肝癌的治療 ppt課件

1、肝癌的診斷和治療,寧波市第二醫(yī)院外二科：姜海濤,肝臟的解剖,Couinaud分段法：兩半、五葉、八段 左外葉 II、III段 左半肝 左內(nèi)葉 IV段 肝臟 右前葉 V、VIII段

2、 右半肝 右后葉 VI、VII段 尾狀葉 尾狀葉 I段,,,,,,,,,,1.病因2.臨床表現(xiàn)3.診斷4.鑒別診斷5.治療,病 因,任何原因?qū)е碌穆愿尾《荚诟伟┌l(fā)生發(fā)展中起著重要作用，病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有著特定的關(guān)系，目前比較

3、明確的與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型，其中以乙型肝炎與肝癌關(guān)系最為密切，我國肝癌患者中約90%有乙型肝炎病毒感染背景，其他危險(xiǎn)因素包括：酒精性肝硬化、肝腺瘤、長期攝入黃曲霉素和亞硝胺、其他類型的慢性活動(dòng)性肝炎、Wilson病、寄生蟲病、酪氨酸血癥和糖原累積病等。,臨床表現(xiàn),①肝硬化的表現(xiàn)：腹水、側(cè)支循環(huán)的發(fā)生，嘔血及肢體的水腫等等；②腫瘤本身所產(chǎn)生的癥狀：體重減輕、納差、乏力、肝區(qū)疼痛及肝臟腫大等等。,診 斷,1. 血液學(xué)檢

4、查 B超 CT 2. 影像學(xué)指標(biāo) MRI 肝動(dòng)脈造影 放射性核素顯像 3. 肝穿刺活檢,,,血液學(xué)檢查1. 甲胎蛋白(AFP) :臨床

5、診斷原發(fā)性肝癌高度專一性的指標(biāo)，臨床發(fā)現(xiàn)約60%～70%的原發(fā)性肝癌AFP升高，原發(fā)性肝癌患者血清中AFP常持續(xù)500μg/L以上，ALT多正?；蜉p度升高，或AFP呈低濃度陽性，但多呈不斷上升或持續(xù)不變或呈馬鞍型改變，且與ALT動(dòng)態(tài)變化不一致；2. 異常凝血酶原(DCP) ：診斷原發(fā)性肝癌的陽性率為55%～75%，敏感性與AFP相同，有助于AFP陰性肝癌的診斷 ；3. γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)：對(duì)肝癌診斷的陽性率25%

6、～75%；4. 巖藻糖苷酶(AFU)：診斷敏感性為75%，特異性為90%； 5. 堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)：ALP增高多見于中、晚期肝癌，對(duì)肝癌的診斷特異性高達(dá)98.6%，有助于少數(shù)AFP陰性肝癌的診斷；6. 5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD-V)：5’-NPD-V是一種非核酸酶，其活性與肝癌的生長速度相平行，在AFP陽性肝癌中陽性率為84.6%～85.7%，AFP陰性肝癌其陽性率為76%；7. 醛縮酶(

7、ALD)同工酶：原發(fā)性肝癌陽性率為76%；8. 丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：肝癌陽性率為93%；9. 谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)：肝癌陽性率為89.5%；10. αl-抗胰蛋白酶(αl-AT)：αl-AT對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷陽性率可達(dá)86.7%。11. 鐵蛋白：肝癌病人中陽性率為50%。,,B超用于肝癌診斷具有無損傷、無放射損害、簡便、價(jià)廉、敏感度高、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，其診斷符合率可達(dá)90%，但定性診斷的準(zhǔn)確率僅為

8、58%，回聲表現(xiàn)為低回聲型、高回聲型和混合回聲型，中心壞死液化為無回聲區(qū)。,,CT對(duì)肝癌的定位診斷很有價(jià)值，是一種安全、無創(chuàng)傷、高分辨力的檢查方法，能顯示腫瘤的大小、位置、數(shù)目及與周圍臟器和大血管的關(guān)系，有助于了解是否伴發(fā)肝外轉(zhuǎn)移，結(jié)合增強(qiáng)掃描可以判斷病變的性質(zhì)，對(duì)肝癌的鑒別有較大的價(jià)值，定性診斷的準(zhǔn)確率最高可達(dá)到89% 。,,,,,MRI 近年來其診斷價(jià)值有超過CT的趨勢，無電離輻射，對(duì)腫瘤與肝內(nèi)血管的關(guān)系顯示更佳，

9、對(duì)軟組織的分辨力高，對(duì)肝癌與肝血管瘤、囊腫及局灶性結(jié)節(jié)性增生等良性病變的鑒別價(jià)值優(yōu)于CT。原發(fā)性肝癌在T1加權(quán)像上多為低信號(hào)，少數(shù)可為等信號(hào)或高信號(hào)，壞死液化信號(hào)更低；伴有出血或脂肪變性則局部呈高信號(hào)區(qū)；鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)。在T2加權(quán)像上，絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為強(qiáng)度不均的高信號(hào)區(qū)，少數(shù)可呈等信號(hào)區(qū)；液化壞死區(qū)信號(hào)強(qiáng)度很高；鈣化則為點(diǎn)狀低信號(hào)。T1加權(quán)像可顯示清晰的肝臟血管解剖，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有很大的參考價(jià)值。,,,肝動(dòng)脈造影  對(duì)小

10、肝癌的定位診斷是目前各種方法中最好的，其診斷陽性率為90%以上，小于3cm的小肝癌的檢出率可達(dá)87.5%，但由于肝動(dòng)脈造影為侵入性檢查，故不作為首選。其應(yīng)用指征為：①臨床高度懷疑肝癌或AFP陽性而其他影像檢查正常者。②其他影像學(xué)檢查疑有肝占位病變但結(jié)果不一致或難以確定病變性質(zhì)者。③術(shù)前疑存1～2cm的子灶需作CTA以確定位置和數(shù)目指導(dǎo)手術(shù)者。④肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療者。原發(fā)性肝癌的肝動(dòng)脈造影主要特征為早期動(dòng)脈相腫瘤血管團(tuán)，腫瘤實(shí)質(zhì)期染色，

11、動(dòng)脈變形、移位，增粗，動(dòng)、靜脈瘺，腫瘤包繞動(dòng)脈征以及“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。,,放射性核素顯像 近年發(fā)展起來的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)，以核素標(biāo)記的AFP或抗人肝癌單抗行放射免疫顯像等新技術(shù)，使肝癌的檢出率有所提高，可檢出最小約2cm癌灶。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PETCT)采用正電子核素作為示蹤劑，通過病灶部位對(duì)示蹤劑的攝取了解病灶功能代謝狀態(tài)，PETCT融合圖像可全面發(fā)現(xiàn)病灶，精確定位及判斷病灶

12、良惡性，能早期、快速、準(zhǔn)確、全面地發(fā)現(xiàn)肝癌病灶。,,,肝穿刺活檢 肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其可能導(dǎo)致出血，癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法，對(duì)無法確診的肝內(nèi)小占位，在B超下行細(xì)針穿刺活檢，可獲得病理學(xué)證據(jù)。,鑒別診斷,1. 肝膿腫2. 肝局灶結(jié)節(jié)性增生(FNH)3. 肝海綿狀血管瘤4. 肝囊腫5. 肝包蟲病6. 肝炎性假瘤7. 肝錯(cuò)構(gòu)瘤8. 肝細(xì)胞腺瘤9. 肝膽管囊

13、腺瘤10. 肝血管平滑肌脂肪瘤11. 肝孤立性壞死結(jié)節(jié)12. 肝結(jié)核,,,,,,,,,,,,,治 療,一、外科手術(shù)治療二、射頻消融、微波消融、無水乙醇注射治療或高 強(qiáng)度聚焦超聲消融三、肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）四、放射治療五、靜脈化療六、生物治療與分子靶向治療七、中醫(yī)藥治療,,一、外科手術(shù) 分為肝切除術(shù)和肝移植術(shù)，肝切除術(shù)又包括根治性切除和姑息性切除。 中華外科學(xué)分會(huì)頒布的肝

14、癌手術(shù)適應(yīng)證： 一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。,,根治性肝切除的條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性

15、腫瘤，結(jié)節(jié)＜3 個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。姑息性肝切除的條件：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腫瘤切除同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并同時(shí)切除。,肝臟外科手術(shù)的演進(jìn)：,開腹肝切除 腹腔鏡肝

16、切除 達(dá)芬奇肝切除,,,,手術(shù)刀 電刀 雙極電凝 CUSA 超聲刀,,,,,,不規(guī)則肝切除 規(guī)則肝切除 解剖性肝切除 精準(zhǔn)肝切除精準(zhǔn)肝切除術(shù)(precision liver resection) 在追求徹底清除肝癌病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能性

17、體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果。,,,,,,二、射頻消融、微波消融、無水乙醇注射治療或高強(qiáng)度聚焦超聲消融 消融治療是在影像技術(shù)引導(dǎo)下局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，具有微創(chuàng)安全、操作簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對(duì)低廉的顯著優(yōu)點(diǎn)，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。,,,三、肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE） 經(jīng)股動(dòng)脈插管將抗癌藥物和

18、栓塞劑注入肝動(dòng)脈的一種區(qū)域性局部化療，它是目前非開腹手術(shù)治療肝癌的首選方法，其療效已得到肯定。,,肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)的適應(yīng)癥：1、不能手術(shù)切除的肝癌，瘤體占肝體積70%以下，肝功能為childA、B級(jí)者；2、癌塊過大，可用栓塞治療使癌塊縮小，以利二期手術(shù)切除；3、肝癌復(fù)發(fā)，不宜手術(shù)切除者；4、肝癌破裂出血，不適于手術(shù)切除者；5、肝癌未能完全手術(shù)切除或考慮有殘留病灶者。 肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)的禁忌癥：1、肝功能為childC級(jí)合并嚴(yán)重黃疸者

19、；2、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；3、瘤體占肝體積70%以上者；4、嚴(yán)重的代謝性疾病未予控制者；5、門靜脈高壓伴中度以上胃底靜脈曲張者；6、大量腹水，嚴(yán)重感染者；7、門靜脈主干被癌栓完全阻塞者；8、廣泛肝外轉(zhuǎn)移者；9、碘過敏者忌用碘油栓塞。,,四、放射治療 三維適形放療(3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)道了采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)

20、切除的原發(fā)性肝癌的研究，對(duì)于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率可達(dá)到25%-30%。,,五、靜脈化療 多數(shù)傳統(tǒng)的化療藥物都曾經(jīng)試用來治療肝癌，但單藥有效率都比較低，可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，且沒有改善生存時(shí)間，迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物或方案，近年來，新一代的細(xì)胞毒性藥物（如奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）相繼問世，使得胃腸癌的化療有了長足的進(jìn)步，預(yù)后顯著改善，也推動(dòng)了對(duì)于肝癌系統(tǒng)性化療的

21、研究，一些小樣本研究和臨床觀察提示客觀有效率有所提高，可以控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長生存，受到重視，但是迫切需要大宗病例隨機(jī)對(duì)照、多中心臨床研究的結(jié)果來進(jìn)一步明確，如奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療治療PLC的國際Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行。,,六、生物治療與分子靶向治療 生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚

22、處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)和特異殺傷性T淋巴細(xì)胞(CTL)。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作研究的證據(jù)。,,分子靶向藥物治療肝癌已成為新的研究熱點(diǎn), 受到高度的關(guān)注。主要包括:①抗EGFR藥物，如埃羅替尼（Erlotinib）和西妥昔單抗(Cetuximab)；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗（Beva

23、cizumab）和Brivanib等；③信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司（Everolimus，RAD001)；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替（Sunitinib）等。,,七、中醫(yī)藥治療 中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者的全身特點(diǎn)辨證論治，可以適用于各型各期肝癌，曾經(jīng)有學(xué)者收集全國100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失的，但是多為個(gè)案報(bào)告，方法流派過多