zhàn)爭時期的人體實驗；醫(yī)師明知病人為腸胃炎而非盲腸炎，而施以割除盲腸之手術。,,中華人民共和國侵權責任法,醫(yī)療損害責任　　第五十四條　患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。　　第五十五條　醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風

26、險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！　♂t(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。　　第五十六條　因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！　〉谖迨邨l　醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

27、　　第五十八條　患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： 　　（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；　　 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；　　 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,,第五十九條　因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有

28、責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。　　第六十條　患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任： 　　 （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療； 　（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務； 　?。ㄈ┫抻诋敃r的醫(yī)療水平難以診療?！　∏翱畹谝豁椙樾沃?，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任?！　〉诹粭l　醫(yī)療機構及其

29、醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 　　患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供?！　〉诹l　醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任?！　〉诹龡l　醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查?！　〉诹臈l　醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員

30、的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。,（三）引起醫(yī)療糾紛的原因：,錯用藥物：醫(yī)生開錯藥，藥房發(fā)錯藥，護士拿錯藥，過量用藥等。 錯治病人：醫(yī)囑錯誤，護理不當，查對不嚴，交接班不細，開錯刀等。 錯誤輸血：輸異型血致死性溶血反應，輸液錯誤、量大、速度快心衰。 違反規(guī)章制度

31、錯報病情 擅離職守：貽誤搶救。 例：肺Ca→麻醉→BP↓→死亡。 交接班草率 當班失職：推委、不積極等醫(yī)療過失 （例：咸陽，1%普魯卡因葡萄糖→當作10%葡萄糖→一級責任、摘牌。）的形成原因 注射缺

32、陷 違反技術操作規(guī)程 內窺鏡等各種檢查粗暴 例：心導管操作，讓父親按著操作。 手術違章操作 助產(chǎn)工作中不認真觀察產(chǎn)程，違反操作規(guī)程， 以至會陰三度撕裂或產(chǎn)婦、嬰兒死亡。 誤診：責任性、技術性。貽誤診斷

33、、不會診問題、不及時轉院問題等。（基層多見） 誤治：責任性、技術性。不負責任地將危重病人轉院、轉科；該保守病人給予手術等。例1：肺大泡→氣胸→穿刺（死亡）。例2：某男青年，下午4點看急診，惡心、腹痛，以“胃炎”開藥回家。晚8時，腸梗阻穿孔（死亡）。例3 ：某女，43歲，“子宮肌腺癥、慢性盆腔炎”，“錯切卵巢（擬切右側）”糾紛——二次手術。,,,,,2、非醫(yī)療過失糾紛的形成原因： （1）無醫(yī)療過失糾紛的原因

34、（見分類）。 （2）醫(yī)療以外原因引起的糾紛（見分類）。概括言之——8個方面： 一是規(guī)章制度不落實（違反規(guī)章制度或技術操作規(guī)程）、不健全 二是責任心差——對醫(yī)院、對病人不負責任 三是業(yè)務能力和技術水平低、經(jīng)驗不足 四是職業(yè)道德品質差 例：盲目自信，不聽上級意見，不重視

35、 外單位資料等。 五是收費不合理 六是言語不慎（說話不負責任） 例：農(nóng)藥中毒，醫(yī)生“我們沒有 呼吸機，你們找關系借一臺”“病人活不了幾個小時，搶救是做給家屬 看的”。 “ PP粉” 七是病情復雜（醫(yī)學發(fā)展水平、單位技術條件限制） 八是管理混亂——是很多問題的

36、核心，即醫(yī)院管理水平和能力的低下、混 亂（制度、人員、環(huán)境、藥品、設備、器材、文書書寫或管理、 “接待并發(fā)癥”等）。,,* 病案 問題： 書寫、檢查、疑點、漏洞（規(guī)范、診斷、 輔檢、治療、查房）； 保管 、復制 、封存； 偽造 、涂改及隱匿等。,陜西省要求各醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認,稿件時間：2

37、010-03-26 16:28　來源：陜西日報    陜西省衛(wèi)生廳3月25日發(fā)出《通知》，強調各醫(yī)療機構間檢查、檢驗結果互認制度，并要求醫(yī)務人員在書寫病歷時要文字工整，字跡清晰，對患者和家屬關心的診斷、治療、手術、用藥等問題要耐心解釋說明。     通知指出，醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行各項藥品和醫(yī)療價格管理制度，完善病歷記錄和費用清單審核制度，全面實行價格公示、費用清單和

38、費用查詢制度，嚴禁自立項目收費、重復收費、擅自提高收費標準等違規(guī)行為。進一步規(guī)范高值耗材、貴重藥品和醫(yī)學新技術的臨床應用。繼續(xù)推行醫(yī)療機構間檢查、檢驗結果互認制度。醫(yī)務人員在書寫病歷時應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。繼續(xù)實行藥品通用名開具處方、不當處方院內公示點評制度、藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制。對患者和家

39、屬關心的診斷、治療、手術、用藥等問題要耐心解釋說明。,* 醫(yī)療管理核心制度及規(guī)范,1、值班交接班制度——時間、在崗、職責、交班記錄 2、查對制度——三查七對 3、三級檢診制度——查房人員、查房時間、查房內容、查房重點 4、首診負責制度 5、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 ——患者有知情權、選擇權和同意權 6、處方管理辦法 7、會診制度——種類、要求

40、 8、急診搶救制度——分秒必爭、首診負責、同時報告、特殊情況處理 9、臨床病例討論制度——疑難、術前、出院、死亡、病理等，注意問題 10請示報告制度——什么情況下應請示報告？報告的程序？重視、虛心、負責、及時。 11、醫(yī)院感染管理辦法——無菌觀念、防院內感染、傳染源管理、抗生素合理應用 12、手術室工作制度——無菌觀念、嚴格管理 13、臨床輸

41、血制度——輸血指征、臨床輸血單、輸血同意書、查對制度、查乙肝等醫(yī)療護理操作常規(guī)疾病診斷治愈標準醫(yī)院醫(yī)療收費標準,,（四）醫(yī)療糾紛的特點： 事出有因 不良后果 合并多因 錢能解決,（五）醫(yī)療事故事例分析,例1 : 男性，成年。進食時胸骨后梗塞感，消瘦1月，X線檢查，疑為食管

42、癌而行胃鏡檢查：直視下進鏡，患者惡心和煩躁，進鏡35cm，發(fā)現(xiàn)食管左側壁有高低不平新生物，上有潰滾、糜爛、白苔;進置活檢鉗時，患者劇烈惡心、呃逆、隨之躁動;術者迅速在病變處鉗取組織，患者隨即有呼吸困難、胸痛和面色蒼白，乃立即結束檢查，對癥處理。1小時后，發(fā)現(xiàn)縱膈右移，左胸叩診反響增強，胸透示左側氣胸，抽出氣體750ml。經(jīng)食管磺油造影，擬診食管中段破裂穿孔。作閉式引流6小時，無好轉。行開胸查，做食管中段裂口初期縫合，閉式胸腔引流，抗感染

43、，但因感染未能控制而死亡。例1的失誤原因：①防范不足，食管癌性病變是發(fā)生穿孔的基礎。劇烈死心，嘔吐又極易發(fā)生穿孔?；颊咦詸z查起就反應強烈、提示術前指導、咽喉局麻與術前用藥不足。術中又未追加胃復安、安定之炎藥物以減輕檢查反應和預防患者配合不好而引起穿孔等并發(fā)癥的可能;②活檢取材過深，造成穿破;③手術治療不夠及時，雖然食管癌預后差，穿孔后手術難度更大，但穿孔已致縱膈氣腫、左側氣胸和危及生命時，應該立即手術，而不應再作6小時閉式引流，增加感

44、染擴散的機會和對機體的損害。,,例2: 男性，成年。因腸炎住院，行乙狀結腸鏡檢查，穿破乙狀結腸，經(jīng)手術裂口修補術，治愈。例2是硬管乙狀結腸鏡檢查中并發(fā)穿孔，其原因主要是操作粗暴，用力不當。*由于消化道纖維內鏡（胃鏡、纖維結腸鏡）操作方便，安全度高，可直接觀察病變情況，確診率高，又能進行治療，且可代替部分外科手術，故應用日益普及。但如適應證掌握不嚴，術前準備不足，操作不慎，仍可發(fā)生各種并發(fā)癥。輕者如腮腺腫脹，下頜關節(jié)脫位，腹痛等;重者

45、如穿孔、出血等。,,例3: 男，54歲。因發(fā)熱、右上腹痛16天，于1984年2月18日入院。病起寒戰(zhàn)高熱，第三天感右上腹持續(xù)脹痛，向右肩放射，凝為膽囊炎，使用多種抗生素，但熱不退，腹痛范圍擴展，頑固呃逆。超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝區(qū)多個液平。曾有胃病史多年，無急慢性傳染病史及外傷手術史。體檢：精神萎靡。鞏膜不黃。右下胸呼吸音低，叩診濁音，語顫減弱。腹稍膨隆，肝區(qū)皮膚輕度可凹性水腫，全腹壓痛伴肌衛(wèi)及的反跳痛，以右上腹為甚。肝肋下5cm，劍突下7cm，

46、叩觸痛均顯著。腹水征陰性，腸鳴活躍。血紅蛋白122g/l(12.2g/dl)，白細胞26×109/L(26000/mm3 )，中性粒細胞94%，尿陰性。透視右膈抬高，右肋膈角少量積液，但肺和腹部無異常。擬診肝膿腫及膽道系統(tǒng)感染。住院后即予持續(xù)抗感染等治療，包括氨芐青霉素、氯霉素、鏈霉素、補液及輸血。次日出現(xiàn)感染性休克及電解質紊亂，并有醬油樣大便共4天，經(jīng)積極搶救，病情緩和。肝穿刺引流出性膿液1,000ml，培養(yǎng)出變形桿菌。超

47、聲顯示肝左葉4×5cm和肝右葉6cm2個液平，膽囊及脾陰性。遂再次穿刺，換置2根0.3cm塑料管引流，負壓吸引，每日沖洗均有深棕紅色粘稠膿液100ml左右，味臭。曾4次膿腔造影，顯示“^”形前后肝內膿腔融合，引流欠暢。膿腫病理組織檢查為膿性分泌物，小片肝組織，血凝聲及中性粒細胞和淋巴細胞。4月23日末次超聲顯示肝臟增大，局限性液平段6cm、距體表3.5cm。在此期間，體溫波動在37～38℃ ，血白細胞13.4～32.4

48、5;109/L，血沉110～120mm/h, AFP2u，AFP<25ng/ml，肝掃描右外上緣缺損，胸腔穿刺液為滲出性，細菌培養(yǎng)陰性。,,5月5日行膿腔沖洗時，注入30%雙氧水約3ml，突然肝區(qū)悶痛，口唇青紫，心搏驟停，立即插管供氧，心臟按壓，心內注射，終未復蘇。最后診斷①肝膿腫;②肝癌?死亡原因：急性肺梗塞。本例的直接死因為雙氧水所致空氣栓塞或急性肺梗塞。市售雙氧水(過氧化氫)濃度為30%，系強腐蝕劑，僅作化學試劑、漂白劑或

49、防腐劑用，應避免與皮膚粘膜接觸。臨床使用的雙氧水濃度應為3%，主要用作清潔創(chuàng)面，其機理為過氧化氫與組織、細菌、血液或膿液中的過氧化氫本酶接觸可放出新生態(tài)氧，具有殺菌作用，所生大量氣泡可凈化創(chuàng)面。必須強調，深部膿腔或膿液較多的膿腔不宜使用，因為雙氧不注入閉合的腔內時，釋放的氧沒有自由出口，可引起膿腔穿破。本例誤將30%雙氧水當作3%雙氧水，注入閉合的深在肝膿腔內，由于突然產(chǎn)生大量氣體，腔內壓力過大，氣體進入受腐蝕的肝內血管，回流入心，引起

50、空氣栓塞;也可能是膿腔壁組織或血栓脫落，導致急性肺梗塞。,三、醫(yī)療糾紛的防范,（一）樹立和強化五種意識：1、安全意識—— 重視醫(yī)療安全，要年年講、月月講、天天講。 （衛(wèi)生部  國家中醫(yī)藥管理局  國家發(fā)展和改革委員會  財政部）農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃（2006年8月）——中央預算內專項資金（國債）項目鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建設指導意見2、榮辱意識——提高醫(yī)方的語言技巧，警惕非醫(yī)療過失

51、 糾紛。3、法制意識——依法執(zhí)業(yè) 照章辦事。4、責任意識——加強醫(yī)務人員的責任心，改善服務態(tài) 度，改善診療環(huán)境。高賢峰 “新主人翁精神” “努力去做一名主人翁，這不但是給企業(yè)一個發(fā)展機會，更是給自己一個成功的機會！” 什么是新主人翁精神？員工憑什么做主人翁？崗位主人翁行為指南？5、質量意識——減少診斷及操作失誤，嚴格控制檢查、

52、 治療適應癥。,,（二）重視三個方面的工作措施： 制定醫(yī)療事故、差錯糾紛防范及處理預案； 建立醫(yī)療全程（事前、事中、事后）風險防控機制； 加強醫(yī)院（衛(wèi)生院）綜合管理，提高醫(yī)療質量和服務質量。（三）加強對醫(yī)療糾紛成因的研究，加強醫(yī)患溝通，學習和運用相關法律法規(guī)。 加強醫(yī)患溝通，把對病人的

53、尊重、理解和關懷體現(xiàn)在醫(yī)療服務全過程。 正確認識和處理事前防范與事后調處的關系。 通過分析典型醫(yī)療糾紛及其特點進行針對性改進，預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 關注和學習有關法規(guī)、政策文件。,例1：關于加強醫(yī)療糾紛人民調解工作的意見（衛(wèi)生部·司發(fā)通〔2010〕5號）：,核心是16個字：重視、組織、隊伍、保障、業(yè)務、管理、保險、

54、宣傳。一、高度重視人民調解工作的重要作用，積極構建和諧醫(yī)患關系 因醫(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件，成為影響社會穩(wěn)定的突出問題。 貫徹“調解優(yōu)先”原則。 發(fā)揮人民調解扎根基層、貼近群眾、熟悉民情的特點和優(yōu)勢。 堅持合理合法、平等自愿、不妨礙當事人訴訟權利的原則。二、加強醫(yī)療糾紛人民調解組織建設 建立醫(yī)療糾紛人民調解委員會。 建立醫(yī)療糾紛人民調解工作領導小組，指導醫(yī)療糾紛人民調解委員會

55、 的工作。 醫(yī)療糾紛人民調解委員會原則上在縣（市、區(qū)）設立。,,三、加強醫(yī)療糾紛人民調解員隊伍建設四、建立健全醫(yī)療糾紛人民調解委員會的保障機制五、規(guī)范醫(yī)療糾紛人民調解委員會的業(yè)務工作 受理本轄區(qū)內的醫(yī)療糾紛。 六、加強醫(yī)療糾紛人民調解工作的指導管理 衛(wèi)生行政部門要根據(jù)本地實際情況，對公立醫(yī)療機構就醫(yī) 療糾紛與患者自行和解的經(jīng)濟補償、賠償最高限額等予以規(guī)定。 七、進一步健全和完善醫(yī)療責任保險制度八、加大醫(yī)

56、療糾紛人民調解工作宣傳表彰力度,例2： 醫(yī)院投訴管理辦法（試行）,一、目的： 加強醫(yī)院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權益。二、根據(jù)：《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《信訪工作條例》、《衛(wèi)生信訪工作辦法》。三、概念：投訴，主要是指患者及其家屬等有關人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務及環(huán)境設施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為。四、適用范圍

57、：各級各類醫(yī)院的投訴管理，其他醫(yī)療機構參照執(zhí)行。五、主管：衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局負責全國醫(yī)院投訴管理工作的監(jiān)督指導。 縣級以上衛(wèi)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責本行政區(qū)域內醫(yī)院投訴管理工作的監(jiān)督指導。,,六、原則： “以病人為中心”，合法、公正、及時、便民。七、醫(yī)院應當制訂《重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案》。建立投訴管理責任制度。建立健全醫(yī)療安全預警制度。八、健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，加強對醫(yī)務人員醫(yī)患溝通技巧的培訓

58、，提高醫(yī)患溝通能力。醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。九、投訴管理機構與人員。醫(yī)院主要領導是醫(yī)院投訴管理的第一責任人。 投訴接待與處理。實行“首訴負責制”。 質量改進與檔案管理。建立健全投訴檔案。 監(jiān)督管理。十、未按照本辦法規(guī)定開展投訴管理工作，導致發(fā)生嚴重群體性事件的，要追究醫(yī)院和有關部門負責人的領導責任。衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于重大投訴事件的報告，未及時組織調查導致重

59、大群體性事件的，按照有關規(guī)定給予處理。,四、醫(yī)療糾紛的處理,（一）牢記原則：以事實為依據(jù)，以法律為準繩。（二）抓住關鍵： 查找原因——心中有數(shù) 摸清意圖——掌握主動 訂立預案——有的放矢（三）注意態(tài)度：耐心、理解、不推脫（四）把握語言：誠懇但不卑屈，不閃爍其詞，不含糊其辭，不留“把柄”。（五）依靠上級：了解自己的情況、能力，防止事態(tài)擴大、演變成群

60、體事件、惡性事件。 （六）多措并舉： 教育（講清道理） 行政（協(xié)商） 經(jīng)濟（補償） 法律（鑒定、訴訟）（七）汲取教訓：不回避、不包庇、賞罰有據(jù)、分析原因、汲取教訓。,,總之，醫(yī)療活動具有很強的風險性，它受現(xiàn)有醫(yī)學科技水平及技術、醫(yī)務人員的業(yè)務水平、職業(yè)道德、服務質量、醫(yī)療儀器設備的質量和病員的個體差異等等眾