雅施達清晨高血壓林

1、掌控清晨，點亮生活每一天——從清晨到24小時降壓達標策略探討,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院林金秀,,,目錄,血壓控制：一日之計在于晨、一日之“難”在于晨長效+足劑量：雙管齊下掌控清晨高血壓雅施達8mg：24小時強效倍達，掌控“早高峰”,有多少鮮活的面容，在晨光中永遠沉睡,高秀敏猝于2005年8月18日凌晨,王小波猝于1997年4月11日凌晨,馬季猝于2006年12月20日清晨,白一冰*猝于2014年11月22日清晨,*解放軍

2、第309醫(yī)院微創(chuàng)骨科主任，我國著名微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡專家,未控制的清晨高血壓：心血管事件“早高峰”幕后推手,,,,,血管損傷,靶器官損傷,事件,晨峰血壓,,,內(nèi)皮功能障礙,左室肥厚、蛋白尿頸動脈內(nèi)膜增厚,心肌梗死、卒中、死亡,“晨峰血壓事件鏈”,Lehmann MV, et al. Int J Cardiol. 2013;168(3):2255-63. Redón J, et al. Blood Pressure

3、Monitoring 2002, 7:111-116,清晨急性心梗和卒中事件分別占全天的76%1和37%2,清晨血壓未達標患者心血管/死亡風險顯著升高,縱斷面隨訪研究，入選400例2型糖尿病患者，基線時應用家庭血壓標準將患者分為清晨血壓達標和非達標兩組；觀察隨訪>6年后，評價達標與不達標兩組主要終點事件（死亡）和次要終點事件（新發(fā)或惡化的大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥）的差異Clin Exp Hypertens. 2010

4、 May;32(3):184-92.,3.87 倍,全因死亡,2.85倍,CHD/CVD新發(fā)或惡化,1.06倍,腎病/視網(wǎng)膜病變,清晨血壓未達標 vs. 達標 患者,p=0.02,p=0.01,p=0.01,清晨血壓降低一小步，預后改善一大步清晨（1:00am-6:00am）血壓是心腦血管事件的獨立預測因子,1. ASCOT ABPM亞研究，納入1905例ACSOT研究中接受過多次動態(tài)血壓測量的患者，隨訪5.5年，

5、比較氨氯地平±培哚普利和阿替洛爾±芐氟噻嗪兩組治療前后9:00AM~21:00PM及1:00AM~6:00AM平均血壓降幅差異。2. ASCOT-BPLA研究，納入19257例高血壓患者，隨機予氨氯地平±培哚普利或阿替洛爾±芐氟噻嗪治療，隨訪5.5年后評價兩種降壓策略的心血管保護療效。,ASCOT Investigators. Journal of Hypertension 2009, 27:8

6、76–885. Björn Dahlöf, et al. Lancet. 2005; 366: 895–906.,氨氯地平±雅施達 vs. 阿替洛爾±芐氟噻嗪,清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口,清晨是24h中血壓最高的時段,清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時段,清晨血壓最容易被忽視,,清晨血壓的重要性（四最）,此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高,缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險

7、比其他時段增加70%,患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段,中華心血管病雜志.2014;42(9),,控制好清晨血壓即表明24h血壓有效控制 （最能代表）,,,,,,一日之計在于晨,清晨血壓：24h血壓達標管理的突破口,中華高血壓雜志2014,22(10):916-918.,血壓控制：一日之“難”在于晨,共納入早晨7：00～10：00之間于心內(nèi)科門診就診的高血壓患者2187例，測量血壓并記錄使用的降壓藥物情

8、況,中華心血管病雜志.2013;41:587-589,CCB單藥治療清晨血壓達標現(xiàn)狀,*,*包括未治療,58.4%,我國高血壓患者總體清晨血壓達標現(xiàn)狀,54.6%,45.4%,41.6%,即使診室血壓達標的患者，清晨血壓達標率也不足40%,西班牙多中心開放性前瞻觀察研究，納入290例原發(fā)性高血壓患者，接受相同降壓治療至少2個月，在清晨服藥前測量診室血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測,Blood Pressure Monitoring 2002,

9、7:111-116.,診室血壓達標的患者中，醒后2h動態(tài)血壓達標（<135/85）比例,清晨高血壓發(fā)生率,未治療高血壓 已治療未控制高血壓 MHT［例（%）］ 65／66（98.5%） 61／64（95.3%）★診室持續(xù)高血壓： 96.9% （126／130）有MHT★正在接受治療的高血壓病人，MHT= 182／306（58.5%）,未發(fā)表,,SURGE研究：Home blood press

10、ure control is low during thecritical morning hours in patients with hypertension,Family Practice 2012; 29:421–426,我國有3/4的高血壓患者不能度過一個安全的清晨,張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》,,清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義清晨血壓是血壓管理從關注降壓的

11、量，轉(zhuǎn)變?yōu)榻祲旱馁|(zhì)，是進入血壓管理時代的標志之一提高對清晨血壓的認識...可降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減緩并逆轉(zhuǎn)中國心腦血管事件持續(xù)高發(fā)趨勢,《清晨血壓管理的中國專家指導建議》2014公布——有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義,中華醫(yī)學會心血管病分會高血壓學組. 中華心血管病雜志.2014;42:721-725.,牛鼻子,提高血壓管理的杠桿點清晨血壓=牛鼻子,牛鼻子,目錄,24h血壓達標管理的突破口：清晨血壓長效+足劑量：

12、雙管齊下掌控清晨高血壓雅施達8mg：24小時強效倍達，掌控“早高峰”,清晨血壓控制受臨床降壓方案影響,中華高血壓雜志2014,22(10):916-918.,,,,,,,,,,,,1.,2.,《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》2014：選擇半衰期>24h藥物，控制清晨血壓的關鍵,中華醫(yī)學會心血管病分會高血壓學組. 中華心血管病雜志.2014;42:721-725.,推薦的治療原則包括：選擇半衰期≥24小時的降壓藥物安全

13、可長期堅持使用對單純清晨高血壓患者，可調(diào)整服藥時間使用心腦獲益臨床證據(jù)充分的藥物,藥物半衰期：藥物是否長效的重要指標,藥物的半衰期一般指藥物自體內(nèi)消除半量（或藥物濃度減少50%）所需的時間1。一般情況下，藥物的給藥間隔是與半衰期密切相關的。多數(shù)藥物的給藥時間間隔約等于1個半衰期。半衰期短或很短的藥物，要維持治療水平，需要頻繁給藥。2,新編藥物學. 16版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:9藥物動力學.北京：人民衛(wèi)生出版社，19

14、98:260,,,半衰期>24h的藥物，有效避免“清晨空窗期”,,,高血壓患者一般晨起服藥，選擇短效降壓藥物無法覆蓋全天，使得清晨血壓難以控制,,,覺醒,入睡,清晨藥效空窗,中午,晚飯,午夜,清晨血壓無法有效控制,清晨血壓升高,SBP,藥效,,,孫寧玲. 中華高血壓雜志.2014,22(6):514-515.中華高血壓雜志2014,22(10):916-918.,,VALUE：短半衰期藥物最后4h（20~24h）血壓控制顯著劣于

15、長半衰期藥物,VALUE研究入選高危高血壓患者，隨機予基于纈沙坦或氨氯地平的降壓方案治療。該亞研究入選VALUE研究隨訪1年后的659例CVD高危高血壓患者，受試者早上服藥，并在隨后的25小時內(nèi)、每20分鐘測量一次血壓，以觀察兩種降壓方案對動態(tài)血壓的療效。,氨氯地平與纈沙坦SBP平均差，mmHg,Journal of Hypertension 2007, 25:707–712,Value – ABP亞研究,,最后4小時即清晨時段SBP

16、差值達2.7mmHg* P=0.039,纈沙坦更好,氨氯地平更好,半衰期越長，清晨血壓控制更優(yōu),William B. White,, et al. AJH 2004; 17:347–353,納入490例高血壓啊患者，隨機分為替米沙坦和纈沙坦兩組治療8周，治療前后測量AMBP，評價兩組對早晨平均血壓（6：00AM ~中午）的影響,替米沙坦 半衰期 24小時*纈沙坦 半衰期 6小時*,ΔSBP=2.3mmHgp<0.03,

17、,,清晨SBP,清晨DBP,ΔDBP=1.3mmHgp=0.05,*來源：美國臨床醫(yī)生桌面參考（PDR）網(wǎng)站,清晨：一天之中血壓最高的時段，需要強效降壓藥物,Hypertension. 2010;56:765-773.,足劑量，更強降壓療效，掌控清晨血壓的又一保證,半劑量,全劑量,雙倍劑量,meta分析，納入354項使用ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑或CCB治療的RCT降壓研究。,BMJ. 2003 Jun

18、 28;326(7404):1427.,平均收縮壓降幅，mmHg,常用降壓藥物隨著藥物劑量的增加，降壓療效也在升高,足劑量，進一步延長降壓作用時間,,足劑量RAASi，直擊晨峰病生理機制，更有利于清晨血壓的控制,Kario K, et al. J Am Soc Hypertens. 2008;2:397-402.,晨峰血壓,組織RAAS激活,晨起RAAS過度激活,氧化應激等協(xié)同作用,血管損傷,心血管事件,,足劑量RAASi：更好地控制清

19、晨乃至24h血壓,,,303例輕中度高血壓患者，隨機予以安慰劑或不同劑量的地拉普利治療8周，其中65例在基線時及試驗結(jié)束時接受動態(tài)血壓監(jiān)測，評價不同劑量地拉普利的降壓療效。,Adv Ther. 2006 May-Jun;23(3):421-32.,*P<0.05;與安慰劑相比?P<0.01;與安慰劑相比,收縮壓較基線的改變（mmHg）,,長效+足劑量，全面掌控清晨高血壓，24h降壓達標,清晨血壓達標,長效是根本選擇真正的

20、長效降壓藥物(半衰期>24h)，消除清晨空窗期,足劑量是保證足劑量提升降壓療效，帶來更好清晨血壓控制,目錄,24h血壓達標管理的突破口：清晨血壓長效+足劑量：雙管齊下掌控清晨高血壓雅施達8mg：24小時強效倍達，掌控“早高峰”,雅施達：半衰期超過30h，能更有效控制清晨血壓,6-9h8,11~15h5,12h7,1~9. 美國FDA網(wǎng)站的藥品說明書: www.fda.gov,雅施達藥理學特性更優(yōu) – 脂溶性更高,1. 美國

21、FDA培哚普利說明書2. Postgraduate Medicine. 2013; 125:154-168,FDA: 培哚普利拉在血漿中的大部分在3到10小時內(nèi)被清除，余下部分從血漿/組織ACE結(jié)合部位緩慢解離，因此，延長的終末消除半衰期為30-120小時。1,雅施達高脂溶性，確保持久降壓,雅施達8mg降壓療效顯著強于起始劑量4mg,前瞻性多中心開放性研究，納入1004例1~2級高血壓患者，基線血壓為155.8/92.8mmHg，使用

22、培哚普利4 mg或8 mg起始降壓，治療2周后隨訪,Journal of Hypertension. 2013; 31(e-Suppl):e181.,雅施達8mg 最佳降壓量效比,納入10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，隨機分別服用兩種劑量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同劑量服藥間隔時間為1周)，每種劑量的作用在5例受試者中進行評估。于服藥后0、1、2、4、8、12、24小時分別檢測ACE活性。評價不同劑量培哚普利對血漿A

23、CE活性的影響。,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8.,,從4mg增至8mg時,ACE活性下降最顯著,雅施達降壓劑量依賴性優(yōu)于其他RAASI,隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心、平行組研究，納入293例高血壓患者，平均基線血壓153/100mmHg，隨機予培哚普利2mg、4mg、8mg、16mg或安慰劑，每日一次，共治療12周。,Myers MG. Can J C

24、ardiol. 1996;12:1191-6..,ARB,入選62項ARB降壓研究，n=15,289，平均隨訪10周；50%ARB最大劑量和最大劑量組組基線血壓分別為146.6/90.1和146.7/90.3 mmHg.,Schnaper HW. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18:S128-30.,,雅施達8mg：控制晨峰血壓優(yōu)于其他RAASi,Nedogoda SV. et al. C

25、lin Drug Investig. 2013;33:553-561.,隨機、單盲、平行研究，120例肥胖合并高血壓患者，分為4組，每組30例，隨機予以培哚普利8mg/日，依那普利20mg/日、氯沙坦100mg/日和替米沙坦80mg/日， （基線血壓分別為：156/99mmHg，153/97mmHg，152/97mmHg，157/97mmHg)，治療6個月，監(jiān)測晨峰血壓等24小時動態(tài)血壓指標。,* P<0.05 vs. 基線,早期

26、晨峰血壓（mmHg）,*,*,,Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.,隨機、單盲、平行研究。納入120例肥胖合并高血壓患者，分為4組，每組30例，隨機予以培哚普利8mg/日（基線血壓：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基線血壓：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基線血壓：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基線血壓：157/97

27、mmHg)，治療6個月，監(jiān)測24小時動態(tài)血壓。評估四種RAAS抑制劑的降壓療效。,雅施達8mg，以晨峰血壓為突破口，更強效控制24小時血壓,雅施達8mg：循證劑量，全面保護心腦腎,PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666.ADVANCE. Journal of Hypertension 2011, 29:1439–1447.ASCOT. Lancet 2005;366:895-906.,左

28、室重構(gòu)#風險,致死性/非致死性卒中風險,新發(fā)微量蛋白尿風險,23%,21%,非致死性心肌梗死風險,28%,p<0.0001 *,22%,p<0.001*,p<0.01*,p<0.0001 *,# LVEDV增幅≥8%,* 雅施達 vs 安慰劑,PREAMI,ERUROPA. Lancet 2003; 362: 782–88.PROGRESS. Lancet 2001; 358:1033-41,進展為腎功能不全,

29、15%,致死或非致死性卒中,23%,p=0.001**,p=0.0187**,** CCB+雅施達 vs β受體阻滯劑+利尿劑,雅施達8mg ：唯一被證實降低全因死亡的RAASi,薈萃分析：共納入19項2000年1月-2011年5月發(fā)表的前瞻性、隨機、對照研究，比較治療組（ACE抑制劑或ARB）與對照組對發(fā)病率-死亡率的影響，所有入組患者中超過90%為高血壓患者；目的在于分析RAASI、ACEI和ARB對全因死亡的作用。,Ferrari

30、 R, et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2013; 11(6), 705-717,雅施達24小時強效倍達，單用聯(lián)合兩相宜,培哚普利,氨氯地平,強效降壓,抵消不良反應,,擴張前毛細血管>后毛細血管，導致組織水腫,擴張后毛細血管，減輕組織水腫,終未消除半衰期：>30h**拮抗SNS,終未消除半衰期：35~50h*反射性激活SNS,24h降壓,Mourad JJ, et al.

31、Current Medical Research & Opinion. 2010. 26;2263–2276.,擴張血管,擴張血管,小 結(jié),一日之計在于晨，一日之“難”在于晨。清晨血壓是我國24h血壓達標“質(zhì)”管理的突破口；長效+足劑量，全面掌控清晨高血壓，24h強效降壓達標；雅施達8mg半衰期超過30小時，強效持久降壓，顯著降低晨峰血壓，實現(xiàn)強效控制全天24h血壓，帶來更優(yōu)心血管保護。,掌控清晨，點亮生活每一天,血壓管理