sonoclot的臨床應(yīng)用及案例分析

1、1,Sonoclot分析儀在心外科的臨床應(yīng)用及案例分析,武漢亞洲心臟病醫(yī)院陶翠華,2,背景,體外循環(huán)（CPB）下的心臟直視手術(shù) CPB后對凝血功能的影響 對癥處理，避免盲目 快速、準(zhǔn)確的檢測手段,對異常出血做出快速診斷,,3,Sonoclot凝血和血小板功能分析儀,1975 ， Von Kaulla ； USA，SIENCO1996， FDA準(zhǔn)入快捷、準(zhǔn)確反映凝血系統(tǒng)綜合狀況,4,Sonoclot 評估凝血全貌,凝血

2、酶的激活,纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血凝塊開始形成,血小板激活，血凝塊收縮,纖溶系統(tǒng)激活，血凝塊降解,,,,5,檢測參數(shù)：1、ACT（gbACT,凝血激活時間）2、CR(clot rate凝血速率)3、PF(platelet function, 血小板功能),Sonoclot正常曲線,6,,探針插入,血樣內(nèi)凝血因子的不斷反應(yīng),血液粘稠度改變，此時曲線保持水平。ACT（激活凝血時間）——樣本呈現(xiàn)液態(tài)的時間,,,ACT:凝血激活時

3、間,,第一步 凝血因子的相互反應(yīng),正常凝血信號圖,7,,第二步 纖維蛋白形成隨著凝血反應(yīng)的進行，樣本從液態(tài)逐步演變成凝膠。當(dāng)小分子的纖維蛋白原 大分子的纖維蛋白時，血液粘稠度迅速發(fā)生改變。CR（clot rate）—凝血速率 單位時間內(nèi)纖維蛋白原 纖維蛋白凝膠的速度,凝膠形成曲線,Clot Rate,,,,,,,正常凝血信號圖,8,,第三步——血凝塊回縮凝塊形成后——收縮（血小板與纖維蛋白共同作用）——曲線

4、上升（凝塊強度逐漸變大）并達頂峰——收縮持續(xù)——凝塊從探針表面拉開——曲線下降PF（platelet function）—血小板功能，反應(yīng)血小板及血小板和纖維蛋白結(jié)合時的功能指標(biāo),,,,PF,正常凝血信號圖,9,用Sonoclot圖像指導(dǎo)成分輸血和血制品的使用,Sonoclot圖形的不同部分反映的是凝血級聯(lián)不同的階段，根據(jù)曲線的異常判斷凝血異常的原因，有針對性的進行血液制品的輸注。,心外科輸血管理--案例分析,分析出血原因，監(jiān)測治療

5、效果。術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者的凝血功能。監(jiān)測ECMO輔助過程中患者的凝血狀態(tài)。,11,案例一,患者信息:女 ，44歲AVR+MV探查，術(shù)后2小時,胸引多,110ml/h。,建議治療：輸注6U冷沉淀，400ml血漿,,凝血因子不足纖維蛋白原水平低下,100-24010-35>1.0,100-24010-35>1.0,HEP 0.02U/ml,12,案例二,患者信息：女，52歲 MVR+左房栓清除，

6、術(shù)后2h,胸引多，120ml/h。,建議治療：輸注5U冷沉淀，1人份血小板,輸注前,,輸注后,,,,纖維蛋白原水平低下血小板功能低下,100-24010-35>1.0,100-24010-35>1.0,13,案例三,患者信息：女 ，57歲 CABG+室壁瘤切除術(shù)，術(shù)后2h,胸引多，120ml/h,,,,,,,輸注前,輸注后,建議治療：輸注1人份血小板,血小板功能低下,100-24010-35>1

7、.0,100-24010-35>1.0,14,案例四,患者信息：女，52歲Bentall+CABG 術(shù)后3h胸引持續(xù)偏多，180ml/h.,,建議治療1：輸注2人份血小板。,,,輸注后,輸注前,血小板功能低下，,100-24010-35>1.0,100-24010-35>1.0,建議治療2：二開探查止血。,外科出血,凝血功能正常血小板功能正常無肝素殘余未見明顯纖溶亢進,,考慮外科出血,15,

8、案例五,患者信息：男， 66歲 CABG+MVR+TVP術(shù)，術(shù)后2h,胸引多，140ml/h,輸注400ml血漿、6U冷沉淀、1人份血小板,輸注6U冷沉淀、1人份血小板,2,1,3,1,2,3,纖維蛋白原水平低下血小板功能低下,100-24010-35>1.0,100-24010-35>1.0,100-24010-35>1.0,1,2,邊補充邊監(jiān)測邊糾正，及時評估輸注效果，快速改善患者預(yù)后。,1

9、6,患者：女，4/12歲，ASD修補+TVP+MVP術(shù)后1h，胸引多。,HEP 1.71U/ml,建議：魚精蛋白中和肝素,案例六,分析：肝素殘余和PF低下,魚精蛋白中和后，胸引減少，未輸注血小板,17,分析：肝素的殘余作用；凝血因子缺乏,建議：魚精蛋白中和；血漿和冷沉淀的輸注,患者信息:男 ，1M；ASD、VSD、PDA，術(shù)后胸引多。,案例七,HEP 0.6U/ml,,gbACT,H-gbACT,,,18,患者信息:男 ，47歲

10、。冠心病,低心排，ECOM輔助。,案例八,分析：無凝血因子缺乏，血小板功能偏低。,,H-gbACT,ECMO:體外膜肺氧合器氧合療法。常見并發(fā)癥之一：出血1、長期肝素2、長時間心肺轉(zhuǎn)流導(dǎo)致凝血因子缺乏和血小板減少。,100-2409-35>1.8,1人份PLT輸注,1000多個測試，異常結(jié)果占27%左右,異常結(jié)果分析：1、血小板功能低下。（64%　最主要原因）2、肝素殘余作用。（25%）3、纖維蛋白原水平低下。（9

11、%）4、單純凝血因子減少比較少見。（2%）5、至今未見纖溶亢進的病例。,在最恰當(dāng)?shù)臅r機給予最需要的患者最合適的血液制品；最大可能改善患者的預(yù)后；避免由于經(jīng)驗用血而導(dǎo)致患者不必要的輸注。,Sonoclot輸血管理,20,Sonoclot使用前后用血對比分析,21,Sonoclot在其他領(lǐng)域的應(yīng)用,抗凝管理肝移植DIC,22,抗凝藥物監(jiān)測,心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測案例,患者：男，60歲MI、MS、TI、肺動脈高壓。CPR后多臟器

12、功能衰竭。ALT:976 U/LBun：16.8mmol治療：血液凈化 抗凝 抗炎肝素泵入量10000IU,,,高凝傾向,實驗室檢查： APTT：36.6s AT: 19%（91.2-128.8%） FDP:433.3ug/ml D-D:63.12ug/ml 臨床表現(xiàn)：有血栓產(chǎn)生（血濾管內(nèi)有凝塊）。 建議：輸注400ml FFP,以補充

13、AT 輸注400mlFFP后，AT:40%。 更換抗凝劑，選擇枸櫞酸鈉抗凝,心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測案例,肝素抵抗,心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測案例,枸櫞酸鈉抗凝的Sonoclot監(jiān)測,,,抗凝效果滿意,26,肝 臟 移 植,27,DIC診斷,28,DIC 的早期診斷至關(guān)重要 傳統(tǒng)的DIC實驗檢測： PT、APTT、TT、Fib、PLT 3P、FDP、D-二聚體 Sonoclot的快速檢測,29,Sonoclot與傳統(tǒng)檢測方

14、法對比,,反映凝血級聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過程中的綜合情況. 信號曲線直觀，容易解釋。 可以較快得出結(jié)果， 凝血級聯(lián)僅需幾分鐘，有關(guān)血小 板功能的信息也只需10- 30min。,PT ,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4 個常用指標(biāo)，這些指標(biāo)是分散的， 孤立的， 只能反映凝血級聯(lián)過程中某一孤立部分的信息，不能正確反映凝血級聯(lián)過程的全部情況。 血小板計數(shù)對血小板的定量檢驗，并不能反映血小板的功能。PLT聚集

15、混濁度分析法雖是臨床檢測PLT功能的標(biāo)準(zhǔn)方法，但費時、費力、需要熟練的專業(yè)人員操作，而且富含PLT的血漿在低剪切力的狀態(tài)下完成檢測,不能準(zhǔn)確模擬本身的止血狀態(tài)。,RCT,Sonoclot,是從過程中提取的“點”，不能反映“面”和“趨勢”，不能通過單一指標(biāo)判斷進程！,,傳統(tǒng)凝血功能檢測 + Sonoclot檢測 + 臨床癥狀,,綜合評估后進行輸血治療決策,Sonoclot檢驗并不是唯一的、