cpb心肌保護ppt課件

1、體外循環(huán)培訓(xùn)課程,體外循環(huán)心臟手術(shù)的心肌保護,,1,,,,,,,,課程內(nèi)容,,第9章 體外循環(huán)心臟停搏液灌注裝置,,,,,,,第33章 心臟手術(shù)中的心肌保護,,第23章 體外循環(huán)與心肌保護,CPB心肌保護發(fā)展,,首例直視手術(shù),低溫心臟保護,,心臟停搏概念,,心肌停搏液,,,,,1950,1953,1955,1970s,Gibbon成功完成首例CPB心臟直視手術(shù),Melrose化學(xué)心臟停搏液高鉀枸櫞酸鹽1958 Lam確立

2、了心臟停搏灌注的概念,歐洲 細胞內(nèi)液型Kirsch & Bretschneider St. Thomas醫(yī)院細胞外液型,心肌保護—— CPB心臟直視手術(shù)的重要組成部分 指對心臟缺血和再灌注早期有關(guān)的心肌保護措施，特別是指心臟停搏液灌注,心肌能量代謝——冠狀動脈血供,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,4,血流量：80ml/min·100g(心肌) 75%的血氧被利用,心肌能量代謝,,2024/

3、3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,5,線粒體,心肌細胞的主要功能離子——Ca2+,心肌細胞：收縮性、興奮性、自律性心肌的超微結(jié)構(gòu),2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,6,心室肌收縮—舒張周期,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,7,心肌收縮—舒張功能障礙,,,,,,收縮物質(zhì)結(jié)構(gòu)改變,能量代謝障礙,興奮-收縮耦聯(lián),,能量障礙Ca2+轉(zhuǎn)運,,心肌纖維化心壁增厚,,充盈不足冠脈血流,舒張功能障礙,收縮功能障礙,心肌缺血—再灌注損傷

4、,,術(shù)前心功能受損,心臟血流阻斷,心肌再灌注損傷,冠狀動脈栓塞,體外循環(huán)引起的心臟缺氧,,,,,所有可引起心肌組織供血相對不足的各種因素均可導(dǎo)致心肌缺血，并產(chǎn)生組織缺氧和代謝產(chǎn)物積聚及相應(yīng)心肌組織損傷,致病因素,心肌缺血—再灌注的病理生理,,,,,,,超氧陰離子羥自由基,Fas/FasLP53,細胞內(nèi)鈣聚集,線粒體N：40min,生物學(xué)改變,中性粒細胞與再灌注損傷,鈣反常鈣超負荷,氧自由基及再灌注損傷,形態(tài)學(xué)改變,ATP耗竭

5、Na+-K+泵,氧自由基血栓素,細胞凋亡,心肌保護的基本原則,,,,,,,,,,,,,停搏,時間,儲備,低溫、快速、灌注方式,改善功能、提高心肌耐受性ATP能量的儲備,CPB前停搏前,復(fù)跳后CPB術(shù)后,停搏中,心臟直視手術(shù)中,盡早恢復(fù)冠脈循環(huán)血流,停搏液的基本原則,迅速完全停跳、維持靜止降溫、降低基礎(chǔ)代謝率提供心肌代謝底物維持心肌細胞外液酸堿平衡細胞膜穩(wěn)定作用減輕水腫,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,12,心臟停

6、搏液的種類,,,,,,,,,,-以St. Thomas液為代表，高濃度的K+(15~40mmol/L)使心肌細胞去極化，誘導(dǎo)心臟快速舒張期停跳,-以Bretschneider為代表，HTK液，低鈉無鈣輕度高鉀復(fù)極2期鈣離子內(nèi)流減少，鈉離子濃度梯度消失，舒張期停搏低鉀 迅速停止電機械活動,以血液為載體的細胞外液型停搏液細胞外液型停搏液與循環(huán)動脈血按一定比例混合,細胞外液型心臟停搏液,細胞內(nèi)液型心臟停跳液,含血心臟停搏液,停搏液成分

7、比較,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,14,含血停搏液,成人：4份氧合血：1份晶體液K+ 22~30mmol/L HCT:20% pH7.8兒童：1份氧合血：4份晶體液K+ 26.8mmol/L HCT ：10%20ml/Kg 每30~45min灌注10ml/Kg特點：紅細胞 氧的運載、緩沖作用 膠體滲透壓合理 操作簡單、對轉(zhuǎn)流

8、中血容量影響較小,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,15,,5KG為例,,HTK液在兒童CPB術(shù)中的應(yīng)用,適用于嬰幼兒復(fù)雜先心手術(shù)主動脈阻斷時間120min“平衡作用”30-50ml/Kg 5~7min避免冠狀動脈內(nèi)灌注術(shù)中復(fù)跳的處理,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,18,停搏液灌注方法,重力驅(qū)動法加壓驅(qū)動法滾壓泵驅(qū)動法,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,19,停搏液灌注方式,根據(jù)灌注時間不同：間斷性灌注

9、 / 連續(xù)性灌注,,,,,,主動脈根部順行灌注ACP,冠狀靜脈竇逆行灌注RCSP,血管橋灌注橋管,冠狀動脈直視灌注,M1,M2,M4,M3,冠狀動脈順行灌注,經(jīng)冠脈順行灌注的血液 70%經(jīng)心大、心中靜脈回流至冠狀靜脈竇 30%經(jīng)心小靜脈和動脈竇狀隙進入LV和RV,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,21,冠狀動脈順行灌注,符合冠狀循環(huán)生理操作簡單、效果確切左心減壓常溫含血連續(xù)灌注灌注壓

10、力30~110mmHg 流量125~1500ml/min,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,22,冠狀動脈順行灌注,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,23,冠狀靜脈竇逆行灌注,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,24,經(jīng)冠狀竇逆灌的液體：70%經(jīng)心小靜脈系統(tǒng)直接進入心室，RV為主30%通過毛細血管床至小動脈，經(jīng)冠脈開口，主要是LCA開口，至主動脈根部,冠狀靜脈竇逆行灌注,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,25,主

11、動脈阻斷后，RA前壁距房室溝1cm處做2~3cm的平行切口，直視下插管。,閉式插管插管勿過深，以免氣囊堵塞心小靜脈開口，影響灌注效果。,逆灌,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,26,冠狀靜脈竇逆行灌注,適用于嚴重冠狀動脈嚴重/完全阻塞的病例 Adv. 冠狀靜脈系統(tǒng)不存在狹窄灌注壓力<40mmHg停搏較慢對LV保護較好，RV保護較差可將氣栓或其他帥子沖出灌注總量250~800ml 每隔20~30min灌注一次,

12、2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,27,其他灌注方式,適用于主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤破裂、 大血管錯位 LCA 2/3 RCA 1/3 右室優(yōu)勢型疾病，RCA加量以完成血管橋的心臟端吻合流量小，15ml/min/根，壓力<20mmHg,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,28,冠狀動脈直視灌注,血管橋灌注,保護液的灌注要求,快：針頭粗，管道內(nèi)徑較大，減少灌注阻力靜：心肌電機械活動消失，氧耗降低深

13、：室隔溫度10~15度均：心肌各層及心臟各部分均勻降溫 避免纖顫、腫脹、影響心內(nèi)膜下層灌注長：120~180min,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,29,其他心肌保護方法,溫血停搏液灌注不停搏手術(shù)低溫室顫手術(shù)間斷性冠狀動脈供血缺血性心肌預(yù)處理溫誘導(dǎo)—冷維持—溫復(fù)蘇,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,30,啟動機體的內(nèi)源性心臟保護機制早期：通過C蛋白激酶作用于依賴ATP的鉀離子通

14、道，以激活細胞膜的受體作用后期：通過改變心臟的基因表達，合成應(yīng)急蛋白等保護性蛋白質(zhì),,,,,,,,,停搏效果不佳的原因和處理,溫度：心肌>20℃ 鼻溫>30℃,停跳液稀釋：左心室回血增多 紫紺先心 灌注間歇長： 復(fù)灌,K+ 生化檢查灌注量不足,電機械干擾靜脈回流不佳（RA）,順行灌注困難：順行、逆行灌注相結(jié)合,ThemeGallery is a Desig

15、n Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,,CA嚴重阻塞,心臟復(fù)跳后的心肌保護,開放升主動脈后的管理灌注壓 60mmHg心臟跳動接近正常后漸提高灌注壓力開放5min后補鈣，避免心肌細胞的鈣反流,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,32,冠狀動脈血流恢復(fù)后的管理,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,33,嬰幼兒未成熟心肌保護,,,,

16、,,,未成熟心肌,代謝,結(jié)構(gòu),功能,依賴糖酵解供給能量心肌細胞含有較多糖原顆粒對缺氧有一定耐受能力,細胞形態(tài)小、不成熟膠原纖維少、排列無序、肌節(jié)不完整收縮功能物質(zhì)少肌漿網(wǎng)系數(shù)、線粒體少、線粒體嵴不完整,收縮力弱、順應(yīng)性差心肌儲備能力差易發(fā)生心功能不全,先心術(shù)前的心肌狀態(tài),,,,,,消耗心肌細胞的糖原儲備使心肌對缺血缺氧耐受力更差,低舒張壓冠脈起源異常Ex：PDA 側(cè)枝 ALCAPA,心室流出道梗阻心肌細胞

17、肥大代償Ex：CoA TOF,舒張儲備有限心室壁張力增加舒張末壓升高Ex：L to R 分流 瓣膜關(guān)閉不全,1. 缺氧,2. CA血流減少,3. 后負荷增加,4. 前負荷增加,* Description of the contents,于高位先心病患兒術(shù)前急診手術(shù),應(yīng)激狀態(tài),肺血流減少動靜脈血混合程度Ex：TOF PA TGA,嬰幼兒未成熟心肌保護,糾正缺氧、代謝性酸中毒和心功能不全急診手術(shù)降低肺血管的阻力避免

18、麻醉劑引起的心肌抑制防止左心后負荷的增加迅速建立體外循環(huán)防止容量過多或過少避免前平行階段室顫血溫不宜下降過快,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,36,未成熟心肌保護液的特點,含血心肌保護液能量物質(zhì)：氨基酸—谷氨酸、門冬氨酸 糖原 ATP、磷酸肌酸再灌注損傷：溫血再灌注HTK保護液的使用,2024/3/17,體外