grace評(píng)分及其臨床意義

1、為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估？,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物),ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more app

2、ropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,以實(shí)為鏡，盡知風(fēng)險(xiǎn)GRACE危險(xiǎn)分層,什么是GRACE評(píng)分？,GRACE評(píng)分基于GRACE研究制定危險(xiǎn)因素來自對(duì)住院死亡和出院后6個(gè)

3、月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測(cè)能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評(píng)分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,什么是GRACE研究？,目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊(cè)研究；在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋

4、ACS整個(gè)疾病譜進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更長時(shí)間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,GRACE研究網(wǎng)頁www.outcomes.org/grace,GRACE研究的進(jìn)程,截至2011年3月10日 全球30個(gè)國家 247家醫(yī)院 102,341例ACS患者錄入發(fā)表摘要118篇論文114篇,GRACE研究的目的,發(fā)現(xiàn)可以提高ACS診療水平的機(jī)遇；對(duì)現(xiàn)有治療及診斷策略，以及院內(nèi)，出院后臨床轉(zhuǎn)歸的分析以提高目

5、前的治療水平；為以后的臨床研究提出假設(shè)；傳播科學(xué)結(jié)果為讓更多的醫(yī)生了解診療現(xiàn)狀，提供提高診療水平的依據(jù)。,GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù),GRACE評(píng)分有效預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后,n=460例冠脈監(jiān)護(hù)病房ACS患者,評(píng)估3種ACS危險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)后價(jià)值,de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS院內(nèi)臨床結(jié)局,

6、GRACE高?；颊叩呐R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中危患者，C統(tǒng)計(jì)值為0.85死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊吒呶；颊叩牟涣际录l(fā)生率更高：卒中的發(fā)生率為1.3%卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%,Heart,2007,93:177-182,ACS患者出院后進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期臨床結(jié)局,出院后應(yīng)用GRACE評(píng)分評(píng)估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)注：C統(tǒng)計(jì)值大于0.

7、7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值；0.8-0.9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測(cè)/判斷準(zhǔn)確性,Am Heart J 2007;153:29235.,GRACE最新5年隨訪結(jié)果顯示：GRACE評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn),與低危患者相比，中危患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者HR達(dá)6.36(95%CI 4.95,8.16),European Heart Journal (2010) 31, 27

8、55–2764,Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析（P<0.0001）,2007年ACC/AHA治療指南均推薦GRACE 危險(xiǎn)分層為ACS患者危險(xiǎn)評(píng)估的主要標(biāo)準(zhǔn)之一,Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

9、 risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA ……(LOE:B),應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險(xiǎn)評(píng)分工具（如GRACE）給患者做危險(xiǎn)分層評(píng)估（IB）,2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南2,危險(xiǎn)分層工具，如TIMI積分、GRACE評(píng)分或PURSUIT危險(xiǎn)評(píng)分，都可在臨床中使用，對(duì)可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIa B）

10、,2007 ESCUA/NSTEMI指南1,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至門診隨訪均應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估,GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù),1. Eur Heart J. 2007;28(

11、13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險(xiǎn)分層,GRACE危險(xiǎn)分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療,GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子加拿大ACS患者1年時(shí)的累積死亡率為8.2%，GRACE評(píng)分可很好的預(yù)測(cè)院內(nèi)和1年時(shí)死亡，C統(tǒng)

12、計(jì)值分別為0.82和0.79,Am J Cardiol 2005;96:913–916,GRACE評(píng)分是有力的ACS危險(xiǎn)分層工具，GRACE評(píng)分為高危的患者應(yīng)進(jìn)行更為積極的治療,,小結(jié),GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)；國際指南推薦在入院，出院，門診均應(yīng)行GRACE危險(xiǎn)分層;GRACE危險(xiǎn)分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療；,GRACE評(píng)分計(jì)算方法1—手算,,記錄各項(xiàng)評(píng)分,計(jì)算總分,,,,對(duì)應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者

13、死亡風(fēng)險(xiǎn),BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評(píng)分計(jì)算方法2—網(wǎng)絡(luò)下載軟件,GRACE評(píng)分簡易計(jì)算器快速指引,按鍵功能醫(yī)院評(píng)分 設(shè)定參數(shù) 用于計(jì)算院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的GRACE評(píng)分出院評(píng)分 設(shè)定參數(shù) 用于計(jì)算出院死亡風(fēng)險(xiǎn)的GRACE評(píng)分肌酐清除率 計(jì)算肌酐清除率男/女 男性或女性重置 清除所有數(shù)據(jù)，開始新病人的計(jì)算單位 Cr單位轉(zhuǎn)換，可

14、則用umol/L（或mg/dl）瀏覽 最后瀏覽所有輸入的參數(shù)開/關(guān) 計(jì)算器開關(guān)清除 清除輸錯(cuò)的數(shù)據(jù)，用于修改參數(shù)輸入 輸入數(shù)據(jù),入院時(shí)8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高,GRACE評(píng)分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn),出院及門診9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗

15、死史心率血壓ST段壓低,初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史,GRACE評(píng)分計(jì)算方法3—計(jì)算器更加方便可靠,GRACE評(píng)分計(jì)算器操作步驟,例子：患者男性70歲，因急性發(fā)作胸前區(qū)劇烈疼痛到醫(yī)院急診，就診時(shí)心率120次/分、SBP140mmHg，無心衰表現(xiàn)，CPK高于正常范圍，血清肌酐Cr89umol/L，心電圖檢查ST端壓低，初步診斷為ACS，立即將患者收入心內(nèi)科病房，患者既往無心梗發(fā)作史，按照以下步驟根據(jù)患者病史和急診（或

16、入院）時(shí)情況計(jì)算患者在院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),GRACE評(píng)分計(jì)算器操作步驟,第一步 打開計(jì)算器開/關(guān) 屏幕顯示“MEDICAL CAL PLS SELECT”，提示選擇計(jì)算公式醫(yī)院評(píng)分 U按著計(jì)算院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，顯示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL”第二步跟隨屏幕提示鍵入患者信息，如果輸錯(cuò)，可按“清除”鍵后重新輸入，每輸入一項(xiàng)后均需按“輸入”鍵。,GRACE評(píng)分計(jì)算器操作步驟,屏幕顯示

17、 提示 操作AGE18—100 輸入年齡 70 輸入KILLIP CLASS1—4 輸入KILLIP分級(jí)I-IV I 輸入RESTG H-R BPM 40-240,計(jì)算肌酐清除率,WEIGHT KG 10-180 輸入體重

18、AGE 18-100 輸入年齡GRER MG/DL 輸入Cr（mg/dl），如果更換Cr單位GRER UMOL/L 9-620 輸入CR（umol/L）SEX M-F 按男女性別SEXM-F F