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1、急性心肌梗死治療進(jìn)展,,指南的重要更新,NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略:優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn),及早手術(shù)抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理,新指南針對(duì)NSTE-ACS的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的重要更新,強(qiáng)調(diào)hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價(jià)值,并對(duì)其使用方法進(jìn)行了明確推薦強(qiáng)調(diào)對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行心律監(jiān)測(cè),Roffi M, et al. Eur
2、opean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,NSTE-ACS:疾病譜廣,早期診斷面臨挑戰(zhàn),臨床表現(xiàn):可從當(dāng)前無(wú)癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?;蜓鲃?dòng)力學(xué)異?;蛐奶E停心肌水平的病理改變:可有心肌壞死(NSTE-MI)或無(wú)心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血(UA)小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血,出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)特征:再發(fā)或持續(xù)胸痛,存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流
3、動(dòng)力學(xué)異?;蛐碾姰惓!?Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 臨床表現(xiàn),2. 心電圖,3. 肌鈣蛋白,4. 診斷,非心臟疾病,,其他心臟疾病,,UA,NSTEMI,STEMI,UA:不穩(wěn)定性心絞痛;NSTEMI:非ST段抬高的心肌梗死;STEMI:ST段抬高的心肌梗死,新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)在
4、NSTE-ACS診斷中的價(jià)值,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,使用hs-cTn T 再評(píng)估,可增加NSTEMI診斷率,降低UA診斷率,前瞻性國(guó)際多中心研究,連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專(zhuān)家使用不同的診斷指標(biāo)分別對(duì)患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTn T指標(biāo),第二次使用高敏cTnT,使用hs-cTn T再評(píng)估
5、后,NSTEMI和UA的診斷率變化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI:急性心肌梗死;cTn T:心肌肌鈣蛋白T;NSTEMI:非ST段抬高心肌梗死;UA:不穩(wěn)定心絞痛,指南推薦使用 0h/3h hs-cTn算法進(jìn)行早期診斷,Roffi M, et al. European Heart
6、Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷的意義,由于hs-cTn對(duì)發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性,這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔。從而大大縮短確診所需時(shí)間,進(jìn)而縮短急診室停留時(shí)間,同時(shí)降低治療花費(fèi)。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南強(qiáng)調(diào):NSTE-MI
7、確診后需要監(jiān)測(cè)心律失常,1 如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險(xiǎn):血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,主要心律失常,左心室射血分?jǐn)?shù)<40%,再灌注失敗,額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2 如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。,,NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑,可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率~3%,大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)(見(jiàn)13頁(yè))。,Roffi M, et al. Eur
8、opean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,內(nèi)容,NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略:優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn),及早手術(shù)抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理,新指南對(duì)介入策略的重要更新,細(xì)化了對(duì)侵入策略指征和時(shí)機(jī)的推薦推薦優(yōu)選橈動(dòng)脈路徑推薦多支病變基于患者情況選擇適合的血運(yùn)重建策略推薦計(jì)劃短期雙
9、抗治療者優(yōu)選新一代ADP,1,2,3,4,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層,強(qiáng)調(diào)高?;颊弑M早進(jìn)行侵入治療,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次以流程圖形式將危險(xiǎn)分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介
10、入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,癥狀發(fā)作,首次醫(yī)療接觸 → 診斷NSTE-ACS,PCI中心,EMS或非PCI中心,極高危,極高危,立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心,高危,高危,同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心,轉(zhuǎn)運(yùn),中危,中危,低危,低危,可選轉(zhuǎn)運(yùn),風(fēng)險(xiǎn)分層,治療選擇,立即介入(<2h),早期介入(<24h),介入
11、(<72h),如果合適行非侵入性檢查,介入手術(shù)入路:優(yōu)選橈路徑,Radial access,performed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from
12、transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantat
13、ion, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.,推薦有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用橈路徑,而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過(guò)渡到橈路徑。然而,也應(yīng)該熟練掌握經(jīng)股入路的方法,股路徑是多種手術(shù)必不可少的,包括主動(dòng)脈球囊反搏植入術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)、外周血管重建術(shù)。(見(jiàn)32頁(yè)),Roffi M,et al.Europe
14、an Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,內(nèi)容,NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略:優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn),及早手術(shù)抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理,新指南對(duì)抗栓藥物的重要更新,替格瑞洛受到優(yōu)先推薦關(guān)于預(yù)處理:PCI患者不推薦普拉格雷預(yù)治療雙抗療程突破1年限制降低了GP IIb/IIIa受體
15、抑制劑的治療推薦抗凝治療推薦級(jí)別有升有降,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,3,4,5,新指南對(duì)口服抗血小板藥物的推薦,*替格瑞洛禁忌證:既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證:既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血,缺血性卒中或TIA,一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用,Roffi M, et al. Eu
16、ropean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,氯吡格雷為無(wú)活性前體藥物,需經(jīng)過(guò)CYP450酶氧化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。估計(jì)85%的前藥由酯酶水解成無(wú)活性形式,僅留下15%的氯吡格雷可用于轉(zhuǎn)化生成活性代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集。,新指南推薦氯吡格雷僅用于無(wú)法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝藥時(shí),原因如下:,,Roffi M, et al. European Heart Journ
17、al. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件,但是,達(dá)到10%的患者在發(fā)病后第1年還會(huì)再發(fā)缺血事件,支架血栓發(fā)生率達(dá)2%。這些剩余風(fēng)險(xiǎn)部分由氯吡格雷治療反應(yīng)不充分導(dǎo)致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)存在個(gè)體差異,在氯吡格雷治療反應(yīng)不足和過(guò)反應(yīng)的患者中,會(huì)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。(見(jiàn)16頁(yè)),無(wú)論之
18、前是否使用氯吡格雷,替格瑞洛治療一致獲益,PLATO研究中,替格瑞洛組46.1%的患者隨機(jī)前使用氯吡格雷治療(其中79.1%為負(fù)荷劑量治療)2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,病例討論:
19、如何基于風(fēng)險(xiǎn)-獲益選擇抗血小板藥物?,病例:肌鈣蛋白陰性的NSTE-ACS患者,迅速行冠脈造影發(fā)現(xiàn)存在顯著(但不嚴(yán)重)左主干遠(yuǎn)端狹窄,準(zhǔn)備行冠脈支架植入。該患者4個(gè)月前因潰瘍病發(fā)生消化道大出血,潰瘍病已經(jīng)內(nèi)鏡介入治療且無(wú)復(fù)發(fā)?;颊叱?BMI 35 kg/m2),患有胰島素依賴型糖尿病。問(wèn)題:針對(duì)該患者您會(huì)選擇哪種P2Y12抑制劑?您會(huì)基于血小板功能檢測(cè)調(diào)整治療方案嗎?是否有必要進(jìn)行其他治療?,討論:該患者應(yīng)延遲PCI手術(shù),針對(duì)該患
20、者的復(fù)雜情況心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)進(jìn)行討論。該患者為左主干病變,存在胰島素依賴型糖尿病,之前有胃腸道出血,針對(duì)這些特點(diǎn)該患者更適于行CABG手術(shù)。如果認(rèn)為手術(shù)危險(xiǎn)性高,應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查以確認(rèn)潰瘍是否愈合。在任何情況下,都推薦使用質(zhì)子泵抑制劑??紤]患者存在糖尿病和超重,很可能對(duì)氯吡格雷治療反應(yīng)差?;谥Ъ芪恢藐P(guān)鍵(左主干)和NSTE-ACS這一病情,推薦選用更有效的P2Y12抑制劑(如替格瑞洛或普拉格雷)血小板功能檢測(cè)對(duì)治療決策沒(méi)有幫助。
21、,Collet J-P et al, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,,NSTE-ACS計(jì)劃行侵入治療者,由于替格瑞洛或氯吡格雷開(kāi)始治療的理想時(shí)間未獲充分調(diào)查,無(wú)法形成對(duì)這些藥物預(yù)治療的推薦或反對(duì)基于ACCOAST研究結(jié)果,不推薦PCI患者使用普拉格雷預(yù)治療(見(jiàn)19頁(yè)),新指南就P2Y12受體抑制劑的預(yù)處理問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)門(mén)闡述和推薦,預(yù)處理定義:計(jì)劃行侵入治療者在
22、冠脈造影前使用P2Y12受體抑制劑。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS患者計(jì)劃保守治療且無(wú)禁忌癥者,診斷一經(jīng)確立,即推薦使用P2Y12受體抑制劑(優(yōu)選替格瑞洛)(見(jiàn)19頁(yè)),病例討論:如果延遲冠脈造影是否需要P2Y12預(yù)處理?,病例:80歲男性,運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型胸痛并進(jìn)行性加重,入院時(shí)ST段壓低(最大2mm),隨后E
23、CG檢查發(fā)現(xiàn)ST段回升,患者前壁導(dǎo)聯(lián)存在Q波,于上午9:00入ICU。第1次測(cè)hs-cTn 為500 ng/L (ULN <14 ng/L)。患者無(wú)靜息胸痛史。計(jì)劃于次日早上行冠脈造影。問(wèn)題:在使用阿司匹林和腸外抗凝治療的同時(shí),您是否會(huì)給予P2Y12抑制劑?如果使用的話,您會(huì)選擇哪種藥物 ?如果患者周五晚發(fā)病而定于下周一行冠脈造影,如何選擇P2Y12抑制劑?,討論:支持或反對(duì)替格瑞洛或氯吡格雷用于預(yù)處理的證據(jù)不足。如果預(yù)計(jì)要
24、延遲冠脈造影時(shí)間,使用P2Y12抑制劑(優(yōu)選替格瑞洛)是合理的。針對(duì)該患者,安排周一行冠脈造影并不合適。原因是該患者高齡、之前有前壁心肌梗死、ECG動(dòng)態(tài)缺血改變、肌鈣蛋白升高,屬高危人群。因此,建議該患者早期(即24小時(shí)內(nèi))侵入治療。,Collet J-P et al, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,,新指南對(duì)雙抗療程的推薦:突破1年限制,Roffi M, e
25、t al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上,可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)需要縮短雙抗療程(如3-6個(gè)月)或延長(zhǎng)雙抗療程(如延長(zhǎng)至30個(gè)月)。(見(jiàn)20頁(yè)),PEGASUS-TIMI 54:在有MI史的患者中延長(zhǎng)雙抗療程,BID, 每天兩次; CAD, 冠狀動(dòng)脈疾病; TIMI,心肌梗死溶栓試驗(yàn),*年齡 ≥65歲
26、,糖尿病,既往有二次 MI, 多支CAD或慢性非終末期腎功能不全,替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥,Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800,PEGASUS-TIMI 54:與安慰劑相比,延長(zhǎng)替格瑞洛+阿司匹林雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),盡管替格瑞洛增加了TIMI主要出血,但未增加致死性出血或顱內(nèi)出血,,TIMI主要出血,TIMI輕微出血,致
27、死性出血或顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,致死性出血,P<0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P<0.001,(n=7050),(n=7045),(n=7076),替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥,Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800,PEGASUS-TIMI 54腎功能亞組:CKD患者延長(zhǎng)替格瑞洛治療可獲得更多凈獲益,2015 ESC Abs
28、tract: 3032,n=16049,n=3536,n=1090,n=223,基線eGFR (ml/min),CV死亡/MI/卒中(HR),基線腎功能越差,心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,n=15934,n=3456,n=1081,n=221,基線eGFR (ml/min),TIMI主要出血(HR),趨勢(shì)P<0.0001,趨勢(shì)P=0.4,CKD患者使用替格瑞洛治療后未增加TIMI主要出血風(fēng)險(xiǎn),替格瑞洛延長(zhǎng)治療,各腎功能亞組的缺血事
29、件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲得一致降低(P=NS),而未增加CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)這提示,CKD患者延長(zhǎng)替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比,替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥,討論:何時(shí)延長(zhǎng)雙抗治療療程?,問(wèn)題: NSTE-ACS患者,是否有必要依據(jù)其冠脈解剖來(lái)決定雙抗治療能否超過(guò)1年?,討論:無(wú)論冠脈解剖如何,指南均推薦雙抗治療療程1年。依據(jù)DAPT研究,之前植入DES且雙抗治療1年內(nèi)無(wú)出血事件的患者,可考慮延長(zhǎng)噻吩并吡啶類(lèi)(優(yōu)選氯吡格雷)治療18
30、個(gè)月。依據(jù)PEGASUS研究,MI后高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)卒中史且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者,可考慮延長(zhǎng)替格瑞洛治療36個(gè)月。針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,需要植入多個(gè)支架或支架位置重要(如,左主干、最后剩余血管)的特殊患者,雖然缺乏前瞻性數(shù)據(jù),但可考慮延長(zhǎng)雙抗治療值得注意的是,任何藥物延長(zhǎng)雙抗治療都會(huì)增加主要出血風(fēng)險(xiǎn),因此應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),確保降低缺血事件的獲益大于增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。,替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥,Collet J-P et al,
31、European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,針對(duì)GP IIbIIIa受體抑制劑,新指南認(rèn)為常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險(xiǎn),(研究顯示)使用GP IIb/IIIa 受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān),顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加。這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受體抑制劑治療相對(duì)療效一致。
32、接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者, GP IIb/IIIa 受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。,,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南降低了對(duì)GP IIbIIIa受體抑制劑的推薦,,2015 ESC NSTE-ACS指南,,內(nèi)容,NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略:優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn),及早手術(shù)抗栓治療
33、:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理,NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫,PCI,藥物治療/CABG,管理策略,出血風(fēng)險(xiǎn),PCI/ACS后時(shí)間,低-中危(如,HAS-BLED=0-2),高危(
34、如,HAS-BLED≥3),0,4周,6月,12月,終生,口服抗凝藥(VKA或NOAC),阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,三聯(lián),三聯(lián)/雙抗,雙抗,雙抗,雙抗,單藥治療,需長(zhǎng)期口服抗凝治療(如房顫)患者的抗血小板推薦,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,病例討論:房顫患者的三聯(lián)抗栓管理,病例: 60歲男性,確診
35、為NSTEMI,行PCI植入新一代DES?;颊咭蜷g歇性房顫正在使用NOAC,之前無(wú)血栓事件。超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)瓣膜病,左室功能正常,左心房大小正常?;颊甙l(fā)生MI時(shí)為竇性心律, HAS-BLED評(píng)分2分, CHA2DS2-VASc評(píng)分1分。患者已使用負(fù)荷量氯吡格雷和阿司匹林。問(wèn)題: 您是否繼續(xù)維持三聯(lián)療法(如,阿司匹林、氯吡格雷和NOAC)?如果決定停用NOAC,您是否將氯吡格雷換成更強(qiáng)效的P2Y12抑制劑(如普拉格雷或替格瑞洛)?,NO
36、AC:非vit.K拮抗劑類(lèi)口服抗凝藥物,討論:如果患者臨床情況高危、 CHA2DS2-VASc評(píng)分低,之前停用NOAC后無(wú)卒中/血栓事件,可考慮使用新型P2Y12抑制劑進(jìn)行雙抗治療1年。如果診斷為永久性房顫,1年后可停用替格瑞洛/普拉格雷,恢復(fù)使用NOAC??梢允褂寐冗粮窭撞⒊掷m(xù)治療6個(gè)月。另一種選擇是聯(lián)合阿司匹林,氯吡格雷和NOAC治療6個(gè)月,之后可聯(lián)合NOAC加一種抗血小板藥物治療1年,如果患者無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征(如,3-血管病變、
37、左主干植入支架、再發(fā)缺血癥狀)1年后單用NOAC。,Collet J-P et al, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期管理,首次推薦高強(qiáng)度他汀及非他汀降脂藥物,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,特殊人群的抗栓治療推薦,老年:推薦根據(jù)體重和腎功能制
38、定抗栓治療方案。糖尿?。嚎顾ü芾聿呗耘c非糖尿病患者一致。慢性腎臟疾病:推薦與腎功能正常者一樣給予同樣的一線抗栓藥物,如果藥物說(shuō)明書(shū)有提示,要適當(dāng)調(diào)整劑量 。血小板減少癥:對(duì)GPIIb/IIIa受體抑制劑的使用提出限制。不推薦使用肝素類(lèi),建議使用非肝素類(lèi)抗凝藥。非心臟手術(shù):應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估,手術(shù)團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致后進(jìn)行個(gè)體化管理。,Roffi M, et al. European Heart Journal. do
39、i:10.1093/eurheartj/ehv320,總結(jié):新指南的重要更新,NSTE-ACS患者:推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷介入策略:提倡優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn),高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦早期手術(shù)抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療:根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn),選擇合適藥物組合二級(jí)預(yù)防管理:明確推薦使用高強(qiáng)度他汀,增加非他汀類(lèi)降LDL-C藥物的推薦,Roffi M, et al. European Hear
40、t Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,補(bǔ)充:中國(guó)PCI指南解讀,,,補(bǔ)充:2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 解讀,,新指南的重要更新,概述:優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),新增推薦,推薦級(jí)別降低,推薦級(jí)別升高,新增推薦,CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);PCI:經(jīng)
41、皮冠狀動(dòng)脈介入治療;MACCE:主要不良心腦血管事件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400,SCAD:優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦,低中?;颊逷CI推薦級(jí)別升高,SCAD患者血運(yùn)重建推薦,SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦,對(duì)合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者,根據(jù)SYNTAX評(píng)分(I,B)和SYNTAX II評(píng)分(IIa,B)評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),選擇合適的血運(yùn)重建策略。,
42、建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù),狹窄≥90%時(shí)??芍苯痈深A(yù);當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí),建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù),或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。,a 冠狀動(dòng)脈直徑狹窄<90%并有缺血證據(jù),或FFR≤0.8;SCAD:穩(wěn)定性冠心??;FFR:血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù);LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),證據(jù)水平增加,增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值,,,PCI推薦級(jí)別升高
43、,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400,NSTE-ACS:強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性,推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS,在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下,推薦使用高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)檢測(cè)作為早期診斷工具之一,并在60 min內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果(I,A),根據(jù)即刻和1h hs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管
44、病雜志,2016;44(5):382-400,NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;NSTEMI:非ST段抬高型心肌梗死,非PCI中心推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)(新增),極高危,建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急P(pán)CI,高危,建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI,中危,建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心,發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI,低危,考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志,2016
45、;44(5):382-400,PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,多支病變STEMI患者:可考慮開(kāi)通非梗死相關(guān)動(dòng)脈,新推薦,PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;IRA:梗死相關(guān)動(dòng)脈,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400,總結(jié),早期危險(xiǎn)評(píng)分:推薦EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII評(píng)分血運(yùn)重建:結(jié)合我國(guó)國(guó)情,強(qiáng)調(diào)盡早PCI或溶栓治療,
46、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理抗栓治療:抗血小板優(yōu)選替格瑞洛,抗凝比伐蘆定推薦級(jí)別上升其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理:要進(jìn)行康復(fù)治療、調(diào)脂治療及管理合并癥,結(jié)合患者具體情況選擇隨訪時(shí)間和項(xiàng)目,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400,總結(jié),早期危險(xiǎn)評(píng)分:推薦EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII評(píng)分血運(yùn)重建:結(jié)合我國(guó)國(guó)情,強(qiáng)調(diào)盡早PCI或溶
47、栓治療,及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理抗栓治療:抗血小板優(yōu)選替格瑞洛,抗凝比伐蘆定推薦級(jí)別上升其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理:要進(jìn)行康復(fù)治療、調(diào)脂治療及管理合并癥,結(jié)合患者具體情況選擇隨訪時(shí)間和項(xiàng)目,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400,總結(jié),早期危險(xiǎn)評(píng)分:推薦EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII評(píng)分血運(yùn)重建:結(jié)合我國(guó)國(guó)情,強(qiáng)調(diào)盡早P
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