骨髓腔內(nèi)注射szzx課件

1、骨髓腔輸液,湖北醫(yī)藥學院附屬隨州中心醫(yī)院Dr Neng W,傳統(tǒng)注射途徑,安全、有效的輸液途徑是危重病人搶救的基本前提，傳統(tǒng)輸液方式包括靜脈輸液：包括淺靜脈（臨床最常用）、深靜脈（PICC、輸液港)、中心靜脈肌肉及皮下軟組織：給藥種類、劑量受限深部組織及漿膜腔：關(guān)節(jié)腔、胸腔、腹腔、蛛網(wǎng)膜下腔、內(nèi)鏡下給藥等特殊注射途徑：心內(nèi)注射,CPR首先考慮的仍然是靜脈通道，但是——,日本2005-2008年期間，急診CPR患者靜脈穿刺成

2、功率,CPR中靜脈輸液的局限性,救護車內(nèi)對成年患者成功留置靜脈導管大概需要10-12分鐘的時間，而且還有10-40%失敗率在進行兒科靜脈留置導管操作時，有三分之一的操作要超過5分鐘，還有四分之一的操作要耗費超過10分鐘的時間，而且大概6%的操作會完全失敗做心肺復蘇時很難插頸靜脈和鎖骨下靜脈，而股靜脈的風險非常高，形成血栓的機率是8.34%,在難以建立靜脈通道時，我們的選擇,骨髓腔輸液（intraosseous infusion,IO

3、)：一種可以快速建立骨髓腔內(nèi)血管通路的技術(shù)。它是通過電動驅(qū)動器或者手動驅(qū)動器，將帶有針芯的穿刺針鉆入長骨骨髓腔內(nèi)或胸骨髓腔內(nèi)，將針芯取出，接上連通器，再接上輸液裝置，將液體源源不斷的輸入體內(nèi),骨髓腔注射的原理,在骨髓腔中有很多非萎縮的靜脈網(wǎng)，在休克患者體內(nèi)往往外周的靜脈網(wǎng)會發(fā)生塌陷或關(guān)閉，而骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)因其特殊的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍然能夠同體循環(huán)保持直接而又完整的連接通過骨髓腔內(nèi)的血流量是相對恒定的，骨髓腔內(nèi)的血管的壓力約為35/25mmHg

4、，相當于身體平均動脈壓的三分之一，這些密密麻麻非萎縮性的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快 速吸收灌注到其周圍的液體，并將其快速轉(zhuǎn)運到體循環(huán)之中,超乎你的想象——骨髓輸液,肘正中靜脈和脛骨IO的血藥濃度峰值一樣，90s達到峰值；肱骨IO和鎖骨下靜脈的血藥濃度峰值一樣，30s達到峰值在使用加壓注射裝置情況下，脛骨IO流量可達到4L/h，肱骨IO可達到6L/h，使用骨髓通道輸血，約15-30分鐘可輸入一個單位的濃縮紅細胞,骨髓腔輸液的歷史,1

5、940年，費城的Tocantins醫(yī)生和他的同事O’Neill通過臨床實驗證實了長骨和胸骨的骨髓腔可以被用來作為血管輸注的通路，他們還證實了注射到兔脛骨腔內(nèi)的紅色染料在注射后10秒鐘就出現(xiàn)在心臟中1944年，英國內(nèi)科醫(yī)生Hamilton Bailey博士發(fā)現(xiàn)IO針頭具有意外刺穿胸骨從而損傷心臟的潛在風險，為此Bailey設(shè)計了一種特殊的IO套管針用以保護心臟,骨髓腔輸液的歷史,二次世界大戰(zhàn)期間，IO輸注技術(shù)被戰(zhàn)地醫(yī)療救治機構(gòu)廣泛使用，

6、并挽救了4000余名身受重傷的士兵性命，而在沒有使用IO輸注技術(shù)之前，許多失血性休克的士兵因不能建立靜脈輸液循環(huán)而導致死亡，因此，美國軍方認為IO輸注技術(shù)是一種救治嚴重受傷士兵的標準措施,骨髓腔輸液的歷史,遺憾的是，二戰(zhàn)以后IO輸注技術(shù)的成功經(jīng)驗并未能從部隊轉(zhuǎn)移到地方，究其原因主要是因為塑料輸液管道的普及以及IO本身誕生于軍方1984年，James Orlowski博士在參觀霍亂流行的印度時發(fā)現(xiàn)，IO輸注技術(shù)被用來輸液和給藥并挽救了許

7、多可能死于霍亂的患者的生命，在他回國后發(fā)表了一篇名為“我的靜脈路線王國”的社論，從新喚回醫(yī)師對IO輸液的重視,骨髓腔輸液的歷史,1986年，美國心臟協(xié)會（AHA）正式批準將IO輸注技術(shù)列入兒科的急救復蘇程序當中2003年ACLS（Advanced Cardiac Life Support心臟生命支持）準則中推薦IO作為成年個體有價值的選擇方案2005年美國FDA批準了三種用于成人IO輸液的新設(shè)備，分別為FAST、BIG和EZ-IO,

8、骨髓通道解剖,近端骨髓腔內(nèi)的靜脈叢密集，而骨單位周圍福爾克曼管稀松的多，且骨質(zhì)密度高，骨內(nèi)輸液需要將穿刺針刺入近端骨骼的骨髓腔內(nèi),穿刺針在骨髓腔中的位置,成人近端脛骨解剖（右）,成人遠端脛骨解剖（右）,成人近端肱骨解剖（右）,骨髓輸液的適應癥,* 意識喪失       * 心律失常 * 燒傷      

9、0;    * 心搏驟停 * 脫水           * 腦外傷 * 麻痹           * 大量傷員 * 低血壓    

10、;     * 呼吸衰竭 * 癲癇           * 休克  * 服鎮(zhèn)靜劑過量   * 創(chuàng)傷 * PICC的過渡,骨髓輸液的禁忌癥,1.穿刺部位骨折（液體滲入皮下組織）2.穿刺部位大面積軟組織損傷，使穿刺點缺乏足夠的組織學標志3.穿

11、刺區(qū)域有感染4.穿刺區(qū)域在以前曾進行過重大的矯形手術(shù)5.假肢6.最近24小時內(nèi)曾接受過IO的部位應避免再次穿刺,骨髓輸液在指南中的推薦,從1992年AHA的CPR指南開始，骨髓輸液一直是被推薦為在靜脈穿刺困難時的首選給藥途徑復蘇時靜脈穿刺3次失敗或時間超過90s，即為建立骨髓通路指征兒科病人應首先考慮IO輸液只要沒有禁忌癥，對各年齡組可實行附：當前CPR指南明確指出：氣管內(nèi)給藥不推薦，急診中心靜脈穿刺不推薦,骨髓輸液的操作

12、步驟,選定穿刺部位（肱、脛近、脛遠），消毒使用手動或電動穿刺裝置，垂直穿刺點刺入骨干，應可感到明顯空陷感拔出針芯，觀察有無血染，接注射器回抽觀察有無骨髓液流出，判斷針尖位置注射器推注10-15ml生理鹽水，觀察阻力及有無局部組織腫脹確定無誤，固定針座，接輸液裝置,確定穿刺部位（成人脛骨近端）,脛骨近端：脛骨粗隆內(nèi)側(cè)一橫指脛骨的平坦部位,確定穿刺部位（小兒脛骨近端）,避開脛骨近端干骺（損傷后影響骨骼發(fā)育），故需在脛骨粗隆下一橫指水

13、平穿刺，另幼兒脛骨粗隆不明顯，選擇在髕骨下端兩橫指內(nèi)側(cè)平坦部位穿刺,確定穿刺部位（脛骨遠端即踝關(guān)節(jié)）,內(nèi)踝尖部上三橫指為的穿刺點，注意避開大隱靜脈走行部位,確定穿刺部位（肱骨）,患者必須仰臥位務必保持上臂生理性內(nèi)收，患者手部掌心向內(nèi)放于臍部，這樣能充分的顯露穿刺點 ，又能保護患者重要的血管與神經(jīng) 操作者固定患者手臂由肱骨的中段向上觸摸到肱骨大結(jié)節(jié)，在肩的側(cè)部你能觸到一個突出， 這就是大結(jié)節(jié)，也就是穿刺點,確定穿刺部位（肱骨）,在肩

14、峰和喙突連線下兩橫指就是肱骨大結(jié)節(jié)，也就是穿刺點，把它想象成一個“T”字形,確定穿刺部位（肱骨）,穿刺裝置（手動）,手動穿刺裝置的基本結(jié)構(gòu)就是骨穿針，實際上，國內(nèi)最早開展骨髓腔內(nèi)輸液是采用7-9號骨穿針。普通骨穿針不易固定，尾端無通用接口，暴露在體外部分過長，搬動中容易擺動，甚至導致穿刺針斷裂,電動驅(qū)動裝置（更快捷、成功率高）,The EZ-IO Power Driver,EZ-IO系列穿刺套針,EZ-IO系列穿刺套針,,,穿刺（以電動

15、驅(qū)動器為例）,固定手足，垂直骨面進針?。?！如使用電動驅(qū)動器，保持平衡反沖力即可，不需外加過多壓力?。?！,穿刺示意圖,穿刺時注意觀察5mm標記，到達后停止,,固定套針，取下驅(qū)動器或手柄,固定輸液連接器，取出探針,確定導管針是否在骨髓腔內(nèi)的方法,Blood at the stylet tip探針針尖有血Firmly seated catheter導管固定牢固Blood in the catheter hub導管外套處有血Aspirat

16、ion of blood有血溢出Fluids flow without difficulty液體流入順利Pharmacologic effects 藥物發(fā)揮作用,固定導管（使用專用固定敷貼）,生理鹽水沖洗導管,連接注射器，10-15ml生理鹽水沖洗導管，沖洗的過程中觀察附近軟組織有無腫脹，可以判斷導管位置是否正確，另外，只有經(jīng)過沖洗的骨髓導管，靜滴給藥方能順利進入,大功告成——連接輸液裝置,注意事項——可以輸注哪些藥物,理論上任何可

17、以經(jīng)PICC給藥的藥物均可以經(jīng)骨髓腔給藥但應謹慎的使用高滲液體及具有刺激性的藥物，如果確有必要，可以在使用前經(jīng)導管給予2%利多卡因骨髓腔內(nèi)局麻,注意事項——可以使用多長時間,骨髓輸液持續(xù)時間可長達24h 通常在1～2h內(nèi)建立常規(guī)血管通路，就停止骨髓輸注，以免增加感染的機會還需注明：可以經(jīng)骨髓腔采血液標本，經(jīng)研究，與外周靜脈血并無明顯差異，但需先回抽10ml血液棄除，然后再采集血標本，采血結(jié)束后需沖洗管道方能再次輸液拔除越早，并發(fā)

18、癥越少,注意事項——疼痛的發(fā)生與預防,骨髓腔穿刺輸液的疼痛相當于大的外周靜脈穿刺，較常規(guī)淺表靜脈更為明顯，對于敏感人群，有必要接受局部麻醉，可有效緩解劇痛,利多卡因的使用方法,2 %利多卡因局麻用于較敏感患者成人劑量20 – 40 mg 小兒劑量0.5 mg/kg 緩慢推注大于30秒，慢！慢！慢！一分鐘后見效必要時可重復使用劑量不得超過3mg/kg注射完畢生理鹽水沖管！??！,利多卡因注射示意圖,使用EZ系列套管針，在注射利

19、多卡因時可輕輕搖晃針座，以達到更好的浸潤麻醉效果,拔除套管針——首先移除固定裝置,連接專用拔除裝置,順時針旋緊拔除器，垂直向外拔出，拔除過程中切不可搖晃針管?。?！,處理斷針,拔除時出現(xiàn)斷針情況，應小心的將斷針用血管鉗拔出，必要時應聯(lián)系骨外科處理,再復習一下吧,骨髓腔輸液并發(fā)癥,液體滲漏皮下或骨膜下 骨髓炎骨室筋膜綜合癥皮下膿腫脂肪栓塞脛骨骨折（常見于幼兒或嚴重骨質(zhì)疏松患者）皮膚壞死穿刺針斷裂,如何避免并發(fā)癥,正確的選取穿刺

20、部位（至關(guān)重要!!!)輕柔操作完成每步操作，沖管是必須的！密切觀察周圍組織有無腫脹盡量縮短骨髓腔輸液的時間，在完成骨髓輸液后，應盡量在1-2小時內(nèi)開通PICC通道并及時拔除骨髓套管針,骨髓輸液在歐洲的應用情況,2009年丹麥19家急診醫(yī)學部IO的使用率，可見即便是在歐美發(fā)達國家，對于IO的應用仍然存在很大差異,骨髓輸液推廣的困境,尚不能像靜脈輸液一樣，任意選擇輸液部位，在一些特定患者應用受限不能長時間使用最近發(fā)現(xiàn)少數(shù)特定藥物

21、，IO的中心靜脈濃度與靜脈輸液有較大差異，如：腺苷對骨髓輸液的誤解發(fā)展中國家的醫(yī)護人員缺乏必要培訓,骨髓輸液的未來,很可能獲得院前CPR的Ⅰ類推薦經(jīng)過改良的穿刺針將可安全用于更多部位于軍隊救治受大規(guī)模殺傷性武器傷害患者的IO自動注射裝置亦正在研發(fā)過程之中對特殊搶救藥物經(jīng)IO的藥代動力學研究將更多,除EZ-IO以外常見的骨髓輸液裝置,路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索,醫(yī)師,紅醫(yī),名醫(yī),學者,醫(yī)院,中心醫(yī)院,醫(yī)療中心,轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心,