復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)骨髓增生異常綜合癥

1、骨髓增生異常綜合癥的診斷和治療指南 肖志堅(jiān),中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué),血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院,發(fā)生MDS的易感性,◆某些遺傳性疾病，如Fanconi貧血、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，其家系中MDS/AML發(fā)生率明顯高于一般人群 ◆家族性血小板病伴發(fā)白血病（FPD/AML）家系中易發(fā)生MDS/AML，其易感位點(diǎn)已被定位于21q22，累及CBFA2（AML1）基因 ◆ 7單體綜合征（家族性MDS伴有7q異常

2、）的7q異常不是本綜合征的原發(fā)原因；其原發(fā)性易感位點(diǎn)是在目前尚無(wú)法檢測(cè)的其他染色體部位 ◆苯醌氧化還原酶（NQO1）在解毒苯代謝產(chǎn)物中有重要作用，編碼此酶的NQO1基因有多態(tài)性。苯接觸者如其N(xiāo)QO1基因?yàn)?09（C→T）無(wú)功能型等位基因，則發(fā)生MDS/AML的危險(xiǎn)性增高,單克隆性造血,◆ MDS的各個(gè)亞型，包括早期亞型，都可檢測(cè)到單克隆造血的證據(jù) ◆單克隆造血現(xiàn)象出現(xiàn)在用現(xiàn)有方法能夠檢出的細(xì)胞遺傳學(xué)異常改變之前 ◆由MDS轉(zhuǎn)化的A

3、ML經(jīng)化療完全緩解之后，其原有的細(xì)胞遺傳學(xué)異常完全消失，但造血仍為單克隆性 ◆ MDS經(jīng)治療完全緩解后可恢復(fù)為正常的多克隆造血 ◆關(guān)于MDS異?？寺〉钠鹪此?，多數(shù)報(bào)告均證明所有髓系細(xì)胞都來(lái)自同一異常克隆，而淋巴細(xì)胞仍為多克隆性；個(gè)別報(bào)告證明B淋巴細(xì)胞也來(lái)自同一異?？寺?；但均未證明T淋巴細(xì)胞的單克隆性,染色體異常,◆診斷時(shí)40%—60%有染色體異常，隨著病程的進(jìn)展可高達(dá)80% ◆染色體異常在早期MDS（RA/RARS）發(fā)生率相對(duì)較

4、低（15%—30%），而且多為單一異常 ◆晚期MDS（RAEB/RAEBT）發(fā)生率高（45%—60%），而且復(fù)雜異常（≥3種）增多,MDS的常見(jiàn)染色體核型異常,+ 三體 易位 缺失 其他 - 單體 -5 t(1;3)(p36;q21) 5(q13-q33) In

5、v(3)(q21;q26) t(3;3)(q21;q26) -7 t(1;7)(p11;p11) 7(q22-q34) iso(17q) t(5;7)(q11;p11) t(5;17)(p11;p11) t(7;17)(p11;p11) -17

6、 t(2;11)(p21;q23) 11(q14-q22) -Y 12(p11-p13) +8 t(11;21)(q24;q11) 13(q14) 17(p13) +21

7、 20(q11-q13),,,,癌基因與抑癌基因異常,◆ 3%—40%的MDS患者有ras家族基因突變，以N–ras基因第12，13或 61密碼子突變最為常見(jiàn) ◆約10%的MDS患者有fms基因突變 ◆ 5%—10%的MDS患者可檢出p53基因突變 ◆約30%—50%的MDS患者有p15抑癌基因失活,免疫學(xué)異常,◆ MDS患者的T細(xì)胞在體外抑制CF

8、U-GM和CFU-E生長(zhǎng) ◆ MDS骨髓細(xì)胞與環(huán)孢霉素（CSA）共同孵育或去除其中T細(xì)胞可增加祖細(xì)胞集落產(chǎn)率◆ MDS患者體內(nèi)T細(xì)胞處于激活狀態(tài)◆ MDS患者的T 細(xì)胞受體β鏈變區(qū)（TCRVβ）基因分析，顯示明顯偏頗性，只有其Vβ基因庫(kù)（Vβ repertoire）中有限的幾個(gè)基因 ◆ 10%或更多的MDS患者并發(fā)免疫性疾病 ◆某些MDS患者用免疫抑制劑（ATG，CSA）治療有效,骨髓造血干、祖細(xì)胞體外培養(yǎng),◆ CFU—GEM

9、M、BFU—E、CFU—E、CFU—GM、CFU—MK集落均減少或無(wú)生長(zhǎng) ◆ CFU—GM集簇增多 ◆ CFU—GM集落內(nèi)細(xì)胞分化成熟障礙，主要由原始細(xì)胞組成 ◆對(duì)造血刺激因子反應(yīng)異常 ◆在Dexter長(zhǎng)期培養(yǎng)體系中不能形成健康的黏附層；MDS骨髓細(xì)胞在正常黏附層上也生長(zhǎng)不良,Multistep pathogenesis of MDS ★summary,由于環(huán)境、職業(yè)或生活中的毒害因素或自發(fā)性突變，在易感個(gè)體中造成造血干、祖細(xì)胞

10、的初始性變故（initiating event），這種受損的干、祖細(xì)胞一方面逐漸對(duì)正常干、祖細(xì)胞形成生長(zhǎng)或活存優(yōu)勢(shì)，成為單克隆造血，伴有基因組不穩(wěn)定性，易于發(fā)生繼發(fā)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常。另一方面誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫骨髓抑制，進(jìn)一步損害造血細(xì)胞的增殖和成熟。,Multistep pathogenesis of MDS ★summary,持續(xù)性自身免疫性攻擊誘發(fā)單個(gè)核細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞過(guò)多產(chǎn)生TNF-α，INF-γ等細(xì)胞因子，后者

11、誘發(fā)造血細(xì)胞過(guò)度凋亡，導(dǎo)致無(wú)效造血。過(guò)度的增殖和凋亡導(dǎo)致端粒過(guò)度縮短，后者進(jìn)一步加劇基因組不穩(wěn)定性，繼發(fā)MDS常見(jiàn)的5q-、7q-、20q-等染色體異常。同時(shí)有其相應(yīng)抑癌基因如p53、p15INK4B的滅活，從而造成細(xì)胞周期失控和更加劇基因組不穩(wěn)定性，終至轉(zhuǎn)化為MDS后AML。,MDS診斷指南,◆病史詢(xún)問(wèn)時(shí)應(yīng)注意放射和化學(xué)治療病史、家族性MDS/AML史、感染和出血病史及輸血頻度和量?！舨轶w時(shí)注意貧血、感染和出血等相關(guān)體征及有無(wú)肝、

12、脾腫大。,MDS診斷指南★實(shí)驗(yàn)室檢查,◆全血細(xì)胞包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片的白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和血細(xì)胞發(fā)育異常（dysplasia）的形態(tài)學(xué)觀(guān)察，注意血細(xì)胞減少的系別數(shù)，有無(wú)大紅細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板增多 ◆骨髓穿刺和骨髓組織活檢，骨髓涂片至少要分類(lèi)計(jì)數(shù)200個(gè)骨髓細(xì)胞和20個(gè)巨核細(xì)胞，注意骨髓增生程度、造血細(xì)胞成熟異常的程度和相對(duì)的比例、原始細(xì)胞的比例、環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的比例和有無(wú)網(wǎng)狀和膠原纖維增多及其程度,MDS診斷指南★實(shí)驗(yàn)室檢查,◆

13、血清鐵蛋白、促紅細(xì)胞生成素（EPO）、葉酸和VitB12測(cè)定 ◆骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析 ◆如有指征和/或條件還應(yīng)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查： ①骨髓流式細(xì)胞術(shù)CD34+細(xì)胞測(cè)定； ②骨髓造血干/祖細(xì)胞培養(yǎng)； ③HIV感染和PNH的篩排； ④?chē)?yán)重血小板減少需血小板輸注患者進(jìn)行HLA A和B位點(diǎn)分型； ⑤年齡≤55歲或>55歲但≤65歲而一般狀況好（ECOG 1-2）者進(jìn)行患者與同胞的HLA配型,MDS的FAB分型★問(wèn)題(

14、一),◆RA的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)◆標(biāo)準(zhǔn)中提出RA的形態(tài)學(xué)異常常僅限于紅系，但形態(tài)學(xué)異常累及2～3系的RA相當(dāng)常見(jiàn)，而且預(yù)后與僅累及紅系的RA有所不同◆將無(wú)貧血的難治性血細(xì)胞減少也納入RA無(wú)法解釋其減少，而方案中無(wú)另外的相應(yīng)亞型◆鐵粒幼細(xì)胞性貧血是一組異質(zhì)性疾病，不應(yīng)都?xì)w入MDS◆ Auer小體并不提示不良預(yù)后,MDS的FAB分型★問(wèn)題(二),◆ RAEB-t與原發(fā)性伴有三系發(fā)育異常的AML是否同一疾病◆ CMML是MDS還是骨髓增殖

15、性疾病(MPD)◆增生低下性MDS是否為一獨(dú)立亞型◆治療相關(guān)性MDS與原發(fā)性MDS有所不同，方案中未包括前者◆伴有某些MPD特征的MDS應(yīng)如何確定亞型等,MDS的WHO分型★與FAB的主要不同(一),◆明確提出RA骨髓細(xì)胞發(fā)育異常僅限于紅系◆增設(shè)RCMD,包括同時(shí)有粒系和(或)巨核系發(fā)育異常的RARS和RA◆將RAEB再分為兩亞型:RAEB-Ⅰ和RAEB-Ⅱ◆增加5q-綜合征亞型，特指那些原發(fā)性單純del(5q)的難治性貧血

16、◆將MDS和AML骨髓原始細(xì)胞的分界降低為0.20，取消了RAEB-t亞型,MDS的WHO分型★與FAB的主要不同(二),◆增加了“MDS,不能分類(lèi)亞型” ◆將CMML歸屬為一個(gè)新的髓系疾病大類(lèi)---骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病,并根據(jù)外周血和骨髓中原始細(xì)胞比例將其分為CMML-Ⅰ和CMML-Ⅱ◆在髓系白血病分型中將“急性髓系白血病和MDS,治療相關(guān)性（烷化劑相關(guān)性；拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ相關(guān)性；其他類(lèi)型）”單列,MDS的WHO分型★標(biāo)

17、準(zhǔn)(一),分型 血象 骨髓象RA 貧血 僅有紅系發(fā)育不良 原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn) 原始細(xì)胞15%

18、 原始細(xì)胞10% 原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn) 原始細(xì)胞<5% 無(wú)Auer小體 無(wú)Auer小體 單核細(xì)胞<1×109/L 環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞<15%,,,MDS的WHO分型★標(biāo)準(zhǔn)(二),分型 血象

19、 骨髓象RCMD-RS 同RCMD 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%  余同RCMDRAEB-1 血細(xì)胞減少

20、 一系或多系發(fā)育不良 原始細(xì)胞<5% 原始細(xì)胞5-9% 單核細(xì)胞<1×109/L 無(wú)Auer小體  無(wú)Auer小體RAEB-2

21、 血細(xì)胞減少 一系或多系發(fā)育不良 原始細(xì)胞5-19% 原始細(xì)胞10-19% 單核細(xì)胞<1×109/L Auer小體+/- Auer小體+/-,,,

22、MDS的WHO分型★標(biāo)準(zhǔn)(三),分型 血象 骨髓象5q-綜合征 貧血 巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?核低分葉 原始細(xì)胞<5% 原始細(xì)胞<5%

23、血小板數(shù)正常或增高 無(wú)Auer小體 單純del(5q)MDS-U 細(xì)胞減少 粒系或巨核系一系發(fā)育不良(不能分類(lèi)) 原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn) 原始細(xì)胞<5% 無(wú)Auer小體

24、 無(wú)Auer小體,,,MDS的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）,參數(shù)　　　 　 分 值 ０ 　　0.5 1.0 1.5 2.0骨髓原始細(xì)胞 ＜0.05　 0.05～0.10 - 0.1

25、1～0.20 0.21～0.3染色體核型*　　 好　 中等　 　差 - 血細(xì)胞減少系列數(shù)** 0/1系 2/3系 - - -注* 好：正常, -Y, 5q-, 20q-;差：復(fù)合染色體異常（≥３種異常）或７號(hào)染色體異常；中等：其它異常。**血細(xì)胞減

26、少標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白<100g/L;中性粒細(xì)胞<1.8×109/L;血小板<100×109/L.危變?cè)u(píng)定：低危：０分;中危Ⅰ: 0.5-1.0分;中危Ⅱ: 1.5-２.0分; 高危：≥2.5分,,,,IPSS的預(yù)后意義,病例 危度組 總數(shù) 低危 中危I 中危II 高

27、危中位生存時(shí)間 816病例數(shù)（%） 267(33) 314(38) 176(22) 59(7)中位生存時(shí)間,年 5.7 3.5 1.2 0.425%患者轉(zhuǎn)白時(shí)間 759病例數(shù)（%） 235(31) 295(39) 171(2

28、2) 58(8)中位轉(zhuǎn)白時(shí)間,年 9.4 3.3 1.1 0.2,,,,MDS治療指南★支持治療●紅細(xì)胞輸注和祛鐵治療,◆現(xiàn)今尚無(wú)確定是否需要紅細(xì)胞輸注的血紅蛋白值界定值，主要根據(jù)貧血相關(guān)癥狀的臨床判斷，一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)血紅蛋白<80g/L時(shí)應(yīng)考慮紅細(xì)胞輸注◆當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)后應(yīng)輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞◆當(dāng)患者接受的鐵超過(guò)5

29、g(約25單位紅細(xì)胞)而需繼續(xù)紅細(xì)胞輸注患者應(yīng)考慮采用祛鐵治療，祛鐵胺,20-40mg/Kg,皮下輸注12小時(shí)，或1g/d,皮下注射，5-7天/周，至鐵蛋白濃度<1000ug/L,當(dāng)鐵蛋白濃度<2000ug/L后，祛鐵胺劑量不要超過(guò)25mg/kg,MDS治療指南★支持治療●血小板輸注,◆慢性血小板減少患者只需觀(guān)察而不必進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注 ◆血小板計(jì)數(shù)10×109/L為預(yù)防性血小板輸注的指征 ◆當(dāng)有發(fā)熱、感染時(shí)

30、應(yīng)提高到20×109/L,MDS治療指南★支持治療●感染的處理,◆中性粒細(xì)胞減少的MDS患者尚無(wú)證據(jù)支持常規(guī)給予預(yù)防性抗細(xì)菌或真菌藥物?！魢?yán)重中性粒細(xì)胞減少患者可以考慮預(yù)防性小劑量G-CSF治療以維持中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×109/L(推薦水平B)?！粲忻鞔_感染灶時(shí)采用靜脈抗生素治療。,MDS治療指南★造血生長(zhǎng)因子(一),◆療效較肯定的方案為重組人紅細(xì)胞生成素( rHuEpo)±粒細(xì)胞集落刺激因子

31、（G-CSF）◆有貧血癥狀、不需或紅細(xì)胞輸注量每月少于2單位及血清EPO水平<200U/L的RA、RAEB患者應(yīng)首先單獨(dú)用rHuEpo，10000U/d, 連用6周，無(wú)效者可再用6周或加用G-CSF ◆rHuEpo+ G-CSF可作為有貧血癥狀、紅細(xì)胞輸注量每月少于2單位及血清EPO水平<500U/L的RAS患者的首選治療,MDS治療指南★造血生長(zhǎng)因子(二),◆G-CSF用量按從75μg/d→150μg/d→ 300

32、μg/d每周遞增，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在（6～10）×109/L。有效患者，在達(dá)到最佳療效后，G-CSF用量減為每周三次◆rHuEpo間隔4周調(diào)整一次用量，改為每周5-4-3天至維持最佳療效的最低用量,MDS治療指南★免疫抑制劑治療,需進(jìn)行治療的低危或中危Ⅰ患者，如果不適合進(jìn)行化療或造血干細(xì)胞移植，應(yīng)接受一療程ATG 或Cy-A治療（推薦等級(jí)B） ,特別是那些骨髓低增生或HLA-DRB1-15單倍體患者（推薦等級(jí)A）。,MDS

33、治療指南★小劑量單藥化療,◆已有充分的證據(jù)表明不要使用小劑量Ara-C治療（推薦等級(jí)B）?！舾呶＃ā葜形＂颍?，特別是有克隆性染色體異常患者，年齡<75歲但不適合SCT或AML樣化療者，應(yīng)接受一療程decitabine或azacytidine（推薦等級(jí)B）?！艚ㄗh采用小劑量治療方案（decitabine不要超過(guò)130mg/m2, azacytidine不要超過(guò)335mg/m2）（推薦等級(jí)C）。,MDS治療指南★AML方案化療,◆

34、年齡≦60~65歲 ，確診后時(shí)間不長(zhǎng)，PS良好，IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可選擇強(qiáng)烈聯(lián)合化療（推薦等級(jí)A）◆屬中危Ⅱ或高危組的年齡在55歲至65歲患者，如果體能狀況好（ECOG 0-1）,也可以采用AML方案化療（推薦等級(jí)D）?！艚ㄗh采用標(biāo)準(zhǔn)或大劑量Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi)或氟糖胞苷（fludarabine）方案（推薦等級(jí)B）。,MDS治療指南★allo-HSCT,◆年齡<55歲的中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危組患者建議采用HLA匹

35、配的同胞供體allo-SCT（推薦等級(jí)B）?！裟挲g<40歲的中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危組患者可以采用HLA匹配的無(wú)關(guān)供體allo-SCT（推薦等級(jí)D）。◆ SCT前是否進(jìn)行化療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。干細(xì)胞來(lái)源建議采用外周血干細(xì)胞（推薦等級(jí)B）。預(yù)處理方案建議采用馬利蘭/環(huán)磷酰胺方案且馬利蘭血漿濃度應(yīng)達(dá)600-900ng/ml（推薦等級(jí)C）。,MDS治療指南★auto-HSCT,◆AML樣化療后達(dá)完全緩解的患者如果無(wú)HLA匹配的同胞供體建議進(jìn)

36、行auto-SCT（推薦等級(jí)D）。◆建議采用清髓性預(yù)處理和外周血來(lái)源的造血干細(xì)胞（推薦等級(jí)B）。,MDS治療指南★實(shí)驗(yàn)性治療,◆13順式維甲酸、全反式維甲酸、9順式維甲酸、維生素D3、干擾素、維生素B6、維甲酸聯(lián)合小劑量Ara-C治療等均不推薦使用?！舻s胞苷（azacytidine）、5-氮-2`-脫氧胞苷（5-aza-2`-deoxycyti-dine, decitabine）、馬法蘭、拓?fù)涮婵担═opotecan）、反應(yīng)停、

37、磷酸氨基硫醇(amifostine) 、己酮可可堿(pentoxifilline)只能在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)中使用。,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★改變疾病自然病史,◆完全緩解●骨髓 ★重復(fù)檢查骨髓示原始細(xì)胞<0.05, 各系細(xì)胞比例正常且無(wú)發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變; ★當(dāng)紅系細(xì)胞比例小于骨髓有核細(xì)胞0.50時(shí)，原始細(xì)胞百分比按所有有核細(xì)胞來(lái)確定；當(dāng)紅系細(xì)胞為0.50或以上時(shí)，原始細(xì)胞百分比按非紅系細(xì)胞來(lái)確定。,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★

38、改變疾病自然病史,◆完全緩解●血象(絕對(duì)值至少保持2個(gè)月)★血紅蛋白>110g/L (脫離輸血及紅細(xì)胞生成素治療)★中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≥1.5×109/L(脫離髓系刺激因子治療)★血小板≥100×109/L(脫離促血小板生成藥物治療)★原始細(xì)胞,0★無(wú)發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變。,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★改變疾病自然病史,◆部分緩解(PR) 其它條件均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)(凡治療前有異常者),但骨髓原始細(xì)胞僅較治療前減低

39、50%或以上或轉(zhuǎn)變?yōu)檩^治療前更輕的FAB亞型 ◆病情穩(wěn)定 未獲PR但至少2個(gè)月內(nèi)病情無(wú)進(jìn)展,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★改變疾病自然病史,◆失敗 治療期間死亡或病情進(jìn)展，表現(xiàn)為細(xì)胞減少加重、骨髓原始細(xì)胞%增高或進(jìn)展為較治療前更重的FAB亞型。◆ CR或PR后復(fù)發(fā) 有下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上：★骨髓原始細(xì)胞%回升至治療前水平★粒細(xì)胞或血小板數(shù)較達(dá)最佳療效時(shí)下降50%或以上★血紅蛋白至少下降20g/L或依賴(lài)輸血,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★改

40、變疾病自然病史,◆病情進(jìn)展★原始細(xì)胞50%或以上，以至達(dá)到0.05或以上;原始細(xì)胞0.05～0.10的患者,原始細(xì)胞增加>50%或以上，以至達(dá)到0.10或以上;★原始細(xì)胞0.10 ～0.20的患者,原始細(xì)胞增加>50%或以上以至達(dá)到0.20或以上;★原始細(xì)胞0.20～0.30的患者,原始細(xì)胞增高增加>50%或以上以至達(dá)到0.30或以上；★下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上: 粒細(xì)胞或血小板數(shù)最佳療效時(shí)計(jì)數(shù)下降50%或以

41、上， 血紅蛋白下降至少20g/L或依賴(lài)輸血。,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★改變疾病自然病史,◆病情轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化為AML◆生存和無(wú)進(jìn)展生存,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★細(xì)胞遺傳學(xué)療效,(用常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)需分析20個(gè)中期分裂象)◆顯效原來(lái)有異常者無(wú)可檢出的細(xì)胞遺傳學(xué)異常◆輕效異常核型減少50%或以上。,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★血液學(xué)進(jìn)步(HI),◆紅系(HI-E)★顯效 ☆治療前血紅蛋白<110g/L的患者治療后升高

42、 20g/L以上 ☆依賴(lài)紅細(xì)胞輸注的患者治療后脫離紅細(xì)胞輸注★輕效 ☆治療前血紅蛋白<110g/L的患者治療后升高 10-20g/L ☆依賴(lài)紅細(xì)胞輸?shù)幕颊咧委熀筝斪⒘繙p少50%,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★血液學(xué)進(jìn)步(HI),◆血小板(HI-P)★顯效 ☆治療前血小板數(shù)10×109/L 但<30×109/L,MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★血液學(xué)進(jìn)步(HI),◆中