消化內(nèi)科)糖尿病的治療

1、糖尿病的治療,,臨床分型,1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏2型糖尿病：胰島素相對(duì)缺乏+胰島素抵抗特殊類型糖尿病妊娠糖尿病,診斷 標(biāo)準(zhǔn),注：須不同日檢測(cè)2次以上；妊娠糖尿病不在此標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。,五駕馬車,飲食生活方式血糖管理口服降糖藥物胰島素,,,血糖管理,嚴(yán)格血糖監(jiān)測(cè) 起始胰島素治療每天至少4-5次 達(dá)標(biāo)后每周2-4次 糖化血紅蛋白濃度，3個(gè)月一次，達(dá)標(biāo)后6個(gè)月一次良好的

2、目標(biāo)值空腹血糖: 4.4 - 6.1 mmol/L非空腹血糖：4.4 - 8.0 mmol/L糖化血紅蛋白: <6.5 ％,,口服降糖藥物,分類促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和?-糖苷酶抑制劑有典型癥狀或有嚴(yán)重高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療臨床上常常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療,磺脲類藥物,主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮

3、、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%臨床應(yīng)用：主要控制空腹及餐后血糖不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)輕度腎功能不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的緩釋或控釋劑型,格列奈類藥物,主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)：刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%

4、～1.5%臨床應(yīng)用：主要控制餐后血糖不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,雙胍類藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%臨床應(yīng)用：主要控制空腹及餐后血糖其他作用：減少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展不良反應(yīng):單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒，特別是腎功能不全患者,,注意事項(xiàng)

5、禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,腎功能不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL 或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min/1.73M2),噻唑烷二酮類藥物,主要藥物：馬來(lái)酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%臨床應(yīng)用：

6、起效慢、作用持久、主要控制空腹血糖其他作用：馬來(lái)酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病不良反應(yīng):體重增加、水腫、增加心衰、老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖吡格列酮有致膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能,α- 糖苷酶抑制劑,主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8%臨床應(yīng)用：主要

7、控制餐后血糖其他作用：防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖,胰島素治療,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素,胰島素制劑分類,根據(jù)來(lái)源及化學(xué)結(jié)構(gòu)分類動(dòng)物胰島素：豬胰島素和牛胰島素人胰島素

8、：重組人胰島素注射液（甘舒霖R/N、諾和靈R/N）胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳）、甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）,胰島素制劑分類,按起效時(shí)間分類短效：甘舒霖R、諾和靈R中/長(zhǎng)效：甘舒霖N、諾和靈N預(yù)混：按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合 常用制劑：諾和靈30R（50R），諾和銳30 含短效胰島素30％(50%)，中效胰島素70％(50%),胰島素

9、吸收受多種因素影響,種屬：人胰島素吸收快濃度：40U/ml快劑量：短效制劑隨劑量增大延長(zhǎng)時(shí)間混合：RI、NPH維持原強(qiáng)度和時(shí)間 混合后可減慢吸收，作用減弱,部位：臍周最快，腰臀快于四肢運(yùn)動(dòng)：加快吸收加熱按摩：加快吸收存在對(duì)抗激素胰島素抗體,,,人胰島素應(yīng)用的局限性,吸收較慢,,,作用時(shí)間長(zhǎng),,注射時(shí)間不方便,,,餐后高血糖,低血糖危險(xiǎn)增加,,常用胰島素類似物及分類,速效胰島素類似物諾和銳（門冬胰島

10、素）賴脯胰島素雙相預(yù)混胰島素類似物諾和銳30賴脯胰島素25/75長(zhǎng)效胰島素類似物諾和平（Detemir）甘精胰島素（Glargien）,,諾和銳——迅速解離,胰島素類似物Aspart，Lispro,,常用胰島素和類似物種類及作用時(shí)間,正常人胰島素分泌,全天總量：40-50單位基礎(chǔ)分泌22-24單位餐時(shí)分泌18-24單位（平均每餐6-8單位）,胰島素的起始治療,1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素

11、替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過(guò)最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治療。非促泌劑降糖藥物可以保留最新觀點(diǎn)認(rèn)為：早期應(yīng)用胰島素預(yù)后更好僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑,胰島素初始劑量的確定,多次皮下注射：早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 25~30

12、% RI 15~20% RI 20~25% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食),,胰島素替代治療具體方案,?一次基礎(chǔ)胰島素替代，繼續(xù)口服降糖藥?兩次早晚餐前預(yù)混胰島素?三次餐時(shí)注射法R，R，R?四次注射法R，R，R，N（基礎(chǔ)+餐時(shí)）?持續(xù)胰島素皮

13、下注射（CSII）,,一天一次：基礎(chǔ)胰島素的使用,基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素是口服藥物失效時(shí)OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射起始劑量為0.2 單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo),一天兩次：預(yù)混胰島素的使用,使用對(duì)象：在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可

14、以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),一天多次：餐時(shí)胰島素注射 ( 胰島素強(qiáng)化 ),使用對(duì)象：在基礎(chǔ)胰島素和

15、口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：起始劑量6-8單位/每餐根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),1、低血糖2、過(guò)敏反應(yīng)（人胰島素少見）3、胰島素抗體生成（人胰島素少見）4、注射部位脂肪營(yíng)養(yǎng)不良（局部硬結(jié)）5、水腫6、視物模糊（一過(guò)性

16、）,,,不良反應(yīng),餐前胰島素劑量調(diào)整,1、夜間血糖高，提示夜間胰島素劑量不足 措施：可加大晚餐前長(zhǎng)效或睡前中效胰島素2、夜間有低血糖，以后血糖逐漸升高，提示Somogyi現(xiàn)象 措施：可減少晚餐前短效、增加睡前中效，總劑量不變，睡前進(jìn)食3、夜間血糖正常，下半夜從2:00AM開始血糖逐漸升高，提示黎明現(xiàn)象,,強(qiáng)化治療后仍有清晨高血糖，應(yīng)分析原因，并相應(yīng)處理,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,新診斷的 2 型糖尿病伴有明顯高

17、血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療 持續(xù)胰島素皮下注射 CSII,胰島素泵,是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射以下人群需胰島素泵來(lái)實(shí)施治療：1型糖尿病患者，計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女，需要胰島素強(qiáng)化治療，存在黎明現(xiàn)象的患者,胰島素注射裝置,中國(guó)2型糖尿病防治指南,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍,加用以下藥物中的一種或多種： 

18、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,超重/肥胖患者 BMI≥24kg/m2,非超重患者BMI<24kg/m2,加用胰島素,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,特殊類型糖尿病,分型：……肝臟

19、病與糖尿病危重患者應(yīng)激性高血糖……,摘自：2011年6月出版，項(xiàng)坤三主編，《特殊類型糖尿病》專著,肝臟病與糖尿病,空腹血糖穩(wěn)態(tài)主要依賴肝臟輸出葡萄糖餐后血糖由于腸道吸收而增高的血糖亦有約1/3由肝臟處置。肝臟對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)必須有胰島素作用的參與，而且肝臟又是胰島素代謝清除的主要器官。,肝臟病與糖尿病,歷史：1906年發(fā)現(xiàn)肝硬化患者可伴糖尿病，故稱之“肝源性糖尿病”100多年來(lái)，明確了各種慢性肝病多伴發(fā)糖代謝異常目前定義比

20、較混亂，無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法,肝臟病與糖尿病,相互影響各種慢性肝病易致糖尿病糖尿病是各種肝病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,各種肝病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,糖尿病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素非酒精性脂肪肝病及肝細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素非酒精性脂肪肝病發(fā)生纖維化向肝硬化發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素慢性肝病肝功能失代償、死亡以及肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素,肝硬化伴糖尿病臨床特點(diǎn),糖尿病特異的慢性并發(fā)癥及心腦大血管并發(fā)癥較少見糖尿病家屬史少見肝糖產(chǎn)出增多、周圍組織利用明顯降低、胰高糖素值增高

21、有明顯高胰島素血癥終末期肝病明顯肝功能失代償者常見低血糖肝硬化伴糖尿病的死亡率高于不伴糖尿病者,摘自：2011年6月出版，項(xiàng)坤三主編，《特殊類型糖尿病》專著,肝硬化伴糖尿病的治療,首先判斷肝功能失代償嚴(yán)重程度至關(guān)重要飲食調(diào)節(jié)不宜過(guò)于嚴(yán)格限制首選胰島素皮下注射應(yīng)用胰島素者須密切注意低血糖并謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，特別是肝功能失代償?shù)幕颊弑苊鈶?yīng)用經(jīng)肝代謝的雙胍類及磺脲類藥物口服藥物可選擇a-糖苷酶抑制劑,a-糖苷酶抑制劑在肝硬化患者中的

22、應(yīng)用,曾對(duì)101例肝性腦病伴糖尿病患者應(yīng)用拜糖平臨床觀察拜糖平 100mg 3/日，觀察8周空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平下降用藥期間尚可見血氨顯著下降可能機(jī)制：①分解糖類的腸道菌繁殖→抑制分解蛋白質(zhì)的細(xì)菌→腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少②分解糖類的腸道菌產(chǎn)氣增加→腸蠕動(dòng)增強(qiáng)→腸道氨吸收減少,危重患者應(yīng)激性高血糖,危重疾病是一種引起急性應(yīng)激反應(yīng)的情況，多涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重危及生命的情況，如嚴(yán)重失血、敗血癥

23、、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷、大手術(shù)、心肌梗死、腦卒中、肝或腎功能衰竭等。應(yīng)激性高血糖（以往稱應(yīng)激性糖尿?。┦且环N機(jī)體急性適應(yīng)性反應(yīng)——雙刃劍意義：使重要生命臟器在供血不足及缺氧情況下仍然有適量葡萄糖供應(yīng)，并在器官缺氧情況下通過(guò)無(wú)氧酵解獲取能量。,病理生理機(jī)制,急性胰島素抵抗——基礎(chǔ)應(yīng)激興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)→激素、細(xì)胞因子肝糖原分解及葡萄糖異生亢進(jìn)→肝葡萄糖產(chǎn)出增加

24、 ——共同病理生理機(jī)制周圍組織胰島素抵抗：骨骼肌、心肌攝取不足，伴細(xì)胞內(nèi)葡萄糖非氧化性分解增加，即無(wú)氧酵解增加→乳酸堆積,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前尚無(wú)一致意見,三種臨床情況,原有糖尿?。鹤畛Ｒ姂?yīng)激性高血糖：需除外藥物引起血糖升高（如糖皮質(zhì)激素等）應(yīng)激促發(fā)糖尿病發(fā)?。簯?yīng)激解除后仍有高血糖,短程胰島素強(qiáng)化治療,臨床依據(jù)：此類患者對(duì)口服降糖藥已失效原因：①高血

25、糖的毒性作用致胰島素分泌缺陷②缺血缺氧環(huán)境下，胰島B細(xì)胞衰竭臨床應(yīng)用：急性：靜滴；慢性：皮下注射,短程胰島素強(qiáng)化治療,隨機(jī)末梢血糖≥25mmol/L時(shí)啟用皮下注射效果差，最好選擇靜滴速度0.1-0.2U/Kg/H具體方法：0.9%NS 50ml 微量泵入 +甘舒霖R 50U 5-10U/H每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，待隨機(jī)血糖降至13.9mmol/L左右停用微量泵，繼