sle的治療 ppt課件

1、,,SLE的治療,,LOREM IPSUM DOLOR,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE）是一種可侵犯全身結(jié)締組織和多器官的炎癥性自身免疫性疾病。,,本人以國(guó)內(nèi)外的大量研究為依據(jù)，著重對(duì)SLE治療研究中的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，進(jìn)行了歸納、分析、總結(jié)。希望對(duì)臨床工作有所裨益。,,因?yàn)镾LE至今發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，所以本病 目前尚無(wú)公認(rèn)的有效根治辦法。 多種藥物均有效，但停藥后多易復(fù)發(fā)。治療的目的： 在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩 疾

2、病進(jìn)展。特別強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以 避免或延緩不可逆組織臟器的病理?yè)p害發(fā)生。 SLE活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估是治療方案 擬訂的先決條件。,一、一般治療：,對(duì)于SLE患者，解除他們的疑慮，減輕思想負(fù)擔(dān)，這本身就有很大的治療意義。1、患者宣教： 正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪的必要性。避免過(guò)多的紫外光暴露，避免過(guò)度疲勞，自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)征象，配合治療、遵從醫(yī)囑，定期隨診。2、對(duì)

3、癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素： 如注意控制高血壓，防治各種感染等。,二、藥物治療：,SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應(yīng)，又要懂得藥物給患者帶來(lái)的生機(jī)。,二、藥物治療---輕型SLE的治療：,輕型SLE，雖有狼瘡活動(dòng)，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過(guò)敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無(wú)明顯內(nèi)臟損害者。 治療藥物可選用：,二、藥物治療---輕型S

4、LE的治療：,①非甾類抗炎藥（NSAIDs）： 改善癥狀的藥物應(yīng)用最廣泛的是非甾體類藥物，如消炎痛、布洛芬、萘普生、芬必得等。服藥后短時(shí)間內(nèi)取得抗炎、消腫、解熱、止痛之效。這些藥物能抑制前腺素合成，可做為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛等的對(duì)癥治療。如消炎痛對(duì)SLE的發(fā)熱、胸膜、心包病變有良好效果。但服用時(shí)應(yīng)注意消化性潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的不良反應(yīng)。由于這類藥物影響腎血流量，合并腎炎時(shí)慎用。,二、藥物治療---輕型SLE

5、的治療：,②抗瘧藥可控制皮疹和減輕光敏感：常用氯喹0.25 qd，或羥氯喹0.4mg/d，分兩次服。主要不良反應(yīng)是眼底病變，用藥超過(guò)6個(gè)月者，可停藥一個(gè)月，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過(guò)緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。③短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過(guò)一周。,二、藥物治療---輕型SLE的治療：,④權(quán)衡利弊，必要時(shí)可用小劑量激素（如潑尼松≤10mg

6、/d）口服。 應(yīng)注意輕型SLE可因過(guò)敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。,二、藥物治療----重型SLE的治療,治療主要分兩個(gè)階段：即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的： 在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)）。但應(yīng)注意過(guò)分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多數(shù)患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過(guò)半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于

7、求成。,二、藥物治療----重型SLE的治療,①糖皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)早期應(yīng)用，特別在合并心、腦、肺、腎等重要臟器病變時(shí)，能迅速緩解病情，激素在病情緩解后應(yīng)逐漸減量，減量過(guò)快會(huì)引起病情重新加重。,二、藥物治療----重型SLE的治療,糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥。 糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫細(xì)胞的許多功能及對(duì)免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，尤以對(duì)細(xì)胞免疫的抑制作用突出，在大劑量時(shí)還能夠明顯

8、抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋巴細(xì)胞溶解作用。,二、藥物治療----重型SLE的治療,激素的生理劑量約為潑尼松7.5mg/d。由于不同激素劑量的藥理作用有所側(cè)重，病情和患者間對(duì)激素的敏感性有差異，臨床用藥要個(gè)體化。,二、藥物治療----重型SLE的治療,重型SLE標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1 mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后，2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)始以每1-2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5 mg/kg

9、后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。在減藥過(guò)程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。,二、藥物治療----重型SLE的治療,在有重要臟器累及的SLE，乃至出現(xiàn)狼瘡危象的情況下，可以使用較大劑量（≥2mg/kg/d）甚至使用甲基潑尼松龍（Methylprednisolone，MP）沖擊治療，MP可用至500-1000mg，每天1

10、次，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時(shí)，連續(xù)3-5天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5-1mg/kg。療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情而定，,二、藥物治療----重型SLE的治療,SLE患者使用激素療程較漫長(zhǎng)，故應(yīng)注意保護(hù)下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對(duì)該軸影響較大的地塞米松等長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效激素。 激素的副作用除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、

11、無(wú)菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。,二、藥物治療----重型SLE的治療,應(yīng)注意在發(fā)生重癥SLE、尤其是危及生命的情況下，激素的副作用如股骨頭無(wú)菌性壞死并非是使用大劑量激素的絕對(duì)禁忌。 大劑量MP沖擊療法常見(jiàn)副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過(guò)快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道，

12、所以甲基潑尼松龍沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。,二、藥物治療----重型SLE的治療,②環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC）： 主要作用于S期（DAN合成期）的細(xì)胞周期特異性烷化劑，通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中，環(huán)磷酰

13、胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。,二、藥物治療----重型SLE的治療,目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法是： 0.75-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，每3-4周1次。多數(shù)患者6～12個(gè)月可以緩解病情而進(jìn)入鞏固治療階段，還常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，逐漸延長(zhǎng)用藥間歇期，至約三個(gè)月一次維持?jǐn)?shù)年。過(guò)去認(rèn)為環(huán)磷酰胺累積劑量不應(yīng)超過(guò)9～12g以上，新近的研究

14、提示，環(huán)磷酰胺累積劑量可以至30g，可以使LN的遠(yuǎn)期療效更為鞏固，且安全性并未由此降低。,二、藥物治療----重型SLE的治療,除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害，少見(jiàn)遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤），出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長(zhǎng)期口服環(huán)磷酰胺治療者常見(jiàn)，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見(jiàn)。,二、藥物治療----重型SL

15、E的治療,狼瘡危象的治療治療目的：在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防 止后遺癥發(fā)生。 通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過(guò)危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。,二、藥物治療----重型SLE的治療,狼瘡危象①急進(jìn)性腎小球腎炎：②神經(jīng)精神狼瘡：③重癥血小板減少性紫癜：④彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：⑤嚴(yán)重的

16、腸系膜血管炎：,三、SLE的特殊治療,①血漿交換療法：通過(guò)去除病人血漿中所含免疫復(fù)合物、自身抗體等有害物質(zhì)，達(dá)到治療目的。效果顯著，但難持久，且價(jià)格昂貴，適用于急重型病例。不宜列入診療常規(guī)，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。,三、SLE的特殊治療,②靜脈注射丙種球蛋白（ＩＶＩＧ）的應(yīng)用 ：ＩＶＩＧ對(duì)ＳＬＥ合并重度感染、血小板減少、炎性肌病、多發(fā)神經(jīng)炎者和有反復(fù)流產(chǎn)史的妊娠者療效肯定。,三、SLE的特殊治療,③自體干細(xì)胞移植的應(yīng)用 ：適用于

17、免疫抑制劑及激素療效不佳，重要臟器功能仍處代償期的患者，但部分患者復(fù)發(fā)，且有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,四、妊娠生育,過(guò)去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般來(lái)說(shuō)，在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年或一年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，激素僅需小劑量時(shí)方可懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育。非緩解期的SLE妊娠，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的危險(xiǎn)。

18、因此病情不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)懷孕。,四、妊娠生育,SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科共同隨訪。出現(xiàn)SLE病情活動(dòng)時(shí)，每日潑尼松≤30mg對(duì)胎兒影響不大，還可以根據(jù)病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經(jīng)過(guò)胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過(guò)胎盤屏障，影響胎兒。妊娠前6個(gè)月至妊娠期禁用環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制劑，因?yàn)檫@些藥物均可能會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致畸胎。,四、妊娠生育,對(duì)于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽(yáng)性的孕婦，主張口服低劑量阿

19、司匹林（50mg/d），和/或小劑量肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。,五、預(yù)后,預(yù)后與個(gè)體的臨床經(jīng)過(guò)有關(guān)。急性型起病急重，多臟器受累，發(fā)展迅速，預(yù)后差。亞急性型起病緩慢，雖也有多種臟器受損，但病程反復(fù)迂延，時(shí)輕時(shí)重。慢性型起病隱襲。病變多只局限于皮膚，內(nèi)臟累及小，進(jìn)程緩慢，預(yù)后良好。,五、預(yù)后,60年代病死率約30％，70年代病死率雖無(wú)明顯下降，但5年生存率已有近上升，80年代由于早期病例及時(shí)診斷和治療方法的改進(jìn)，病死率已下降到20％以