復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)糖尿病

1、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)內(nèi)分泌糖尿病研究所李益明,糖尿病診治進(jìn)展,我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn),以2型糖尿病為主,2,我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn),男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%,3,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖輸出過(guò)多,胰島素分泌不足,高血糖,2型糖尿病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ),,肝糖生成增加,,高血糖,Def

2、ronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95,2型糖尿病病理生理基礎(chǔ)新認(rèn)識(shí),糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無(wú)明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查,6,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即

3、糖尿病前期）,7,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L,8,HbA1c診斷糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C ≥6.5%作

4、為診斷切點(diǎn)我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿?。?中國(guó)人HbA1c大約在6.4%左右目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn),9,孕前糖尿?。╬regestationaldiabetes mellitus, PGDM）妊娠前已確診妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者(肥胖(尤其是重度肥胖)、一級(jí)親屬T2DM、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜

5、合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等)。首次產(chǎn)前檢查時(shí)需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達(dá)到糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellites, GDM） 妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，不包括孕前糖尿病,10,妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),《妊娠合并糖尿病診治指南》。2014,妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),11,,《妊娠合并糖尿病診治指南》。2014,三級(jí)預(yù)防的概念,12,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素

6、,13,高危人群的篩查,高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)）條件允許時(shí)可針對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,14,高危人群的定義,15,強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,16,藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,17,尚無(wú)充分的藥物干預(yù)長(zhǎng)期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù)藥物干預(yù)尚未在各國(guó)的臨床指南中被廣泛推

7、薦,18,糖尿病治療目的,19,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容,20,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容,21,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容,22,制定初診治療方案,確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng),23,糖尿病治療需要綜合控制策略,2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異

8、常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加,24,25,2型糖尿病綜合控制目標(biāo),,,,,首要原則是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg 時(shí)，沒(méi)有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級(jí)預(yù)防中LDL-C 目標(biāo)

9、定為＜ 1.8mmol/L，與國(guó)際多數(shù)指南一致,,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,GLU/2014/SLXX Valid until Oct.2015,HbA1c與2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,HbA1c從10%降低到9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%,27,控制達(dá)標(biāo)率低,血糖控制達(dá)標(biāo)率不足50%血糖、血壓、血脂三項(xiàng)指標(biāo)均控制達(dá)標(biāo)的比例不足6%,Ji LN, et al. Am J Med. 2013 O

10、ct;126(10):925.e11-22,,GLU/2014/SLXX,,,,,近期臨床研究的比較ACCORD, ADVANCE 和 VADT,ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72.Duckworth W et al. N Engl J Med 200

11、9;360:129-39.,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.80.70.60.50.40.30.20.10,糖尿病,死亡率（%）,<70,70-<80,80-<90,90-<100,100-<110,≥300290

12、-<300280 -<290270 -< 280260 -< 270250 -<260240 -<250230 -<240220 -<230210 -<220200 -<210190 -<200180 -<190170 -<180160 -<170150 -<160140 -<150130 -<1401

13、20-<130110-<120,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系,無(wú)糖尿病史,全部患者,糖尿病管理--血糖目標(biāo)值的個(gè)體化,HbA1c 目標(biāo),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,個(gè)體化的治療目標(biāo),老年患者感知低血糖的能力下降，易發(fā)生嚴(yán)重低血糖老年人對(duì)低血糖的承受能力差，后果較嚴(yán)重老年人隨著年齡增

14、長(zhǎng)，預(yù)期壽命在縮短老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)相對(duì)寬松對(duì)體質(zhì)較差或預(yù)期壽命小于5年的老年患者，控制目標(biāo)在8.0%即可。兒童患者低血糖對(duì)兒童腦組織的危害很大患兒對(duì)低血糖的感知能力又差，父母對(duì)患兒超過(guò)一半的低血糖發(fā)生也不能覺(jué)察0?6歲：7.8%～8.5%6?12歲：＜8.0%13?19歲：＜7.5%。,妊娠糖尿病患者為了保證胎兒的正常發(fā)育，孕婦的血糖控制應(yīng)十分嚴(yán)格餐前血糖≤5.3mmol/L餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/L

15、餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L重癥監(jiān)護(hù)患者嚴(yán)格控制血糖對(duì)危重患者不僅無(wú)益，反而還會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)血糖控制在7.8～10.0mmol/L即可，不可低于6.1mmol/L,個(gè)體化的治療目標(biāo),血糖控制目標(biāo)： 危重患者：血糖持續(xù)高于10mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開(kāi)始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0mmol/L之間更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1～7.8mmol/L對(duì)某些患者可能是合適的，只要在無(wú)

16、明顯低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)。,特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖控制目標(biāo)： 非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無(wú)明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L范圍，應(yīng)安全達(dá)標(biāo)。有嚴(yán)重伴發(fā)病的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo)。按時(shí)皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前

17、胰島素、校正胰島素是非危重患者達(dá)到和維持血糖控制的首選方法。,特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖監(jiān)測(cè),36,血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間及其意義,,,,,空腹血糖,餐前血糖,餐后2h血糖,睡前血糖,基礎(chǔ)胰島素分泌的水平幫助了解夜間血糖情況幫助調(diào)整睡前藥物劑量和/或加餐量,37,發(fā)現(xiàn)低血糖區(qū)分是飲食、or藥物劑量問(wèn)題

18、指導(dǎo)進(jìn)食量和餐前胰島素劑量調(diào)整,反應(yīng)進(jìn)餐后體內(nèi)分泌或注射胰島素的療效幫助調(diào)整飲食計(jì)劃調(diào)整藥物種類,預(yù)防夜間低血糖提高夜間的安全性,SMBG監(jiān)測(cè)檢測(cè)模板,38,,臨床監(jiān)測(cè)方案,39,高血糖的藥物治療,口服降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑,口服降糖藥物,41,42,,肝糖生成增加,,高血糖,Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95,GLP-1DPP-4抑制劑,GLP-1DPP-4抑

19、制劑,Met,MetTZDs,SGLT2,GLP-1DPP-4抑制劑,TZD,,,,,,,？,SU,,針對(duì)病理生理改變的口服降糖藥,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,43,,禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,44,控制2型糖尿病患者

20、高血糖的主要用藥,45,常用劑型劑量,46,,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,47,噻唑烷二酮,48,噻唑烷二酮禁忌癥,禁忌癥心力衰竭[紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上]活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者,49,常用劑型劑量,50,注意事項(xiàng),未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿

21、病患者只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥,51,52,,吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,53,常用劑型劑量,54,55,,適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲

22、類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差,56,常用劑型劑量,57,腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說(shuō)明書(shū)減少劑量,58,,腸促胰素( Incretin)效應(yīng),靜脈血糖濃度(mg/dL),時(shí)間(分鐘),C肽 (nmol/L),,,200,100,0,,01,60,120,180,,,,,,,,,,,,,01,60,120,180,0.0,0

23、.5,1.0,1.5,2.0,,,,,,,,,,時(shí)間(分鐘),02,02,,,腸促胰素效應(yīng),口服葡萄糖 靜脈用葡萄糖,,,,,,,平均值± SE; N=6; *p?.05; 01-02=葡萄糖輸注時(shí)間。Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society ©.,,釋放 腸促胰

24、島激素,,腸道,Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Lancet. 2002;359:824–830; Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Diabetes Care. 1996;19:580–586; Diabetes C

25、are. 2003;26:2929–2940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2507–2514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,腸促胰素降糖作用,DPP-抑制劑,60,抑制DPP- 4可以升高活性GLP- 1水平,,GLP-1被滅活(>80% ),活性GLP-1,進(jìn)餐,,DPP-4,,腸道分泌GLP-1,GLP-1 t½=1–2 分鐘,DPP-4抑制劑,Rothenberg

26、 P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.,DPP-4抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)比較,,腸促胰素類藥物--GLP-1類似物與DPP-4抑制劑的比較,Gallwitz. Eur Endocr Dis. 2006；Drucker, D. J. (2006) Cell Me

27、tab. 3, 153-165,,,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,飽腹感,攝食,,,,GLP-1的作用,,,,葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能,,,,,,,,,,,利尿鈉的排泄,,胰島素分泌/合成 胰高血糖素分泌,,,,,64,GLP-1受體,,胰島素顆粒,胰腺β細(xì)胞,,,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,K/ATP通道,電壓依賴性Ca2+ 通道,Ca2+,,葡萄糖,Ca2+,,胰島素釋放,,Gromada J, et al. P

28、flugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.,葡萄糖依賴的降糖機(jī)制,Eng J, et al. J Biol Chem 1992,267: 7402-7405,1992年，約翰.恩利用一種新的化學(xué)標(biāo)記方法分析希拉毒蜥唾液樣本，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)“峰值”，其中一個(gè)峰值含有一種新的肽類激素，他稱這種激素

29、為exendin-4。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，它的結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)的GLP-1有很大的相似度，而且可以與人的GLP-1受體相結(jié)合，并有調(diào)節(jié)血糖的能力，但是有別于GLP-1的部分結(jié)構(gòu)，卻讓它沒(méi)那么容易被DPP-IV切斷，可以在12個(gè)小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間里繼續(xù)發(fā)揮作用。,,GLP-1受體激動(dòng)劑：Exendin-4,,,,Semaglution,,,,,,,皮下注射GLP-1 受體激動(dòng)劑,Albiglutide,Dulaglutide*,每周1次 (QW

30、),每天1次 (QD),每周1次 (QW),QD 或 BID,艾塞那肽 QW,艾塞那肽 QM,ITCA 650,艾塞那肽 BID,利司那肽,利拉魯肽,每月1次 (QM),持續(xù)給藥,GLP-1類似物/受體激動(dòng)劑分類,,*, LY218965, GLP-1 FC; **, 3期臨床因較多的嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)而終止.Source: Madsbad S, et at al. Diabetes Obesity Metabolism 2

31、011; 13: 394-407; Fineman FS, et al Diabetes. Obesity Metabolism 2012; 14:675-88; Sivertsen J, et al. Nat Rev Cordial 2012; 9:202-22; MacConell L, et al. ADA 2011, 46-LB; Rosenstock J, et al. EASD 2011; www.clinicaltrai

32、ls.gov,只有艾塞那肽BID(百泌達(dá)）和利拉魯肽在中國(guó)批準(zhǔn)上市,GLP-1類似物/受體激動(dòng)劑的結(jié)構(gòu),Werner U, et al. Regul Pept. 2010; 164(2-3): 58-64.,橘色圓點(diǎn)表示與天然GLP-1有差異的位點(diǎn),只有艾塞那肽BID(百泌達(dá)）和利拉魯肽在中國(guó)批準(zhǔn)上市,GLP-1類似物/受體激動(dòng)劑藥代動(dòng)力學(xué)比較,,Garber AJ. Expert Opin Investig Drugs. 2012;

33、21(1): 45-57. Sivertsen J, et al. Nat Rev Cardiol 2012; Clinicaltrials.gov (accessed 19 August 2012); Ratner RE, et al. Diabet Med 2010; Fineman MS, et al. DOM 2012; Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2009; Madsbad S, et

34、 al. DOM 2011; Christensen M, et al. Exp Opin InvestigDrugs 2011.,只有艾塞那肽BID(百泌達(dá)）和利拉魯肽在中國(guó)批準(zhǔn)上市,腎臟是葡萄糖重吸收、排泄最重要的一環(huán),,近端小管,其余葡萄糖是由SGLT1 重吸收(10%),葡萄糖過(guò)濾,EM Wright. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; YJ Lee, et al. Ki

35、dney Int Suppl 2007;106:S27–35; CS Hummel, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21.,,減少至沒(méi)有葡萄糖排出,,90%的葡萄糖是由SGLT2重吸收,~10% 的葡萄糖是從S3段重吸收,,特定葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體(SGLT2) 負(fù)責(zé)腎臟的重吸收,腎臟為糖尿病治療提供新的途徑：SGLT2抑制劑非依賴β細(xì)胞功能的降糖途徑,高血糖的藥物治療（胰島素

36、）,概述胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的應(yīng)用胰島素注射裝置和技術(shù),72,基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌,0,,,,73,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,74,胰島素的種類,,速效胰島素類似物-門(mén)冬胰島素,門(mén)冬胰島素更快解離,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí),起始作用時(shí)間：10-2

37、0分最大作用時(shí)間：1-3小時(shí)作用維持時(shí)間：3-5小時(shí),門(mén)冬胰島素和人胰島素的藥效學(xué),長(zhǎng)效胰島素類似物-地特胰島素,第一個(gè)白蛋白結(jié)合的胰島素類似物,甘精胰島素分子結(jié)構(gòu),來(lái)得時(shí)?是一個(gè)人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門(mén)冬氨酸,基礎(chǔ)胰島素作用曲線,平穩(wěn)無(wú)峰,作用24小時(shí),=觀察期終點(diǎn),Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,Adapted

38、 from Lantus? (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,mg/kg/min,葡萄糖輸注率,各種胰島素藥效學(xué),82,各種胰島素藥效學(xué),83,胰島素起始治療,84,85,86,每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早

39、餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo),87,胰島素強(qiáng)化治療,88,2型糖尿病高血糖治療路徑,HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1,89,2012ADA-EASD立場(chǎng)聲明,Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.,HbA1c>9% 或 FPG>11.1mmol/L,短期胰島素強(qiáng)化治

40、療方案,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,預(yù)混胰島素每日2-3次注射,新診斷糖尿病患者短期強(qiáng)化治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,短期胰島素強(qiáng)化治療的臨床獲益—緩解高糖毒性,一項(xiàng)發(fā)表于lancet的多中心隨機(jī)對(duì)照平行組研究，納入382例中國(guó)T2DM患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OAD治療2周，主要終點(diǎn)為經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年的血糖緩解率。,Weng J, et al.

41、Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,緩解天數(shù),緩解病人百分比%,P=0.0012,糖尿病患者個(gè)體化治療,94,酮癥酸中毒的誘因,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見(jiàn)的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等,95,酮癥酸中毒的治療方案,對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失補(bǔ)液：補(bǔ)液速度應(yīng)

42、先快后慢根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周?chē)h(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵(lì)飲水,96,輸液方法,輸什么：以血糖14mmol/L為界如何輸：雙通道 參考指標(biāo)：--年齡--生命體征--心腎功能--有無(wú)休克--每小時(shí)尿量--CVP,胰島素的使用,小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1

43、~2 h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.10U/(kg·h),98,胰島素的具體使用方法,小劑量胰島素是簡(jiǎn)便、有效、安全的治療方案0.1u/kg/h NS 250ml+RI 25U/ iv, 15滴/分，血糖下降 5-6mmol/L/hr 點(diǎn)火？： RI 20U/ iv 途徑：持續(xù)靜脈輸注(另立途徑)間歇靜脈推

44、注間歇肌注,低鉀原因,擴(kuò)容酸中毒糾正排尿增多葡萄糖向糖原轉(zhuǎn)化,根據(jù)尿量、腎功能情況和血鉀濃度等，適當(dāng)補(bǔ)鉀開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，開(kāi)始胰島素治療,補(bǔ)鉀原則,101,酸中毒對(duì)機(jī)體的影響,血pH〈7.0

45、，抑制心肌收縮力，引起心律失常血pH與通氣功能關(guān)系pH <7.2 通氣功能↑，酸中毒大呼吸pH <7.0 抑制呼吸中樞胰島素敏感性下降,補(bǔ)堿過(guò)早、過(guò)多的不良后果,快速補(bǔ)堿后，血pH↑，CSF pH仍低， 易發(fā)生腦水腫；補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致組織缺氧快速補(bǔ)堿后，易引起低鈣血癥,補(bǔ)堿原則,一般輸液后 血CO2，BP可上升如血pH<7.1 HCO-3 <5mmol

46、/L 可考慮輸?shù)葷B碳酸氫鈉5 ％NaHCO3 84ml不宜輸乳酸鈉溶液,其他措施,護(hù)理防治并發(fā)癥感染腦水腫心衰腎功能衰竭去除誘因,106,高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征死亡率為DKA的10倍以上,107,圍手術(shù)期糖尿病管理,術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估擇期手術(shù)全面評(píng)估術(shù)前FBG<7.8 mmol/L，PG<

47、;10 mmol/L對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素急診手術(shù)評(píng)估及糾正血糖水平，有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂,108,,術(shù)中處理,小手術(shù)對(duì)于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)血糖控制的目標(biāo)：5.0