脊灰疫苗衍生病毒（vdpv）循環(huán)的處理

1、脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）循環(huán)的處理,衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)案例與分析編委會(huì)20061212,學(xué)習(xí)目的,掌握監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的利用與分析方法掌握監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法熟悉已控制或消滅的傳染病病例的處理原則熟悉發(fā)生VDPV病例及其循環(huán)的處理方法,第一部分：病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,教學(xué)建議：講解10～20分鐘，討論10～20分鐘，此案例專業(yè)性很強(qiáng)，首先教師向?qū)W員介紹背景知識(shí)，讓學(xué)員了解事件的有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，也可針對(duì)這個(gè)事件，回答學(xué)員提問，或者

2、要求學(xué)員課前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)。,2004年8月6日，國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，貴州省疾控中心送檢的1份AFP病例陽性分離物經(jīng)基因序列分析為I型VDPV，病毒VP1區(qū)有9個(gè)堿基發(fā)生變異。,問題1：上述情況，我們應(yīng)該關(guān)注什么問題？,參考答案,按照世界衛(wèi)生組織的觀點(diǎn)，9個(gè)堿基發(fā)生變異說明該病毒在當(dāng)?shù)匮h(huán)已經(jīng)約1年時(shí)間，發(fā)現(xiàn)該例ＶＤＰＶ病例，預(yù)示在人群中可能有有其它病例的發(fā)生，形成VDPV的循環(huán)。要開展流行病學(xué)調(diào)查，接種率評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，病例核

3、實(shí)診斷和臨床篩查，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例主動(dòng)搜索和社區(qū)病例搜索，采集相關(guān)標(biāo)本開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，證實(shí)ＶＤＰＶ在人群中是否發(fā)生了循環(huán)，是否存在其他病例，當(dāng)?shù)氐拿庖咂琳鲜欠衲軌蜃钄嘌h(huán)，有無必要時(shí)采取控制措施。,第二部分 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查,教學(xué)建議： 120～180分鐘，討論問題20分鐘，調(diào)查設(shè)計(jì)30～60分鐘，評(píng)價(jià)調(diào)查設(shè)計(jì)20～30分鐘，討論本次調(diào)查結(jié)果50～70分鐘。教師可以邊回答學(xué)員提出的知識(shí)點(diǎn)問題，引導(dǎo)學(xué)員制定調(diào)查方案，明確調(diào)查方法和內(nèi)容。

4、可以以問題2做主線，以問題3為基本思路，講解需要調(diào)查的內(nèi)容，方法、調(diào)查項(xiàng)目的意義。,問題２：如果開展調(diào)查，應(yīng)調(diào)查那些內(nèi)容？應(yīng)該由那些人員參加？,參考答案,該例VDPV是脊灰病例嗎？如果是，是1例還是多例，并需要對(duì)病例進(jìn)行核實(shí)診斷，病例來源是監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的AFP病例，醫(yī)院、社區(qū)主動(dòng)搜索發(fā)現(xiàn)的AFP病例重新核實(shí)診斷。該地區(qū)的監(jiān)測(cè)工作如何，是否敏感，能否把可疑病例全部報(bào)告出來？該VDPV在人群中發(fā)生循環(huán)了嗎？可以對(duì)病例及接觸者進(jìn)行標(biāo)本采樣

5、檢測(cè)或重新對(duì)病例標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。該地的接種情況如何？是否能夠阻斷病毒循環(huán)，有必要對(duì)常規(guī)接種情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)接種率進(jìn)行調(diào)查。有必要采取措施嗎？如何采取？調(diào)查應(yīng)由流行病學(xué)工作人員與臨床專家（包括兒科、神經(jīng)內(nèi)科等）共同進(jìn)行。,問題3針對(duì)上述問題，調(diào)查應(yīng)該圍繞幾個(gè)方面展開，請(qǐng)分組設(shè)計(jì)調(diào)查方案，每個(gè)必須包含調(diào)查目的，調(diào)查對(duì)象，調(diào)查方法，同時(shí)考慮時(shí)間及資料的可獲得性。,一、現(xiàn)場(chǎng)基本情況,當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作狀況:WL鄉(xiāng)衛(wèi)生院2003年6月與計(jì)生站合

6、并為計(jì)生衛(wèi)生聯(lián)合服務(wù)院，現(xiàn)有職工14人，從事防保、計(jì)生、婦幼工作的有6人。該村有衛(wèi)生室1個(gè)，承擔(dān)防保任務(wù)的村醫(yī)生1人。常規(guī)免疫接種雙月進(jìn)行，每年12月5日和1月5日開展PV強(qiáng)化免疫活動(dòng)。村衛(wèi)生室有冷藏包一個(gè)，但未使用過，每次取疫苗用一個(gè)塑料帶提回來。每次疫苗取回后并不按免疫程序要求發(fā)放疫苗，發(fā)現(xiàn)有使用不完的疫苗丟棄現(xiàn)象。YS村使用自建自來水，在山上建一蓄水池，蓄水池加蓋，通過管道接入家中，使用前不經(jīng)任何消毒處理。廁所為每戶自建，大小

7、便均裝在一個(gè)大缸內(nèi)，糞便堆積一段時(shí)間后就直接用作農(nóng)家肥，種植的蔬菜多為自家食用。兒童隨地大小便的情況十分普遍，無飯前便后洗手的習(xí)慣。,問題4　基本情況的調(diào)查結(jié)果說明哪些問題？。,參考答案,該地衛(wèi)生條件較差，與外界交往頻繁，如果該地發(fā)生了VDPV循環(huán)，其傳播可能較為廣泛，甚至通過交通工具傳播到更大的范圍。該地免疫接種工作難以保證，基礎(chǔ)接種率水平可能不足以阻斷VDPV循環(huán)。有疫苗丟棄現(xiàn)象，該地衛(wèi)生狀況較差，更容易造成病毒傳播，甚至自

8、然界污染范圍擴(kuò)大。該地冷鏈設(shè)備使用不當(dāng)，可能存在疫苗失效而影響免疫效果的問題。,VDPV病例的基本情況（1）,YWJ，男，2001年4月26日出生。黔西南州貞豐縣WL鄉(xiāng)YS村人。無外出史，未服過OPV。2004年6月11日出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38℃左右），病后第三天出現(xiàn)右下肢麻痹。病后4個(gè)月隨訪，仍有右側(cè)下肢麻痹伴肌萎縮。臨床診斷為脊灰病例。,VDPV病例的基本情況（2）,WLY，男，2003年2月24日出生。貴州黔西南州貞豐縣WL

9、鄉(xiāng)YS村人。無外出史，未服過OPV2004年7月11日發(fā)熱（體溫39℃）， 次日發(fā)生雙下肢麻痹。病后3個(gè)月，雙下肢及右側(cè)中下腹殘留弛緩性麻痹伴肌萎縮。臨床診斷為脊灰病例。,接觸者便標(biāo)本采集情況,采集YS村2病例（YWJ，WLY）周圍小于5歲兒童大便標(biāo)本21份，由省CDC脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離，陽性物送國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室鑒定。（結(jié)果：YWJ、WLY 21例接觸者分離到3例VDPV。其中兩兒童為姐弟，父母在YS村煤礦務(wù)工，為流動(dòng)人口，

10、另一兒童為常住人口，3名兒童均未接種過任何疫苗，此次采樣前半年未到過外地，家中也無外村人來）。,問題5病例核實(shí)的情況說明什么？是否發(fā)生了循環(huán)？,參考答案,病例核實(shí)情況表明，2例病例臨床診斷均為脊灰病例，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)同為I型VDPV，病例有排毒的可能，由此可以造成人群的循環(huán)，而且同村出現(xiàn)2例，根據(jù)脊灰隱性感染率較高的流行病學(xué)特點(diǎn)，接觸者中標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了VDPV，可能存在一定流行病學(xué)聯(lián)系，人群中可能發(fā)生了循環(huán)。如果序列分析進(jìn)一步證實(shí)序列之

11、間有關(guān)聯(lián)的話，則可以判定發(fā)生了VDPV循環(huán)。,調(diào)查初步結(jié)論,貴州省黔西南州貞豐縣WL鄉(xiāng)YS村發(fā)生VDPV循環(huán),問題6：根據(jù)調(diào)查初步結(jié)論，需要開展哪些進(jìn)一步調(diào)查？,參考答案,參照各國(guó)VDPV循環(huán)發(fā)生的特點(diǎn)，VDPV循環(huán)主要發(fā)生于OPV接種率較低的地區(qū), OPV在未免疫的人群中長(zhǎng)期循環(huán)發(fā)生變異所至。開展調(diào)查的目的是判斷疫情的波及范圍，包括時(shí)間范圍和地理范圍。因此，應(yīng)對(duì)OPV接種情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行分析，對(duì)報(bào)告的病例

12、進(jìn)行篩查，擴(kuò)大AFP病例醫(yī)院和社區(qū)的搜索范圍。,接種率調(diào)查,計(jì)劃免疫接種卡的管理,問題7：從接種率調(diào)查結(jié)果，考慮該地是否可以阻斷病毒循環(huán)？該地常規(guī)免疫接種率較低，可以判斷人群抗體水平不足以阻斷病毒的傳播。,AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析-監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)情況分析,五、AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析-監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)情況分析,問題8：AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)說明什么問題？如何利用？還需要進(jìn)行哪些調(diào)查？,參考答案,從監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)看，2004年黔西南州、貞豐縣AFP病例報(bào)告數(shù)

13、量增多，不能排除由于VDPV病例增多所致。對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析非常重要。應(yīng)組織臨床專家對(duì)病例進(jìn)行篩查，進(jìn)行臨床診斷和鑒別診斷。目的是判定該地的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)質(zhì)量是否達(dá)到相關(guān)要求，以此判定該地是否存在漏報(bào)病例，有利于判定該事件的傳播范圍和波及的高危人群。,五、AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析-貞豐縣及周邊縣AFP病例分類情況,,,,,,,,問題9：衛(wèi)生部臨床專家診斷分類結(jié)果說明什么問題？,參考答案,經(jīng)臨床專家組檢查，黔西南州2004年所報(bào)

14、46例病例中，24例排除AFP病例，AFP病例22例，經(jīng)與往年數(shù)據(jù)相比AFP報(bào)告接種率并未升高，沒有明顯的暴發(fā)跡象根據(jù)發(fā)病時(shí)間分析，除了病例H發(fā)生在2003年，其他7例發(fā)生在2004年，其中3例明顯與服苗有關(guān)，由此判定，VDPV廣泛流行可能性不大。,問題10　聚集高危病例及殘留麻痹病例的分析有何意義？,參考答案,高危病例均未采集到合格的大便標(biāo)本，從而使實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果不可靠或無結(jié)果。造成即使這些病例是VDPV造成的也無從判定。是否存在

15、VDPV造成暴發(fā)的危險(xiǎn)？從分析結(jié)果表明，除貞豐縣一組與VDPV有關(guān)聯(lián)外，其他兩組的臨床上不支持脊灰病例，因而，爆發(fā)的危險(xiǎn)性被排除。脊灰的臨床特點(diǎn)之一就是會(huì)發(fā)生殘留麻痹。對(duì)聚集高危病例及殘留麻痹病例進(jìn)行分析和臨床核實(shí)，可以提示該地是否有脊灰流行，VDPV及其循環(huán)是否發(fā)生了不良后果。另外也有利于判定可能波及的范圍。,查閱2002－2004年 13 216 786條門診病例記錄和737 755條住院病例記錄，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)AFP病例23例。200

16、2年、2003年和2004年漏報(bào)病例分別為9例、7例和7例。其中，黔西南州醫(yī)療機(jī)構(gòu)漏報(bào)10例（貞豐縣7例，興仁縣2例，冊(cè)亨縣1例），安順市漏報(bào)6例，六盤水市漏報(bào)3例，黔東南苗族侗族自治州（黔東南州）漏報(bào)2例，黔南布依族苗族自治州（黔南州）和貴陽市各發(fā)現(xiàn)漏報(bào)1例。 跛行調(diào)查：各級(jí)CDC還開展了社區(qū)AFP病例主動(dòng)搜索。全省共入戶調(diào)查99 285戶，僅在黔西南州晴隆縣發(fā)現(xiàn)1例未報(bào)告的AFP病例，其它地區(qū)未發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例。對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例經(jīng)專

17、家組審核，臨床都有明確的臨床診斷，考慮可以排除脊灰。,五、AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析-AFP病例主動(dòng)搜索,問題11：病例主動(dòng)搜索結(jié)果說明了什么？,參考答案,發(fā)現(xiàn)漏報(bào)AFP病例，說明監(jiān)測(cè)系統(tǒng)敏感性有待提高，但對(duì)主動(dòng)搜索出的病例進(jìn)行篩查，未發(fā)現(xiàn)脊灰臨床符合病例，可以判斷VDPV循環(huán)未波及到較大范圍。,AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析--實(shí)驗(yàn)室篩查對(duì)挽瀾鄉(xiāng)周邊村健康兒童抽樣便標(biāo)本35例進(jìn)行病毒分離鑒定，在貞豐縣范圍內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康兒童抽樣便標(biāo)本120例進(jìn)行病毒分

18、離鑒定，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)VDPV。對(duì)貞豐縣及周邊縣2003年和2004年分離到的脊灰病毒進(jìn)行基因測(cè)序，排除存在漏檢VDPV的可能。,AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析-高危病例及殘留麻痹病例的分析,AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析--實(shí)驗(yàn)室分離到VDPV的病例及接觸者情況分析 此2例的3名接觸者和同縣BC鎮(zhèn)1例高危AFP病例的1名接觸者中分離到I型VDPV。 此例高危病例基本情況如下:ZSB，男，2003年5月30日出生。住址為貴州黔西南州貞豐縣BC鎮(zhèn)。

19、無外出史，病前從未服過OPV。2004年5月19日發(fā)熱伴嘔吐，5月22日出現(xiàn)雙下肢麻痹。病后7個(gè)月隨訪，右下肢殘留麻痹及肌萎縮。其5名密切接觸者中，分離到1株Ⅰ型VDPV。臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎，高度懷疑為Ⅰ型VDPV病例。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，該患兒居住地距離WL鄉(xiāng)約50公里，中間間隔CG鎮(zhèn)，除偶爾到ZX鎮(zhèn)趕集外，未到過其他地方。,問題12　實(shí)驗(yàn)室結(jié)果說明什么問題？如何將流行病學(xué)結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行分析和利用？,參考答案,實(shí)驗(yàn)室分析未發(fā)現(xiàn)其

20、它VDPV病例，說明VDPV循環(huán)未波及更大范圍。同時(shí)，病例ZSB為脊灰臨床符合病例，未采到合格大便標(biāo)本，而其接觸者ZBF檢測(cè)到VDPV，說明ZSB可能為VDPV病例，并可能是最早出現(xiàn)的VDPV病例。,AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析--結(jié)論除已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的VDPV病例外，未發(fā)現(xiàn)未監(jiān)測(cè)到的VDPV病例，證明監(jiān)測(cè)系統(tǒng)敏感,VDPV的循環(huán)未波及到更大范圍。,問題13根據(jù)上述結(jié)果，可以得出哪些結(jié)論或推論，其公共衛(wèi)生學(xué)意義如何？,參考答案,該地發(fā)生了VDPV

21、的循環(huán)；通過病例篩查及AFP病例主動(dòng)搜索、實(shí)驗(yàn)室篩查等措施，判定沒有其它感染者；由于OPV常規(guī)免疫接種率較低，人群抗體水平不足以阻斷病毒的傳播，在該縣不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)病例和接觸者中發(fā)現(xiàn)了VDPV，考慮VDPV循環(huán)區(qū)域不會(huì)局限某個(gè)特定區(qū)域。雖然沒有VDPV播散的證據(jù)，但脊灰為隱性傳染率較高的疾病，其傳播的速率緩慢，存在繼續(xù)循環(huán)而造成易感者發(fā)病的潛在危險(xiǎn)。為保護(hù)易感者，應(yīng)在較大范圍開展OPV強(qiáng)化免疫活動(dòng)。,2004年貴州cVDPVs的發(fā)現(xiàn)過

22、程,,,,,6月13日,首例患者發(fā)病,6月16/17日,,首例AFP病例采便,,7月11日,第2例患者發(fā)病,8月6-8日,接觸者采便,,,7月26/27日,,第2例患者采便,,,8月23-28日,,,,局部強(qiáng)化免疫,9月10-15日,,全省強(qiáng)化免疫,,2004年cVDPVs的地理分布,發(fā)現(xiàn)VDPV病例核實(shí)病例單例還是循環(huán)，波及范圍是否會(huì)阻斷，是否要采取措施,,核實(shí)診斷,,監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，病例的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室篩查，主動(dòng)搜索，

23、高危及殘麻病例分析,,免疫情況,第三部分 控制措施,教學(xué)建議：討論為主，時(shí)間60～100分鐘，引導(dǎo)學(xué)員制定隱性感染率較高疾病的控制措施，并針對(duì)控制措施做出評(píng)價(jià),控制脊灰野病毒傳播及VDPV循環(huán)最有效的方法為開展OPV強(qiáng)化免疫活動(dòng)，在實(shí)際接種率大于85%的情況下會(huì)防止脊灰流行。,問題14　脊灰的控制措施有那些？強(qiáng)化免疫判定范圍的原則有什么？,參考答案,通過以上資料分析，貴州出現(xiàn)的VDPV循環(huán)現(xiàn)象，從病例分布和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果看沒有擴(kuò)散的跡象

24、，但是由于交通和人口流動(dòng)等原因，其波及的范圍沒有明確的界限。由此設(shè)定強(qiáng)化免疫的范圍的主要依據(jù)是該地的基礎(chǔ)免疫水平，如果接種率較低，一旦VDPV傳入，都存在流行的潛在危險(xiǎn)。因此，強(qiáng)化免疫范圍根據(jù)實(shí)施條件盡量擴(kuò)大。這不僅是以阻斷VDPV循環(huán)為目的，而且也是提高人群免疫力，阻斷輸入野毒的必要措施。符合消滅脊灰的需要。,一、強(qiáng)化范圍的確定黔西南布依族苗族自治州對(duì)另外7個(gè)縣的接種率調(diào)查結(jié)果顯示，脊灰疫苗3劑次以上平均接種率為57％，安龍縣僅

25、為24％，興仁縣、興義市分別為56％和62％，其它縣在85％以上。由于安順市與黔西南接壤，并且常規(guī)免疫工作存在可能存在一定問題，因此決定此2個(gè)地區(qū)先開展強(qiáng)化免疫活動(dòng)。2004年8月23-28日和9月23-28日在黔西南與安順市開展2輪脊灰疫苗強(qiáng)化免疫，其它7個(gè)地區(qū)于9月10-15日開展1輪脊灰疫苗強(qiáng)化免疫。11月10-20日，全省9個(gè)地區(qū)共同開展了1輪強(qiáng)化免疫活動(dòng)。,2、強(qiáng)化免疫報(bào)告接種率,強(qiáng)化免疫調(diào)查接種率,黔西南州和安順市調(diào)查結(jié)果

26、第1輪強(qiáng)化免疫：貴州省CDC于8月23-28日對(duì)14個(gè)縣強(qiáng)化免疫實(shí)施情況進(jìn)行了督導(dǎo)，對(duì)28個(gè)鄉(xiāng)25個(gè)集貿(mào)市場(chǎng)進(jìn)行了服苗率快速調(diào)查。共調(diào)查1 418名兒童，服苗率為96%，國(guó)家督導(dǎo)組調(diào)查結(jié)果顯示，黔西南州的調(diào)查接種率為88％，安順市的調(diào)查接種率為83％。 第2輪強(qiáng)化免疫：貴州省CDC于9月23-27日對(duì)14個(gè)縣進(jìn)行了督導(dǎo)。共調(diào)查635名兒童，服苗率為93%，其中有5個(gè)縣<95％。國(guó)家CDC在現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)結(jié)果為，黔西南州的調(diào)查接種率為

27、89％，安順市的調(diào)查接種率為91％。其它7個(gè)地區(qū)督導(dǎo)結(jié)果貴州省衛(wèi)生廳于9月10-15日對(duì)7個(gè)地區(qū)的強(qiáng)化免疫活動(dòng)進(jìn)行了督導(dǎo)，共計(jì)調(diào)查兒童6 604名，服苗率為95.5%。,強(qiáng)化免疫估算接種率,黔西南州和安順市第1輪強(qiáng)化免疫估算接種率：在黔西南州的8個(gè)縣中，＜1歲兒童的總體估算接種率最低，平均為78.7％。安順市的6個(gè)縣的估算接種率總體為76.9%。除4歲兒童組略好外，＜1、1、2、3歲兒童均＜85％。黔西南州和安順市第2輪強(qiáng)化免疫

28、估算接種率：在黔西南州的8個(gè)縣中，＜1歲兒童的總體估算接種率在各年齡組中仍為最低，平均為77.1％，其中有5個(gè)縣＜85％；1歲以上兒童僅有2個(gè)縣＜90％，其余年齡組的估算接種率基本＞95％。冊(cè)亨縣的估算接種率最低，有2個(gè)年齡組＜85％?？傮w來看，第2輪的估算接種率好于第1輪。安順市的6個(gè)縣的估算總體為76.7%。除4歲兒童略好外，＜1、1、2、3歲兒童均＜85％。特別是＜1歲兒童僅為40％-60％。其它7個(gè)地區(qū)第1輪強(qiáng)化免疫估算接種

29、率：貴州省其它7個(gè)地區(qū)以地區(qū)為單位0-4歲兒童強(qiáng)化免疫總體估算接種率平均為87.6%，2個(gè)地區(qū)未達(dá)到85%。從各年齡組來看，仍以小年齡組為低，＜1、1和2歲兒童分別為68.9%、78.5%和88.3%，如六盤水市0＜?xì)q組兒童的結(jié)果還＜50％。,問題15　強(qiáng)化免疫評(píng)價(jià)方法有那些？根據(jù)此結(jié)果可作如何評(píng)價(jià)？,強(qiáng)化免疫活動(dòng)的評(píng)價(jià)方法有報(bào)告接種率、調(diào)查接種率、估算接種率。調(diào)查接種率是最好的評(píng)價(jià)方法，但由于抽樣調(diào)查的局限性，本次采取快速評(píng)估。

30、受調(diào)查員等諸因素，樣本選擇（不同年齡組均衡性差，而不同年齡組接種機(jī)會(huì)不同）等的影響，用調(diào)查接種率推算總體，其代表性值得探討。用估算接種率測(cè)算更接近于人群真實(shí)接種率，尤其是出生率較高的地區(qū)更是如此。從估算接種率的結(jié)果表明，各年齡組存在差異。由于估算接種率前幾輪未達(dá)到85%，因此2005年又開展了一輪強(qiáng)化免疫活動(dòng)。,,第四部分 綜合分析與評(píng)價(jià),教學(xué)建議：討論和教師總結(jié)，時(shí)間30分鐘,貴州貞豐縣發(fā)現(xiàn)的VDPV后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，在衛(wèi)

31、生部、國(guó)家疾控中心和相關(guān)專家指導(dǎo)下，開展了大量工作，特別是病例的主動(dòng)搜索，病例診斷和強(qiáng)化免疫工作對(duì)分析事件的原因和阻斷VDPV傳播起到了決定性作用。根據(jù)目前掌握的資料表明，貴州省的AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是敏感的，具備了及時(shí)識(shí)別VDPV的能力。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確定原因。雖然從流行病學(xué)上無法排除病例之間的必然聯(lián)系，因從分離標(biāo)本的基因序列差異較大，尚不能完全解釋當(dāng)?shù)匕l(fā)生了VDPV的流行。但可以認(rèn)定發(fā)生了VDPV在人群中發(fā)生了循環(huán)。貴州省的部分地區(qū)常規(guī)

32、接種率較低，常規(guī)免疫疏于管理，增加了VDPV在人群中發(fā)生循環(huán)的可能性。需要認(rèn)真研究，采取措施。貴州省出現(xiàn)了疫苗相關(guān)病例的聚集現(xiàn)象，對(duì)疫苗的安全性仍需進(jìn)一步研究和確認(rèn)。,,尾 聲,結(jié)果提示：分離到的cVDPVs毒株的基因突變已導(dǎo)致神經(jīng)毒力的回復(fù)，其中幾株已基本達(dá)到野病毒株（Mahoney株）的水平,謝謝！,特別說明,共享資源，請(qǐng)君在推廣、借用時(shí)注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻(xiàn)——“引自……”、“原作者……”“參考……”

33、等。如蒙借用、推廣后，請(qǐng)，將時(shí)間地點(diǎn)、對(duì)象及數(shù)量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價(jià)值。案例與分析在應(yīng)用中如有任何建議或有何問題，或需要進(jìn)一步的參考資料，請(qǐng)與我們聯(lián)絡(luò)，當(dāng)盡力滿足。 http://blog.sina.com.cn/m/FETPhttp://blog.sina.com.cn/u/1248525824,背景知識(shí),Source from TREMOLO,現(xiàn)保存于丹麥 哥本哈根市的 博物館患者右下肢麻痹

34、明顯的肌肉萎縮足下垂3000-4000年前古埃及,,最古老的脊髓灰質(zhì)炎患者雕像,脊灰病毒的腸道感染途徑 經(jīng)口和／或呼吸道進(jìn)入體內(nèi) 咽部和下消化道 糞便 直接擴(kuò)散到.. 向深部淋巴組織擴(kuò)散

35、 引起較小的病毒血癥 中樞神經(jīng) 心臟 肝、胰、 呼吸道 皮膚 系統(tǒng) 腎上腺 粘膜 引起較大的病毒血癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

36、 /其它組織,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓灰質(zhì)炎的傳染源為病人、隱性感染者和病毒攜帶者。無癥狀的隱性感染、病毒攜帶者及無麻痹患者因不易發(fā)現(xiàn)，在傳播該病上起主要作用。本病的潛伏期為3～35d，一般為1～2周。患者自潛伏期末至發(fā)病后3～4周都有傳染性。,脊灰的流行病學(xué)特征,脊灰的臨床表現(xiàn),潛伏期：1-2周，無癥狀麻痹前期：低燒、不適、腹瀉、惡心等癱瘓期：１－６天，體溫再次升高恢復(fù)期：一般為3個(gè)月

37、后遺癥期：一年到兩年,中國(guó)消滅脊灰的歷程 (1),脊灰曾在中國(guó)廣泛流行并嚴(yán)重危害人民健康 60年代初期, 每年約報(bào)道有 20,000-43,000 脊灰病例60年代后引進(jìn)和開始使用脊灰口服疫苗，脊灰發(fā)病數(shù)急劇下降1988年, 第41屆世界衛(wèi)生大會(huì)確立了2000年全球消滅脊灰的目標(biāo), 中國(guó)全面加強(qiáng)了消滅脊灰活動(dòng),中國(guó)消滅脊灰的歷程 (2),1991, 中國(guó)政府承諾到 2000 年中國(guó)實(shí)現(xiàn)無脊灰的目標(biāo)1994年9月，發(fā)現(xiàn)最后一例本土

38、脊灰野病毒1995, 1996 和 1999 年分別發(fā)現(xiàn)了境外輸入脊灰野病毒，隨之采取了大范圍內(nèi)的應(yīng)對(duì)措施2000 年, 中國(guó)向世界衛(wèi)生組織西太區(qū)證實(shí)委員會(huì)遞交了無脊灰證實(shí)報(bào)告,無脊灰的證實(shí),我國(guó)于2000年7月遞交國(guó)家無脊灰證實(shí)報(bào)告2000年10月世界衛(wèi)生組織西太區(qū)宣布該區(qū)無脊灰.,Polio cases 1990WHO WPRO,,2000,Polio Free,實(shí)現(xiàn)無脊髓灰質(zhì)炎的地區(qū) WHO美洲區(qū)(PAH):

39、1994年 WHO西太區(qū)(WPR): 2000年 WHO歐洲區(qū)(EUR): 2002年仍有脊髓灰質(zhì)炎流行的地區(qū) WHO東南亞區(qū) (SEAR) WHO中東區(qū) (EMR) WHO非洲區(qū) (AFR),全球脊灰野病毒病例的分布(1988-2004年),1988 350,000例 125個(gè)流行國(guó)家,20041,268例6個(gè)流行國(guó)家,流行國(guó)家的脊灰野病毒病例數(shù),,,,全球脊灰報(bào)告數(shù)與流行國(guó)

40、家數(shù),病例數(shù)(例),流行國(guó)家數(shù)(個(gè)),尼日利亞暴發(fā)(792例),,印度暴發(fā)(1600例),,維持無脊灰策略,常規(guī)免疫的高OPV覆蓋率OPV強(qiáng)化免疫高質(zhì)量的流行病和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)對(duì)輸入野病毒迅速作出反應(yīng),1999-2004年OPV常規(guī)免疫接種情況,,1993-2005年 OPV強(qiáng)化免疫接種情況,什么是AFP?,Acute Flaccid Paralysis 急性　　 弛緩性　 　　麻痹,,,,,,,,常見疾病,

41、脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹)格林巴利綜合怔(感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎)橫貫性脊髓炎(脊髓炎,腦脊髓炎,急性神經(jīng)根脊髓炎)多神經(jīng)病(藥物性多神經(jīng)病,有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病,原因不明性多神經(jīng)病)神經(jīng)根炎外傷性神經(jīng)炎(包括臀肌藥物注射后),單神經(jīng)炎神經(jīng)叢炎周期性麻痹(包括低鉀軟癱,高鉀軟癱,正常鉀軟癱)肌病(全身型重癥肌無力,中毒性,原因不明性肌病)急性多發(fā)性肌炎肉毒中毒四肢癱,截癱和單癱(原因不明)短暫性肢體麻痹,,,,,

42、,,,麻痹,標(biāo)本采集,送省疾控中心,省實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果,國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室型內(nèi)鑒定結(jié)果,14 天,7天,28天,7天,,陽性分離物送國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室,14天,,,監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要指標(biāo)AFP surveillance system,AFP報(bào)告發(fā)生率: 1.5 /100,000,監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要指標(biāo)要求,(1）15歲以下兒童非脊灰AFP病例報(bào)告發(fā)病率達(dá)到1/10萬以上；（2）AFP病例監(jiān)測(cè)報(bào)告（包括“零”病例報(bào)告）及時(shí)率達(dá)到80%以上；（3）AF

43、P病例報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)調(diào)查率達(dá)到80%以上；（4）AFP病例雙份合格糞便標(biāo)本采集率達(dá)80%以上；（5）AFP糞便標(biāo)本7天內(nèi)送達(dá)及時(shí)率達(dá)到80%以上；（6）省級(jí)實(shí)驗(yàn)室28天內(nèi)完成AFP病例糞便病毒分離及時(shí)率達(dá)到80%以上；（7）未采集合格糞便標(biāo)本及分離到脊灰病毒的AFP病例麻痹75天內(nèi)隨訪及時(shí)率達(dá)到80%；（8）陽性分離物在14天內(nèi)送國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室的及時(shí)率達(dá)到80%以上；（9）省級(jí)對(duì)聚集性高危病例和臨床符合病例調(diào)查處理率達(dá)到1

44、00%；（10）對(duì)所有AFP病例進(jìn)行最終分類的及時(shí)率達(dá)到100%；（11）國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室7天內(nèi)完成省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室送達(dá)的陽性分離物型內(nèi)鑒別的及時(shí)率達(dá)到80%以上（12）AFP病例麻痹60天內(nèi)完成病毒型內(nèi)鑒別及時(shí)率達(dá)到80%以上；（13）需進(jìn)行核酸序列分析的陽性分離物應(yīng)在完成病毒型內(nèi)鑒別后14天完成序列檢測(cè)；（14）國(guó)家級(jí)AFP病例分類專家診斷小組對(duì)臨床符合病例的復(fù)核率達(dá)到100%,1999-2004中國(guó)AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告AFP病

45、例數(shù)及病例分類,1999-2004年AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及時(shí)性指標(biāo),維持無脊灰面臨問題和挑戰(zhàn),保持政府對(duì)消滅脊灰活動(dòng)的支持，維持國(guó)內(nèi)各級(jí)消滅脊灰活動(dòng)消除麻痹松懈情緒和思想和無脊灰的不正確認(rèn)識(shí)保持高質(zhì)量AFP監(jiān)測(cè)直到全球消滅脊灰的實(shí)現(xiàn)防止輸入性脊灰野病毒病例2005 年仍然有4個(gè)國(guó)家有脊灰野病毒流行，中國(guó)與其中3 個(gè)國(guó)家接壤2004年以來，18個(gè)已經(jīng)消滅脊灰的國(guó)家發(fā)生了輸入性脊灰野病毒引起的傳播防止脊灰疫苗衍生病毒及其循環(huán)的發(fā)

46、生,我國(guó)輸入脊灰野病毒的分布,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1995 1型 3型1996 1型1999 1型,,,,境外野病毒輸入,病例直接入境,青海輸入脊灰野病毒發(fā)現(xiàn)后

47、的反應(yīng)（1999-2000年4月）,青海省發(fā)現(xiàn)輸入脊灰野病毒病例后開展的“掃蕩”式免疫活動(dòng),脊灰疫苗衍生病毒（Vaccine Derived Polio Virus, VDPV）,,Structural Region,Non-structural Region,P1,P2,P3,3' NTR,,,,,,,,,,,,,,,A,n,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,在VP1段(900-906個(gè)堿基)的核苷酸與疫苗株差異

48、1-15%； 能夠?qū)е氯伺c人之間的傳播；致病性較強(qiáng)； 在生物學(xué)性狀上很難與脊灰野病毒區(qū)分； VDPV可在低OPV覆蓋率地區(qū)長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)，引起脊灰暴發(fā),,VDPV的產(chǎn)生過程,口服OPV 機(jī)體內(nèi)病毒復(fù)制時(shí)核苷酸變異 病毒由糞便排出體外 再感染敏感機(jī)體 機(jī)體內(nèi)病毒進(jìn)一步變異 VDPV產(chǎn)生,,,,,,已證實(shí)的VDPV分離株,免疫缺陷脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生病毒

49、（immunodeficient vaccine-derived poliovirus， iVDPVs） 來源于同一免疫缺陷病人，由于疫苗株病毒在其體內(nèi)長(zhǎng)期復(fù)制和排毒而產(chǎn)生的VDPV。其它脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生病毒（ vaccine-derived poliovirus，VDPV） 指單個(gè)脊灰疫苗衍生病毒，可來源于免疫力正常的AFP病例、接觸者、健康人群或環(huán)境標(biāo)本。循環(huán)脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生病毒（cir

50、culating vaccine- derived poliovirus，cVDPVs） 從2例以上AFP病例中分離到的序列相關(guān)的VDPV。,脊灰疫苗衍生病毒循環(huán)—cVDPVs,是指由相關(guān)的疫苗衍生株病毒引起2例或2例以上VDPV病例的事件稱為疫苗衍生病毒循環(huán)（cVDPVs）；發(fā)生cVDPVs屬突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)按照國(guó)務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的要求處理；目前全球共報(bào)告5起cVDPVs。,,埃及

51、 1982-93II 型32 例海地島 2000-01 I 型21 例 菲律賓 2001I 型3 例馬達(dá)加斯加 2002 II 型 4 例,全球疫苗變異病毒發(fā)生情況,首起cVDPVs—埃及,最后分離到脊灰Ⅱ型野病毒是1979年；1982年可能就有OPV衍生病毒，在1982-1993年形成流行；1988-1993年在27個(gè)

52、地區(qū)中的8個(gè)（30%）發(fā)現(xiàn)了32例與OPVⅡ型衍生病毒有關(guān)的病例；該病毒與野毒株的同源性<80%，與疫苗株病毒的同源性為90-96%。,2000年7月12日-2001年9月18日，多米尼加和海地發(fā)生脊灰暴發(fā)，共21例（多米尼加13例，海地8例），絕大多數(shù)患者未服苗；兩國(guó)均從病例中分離到Ⅰ型脊灰病毒；流行的病毒源于OPV，分離病毒株與野病毒無關(guān)聯(lián)（VP1區(qū)基因序列分析一致性＜85%）；但恢復(fù)了Ⅰ型脊灰野病毒的神經(jīng)毒性和傳播特性

53、；分離的病毒在這一免疫覆蓋率極低的地區(qū)已循環(huán)約2年，病毒基因變異的積累恢復(fù)了脊灰野病毒的主要特性。,第二起cVDPVs—多米尼加和海地,2001年3月15日-7月26日，菲律賓報(bào)告3例由P1 VDPV引起的脊灰病例，3株分離的毒株與疫苗株的同源性為97%，3株病毒不同源但密切相關(guān)（基因序列同源性超過99%），并且還發(fā)現(xiàn)與非脊灰腸道病毒的重組。3例病例分布在不同省份，且出生后未離開過出生地。,第三起cVDPVs—菲律賓,,,,,,

54、,,,,,,,第2例: 1歲, 2001年7月26日麻痹，伴發(fā)燒，2劑OPV,第3例：3歲，2001年7月21日發(fā)燒，出現(xiàn)驚厥和腦膜刺激癥狀，3劑OPV,首例：8歲，2001年3月15日發(fā)病，3劑OPV，殘留麻痹,第四起cVDPVs—馬達(dá)加斯加,2002年3月21日-4月12日，在馬達(dá)加斯加Toliara省發(fā)生AFP病例聚集分布；從4例AFP分離到Ⅱ型VDPV；序列分析顯示VDPV為基因漂移和與腸道病毒重組；馬達(dá)加斯加19

55、99年1歲內(nèi)兒童OPV全程接種率為37%。2001年15歲以下非脊灰AFP報(bào)告率為0.4/10萬。,第五起cVDPVs—中國(guó)貴州,,特別說明,共享資源，請(qǐng)君在推廣、借用時(shí)注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻(xiàn)——“引自……”、“原作者……”“參考……”等。如蒙借用、推廣后，請(qǐng)，將時(shí)間地點(diǎn)、對(duì)象及數(shù)量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價(jià)值。案例與分析在應(yīng)用中如有任何建議或有何問題，或需要進(jìn)一步的參考資料，請(qǐng)與我們聯(lián)絡(luò)，當(dāng)